盧偉，葛雨杭，袁文正，付濤

武漢大學(xué)人民醫(yī)院胃腸外Ⅱ科，湖北 武漢 430060

自1910年英國外科醫(yī)生報(bào)告完全切除小網(wǎng)膜囊以來，胃癌根治術(shù)常聯(lián)合小網(wǎng)膜囊切除術(shù)，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)聯(lián)合小網(wǎng)膜囊切除術(shù)通過完全切除橫結(jié)腸前膜和胰腺被膜，從而減少癌癥復(fù)發(fā)的發(fā)生率。目前小網(wǎng)膜囊切除術(shù)已成為日本胃癌根治性切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式組成[1-2]。關(guān)于小網(wǎng)膜囊切除術(shù),2014年日本胃癌治療指南提出了以下觀點(diǎn)：可對穿透胃漿膜層的胃癌行小網(wǎng)膜囊切除術(shù)，以去除小網(wǎng)膜囊內(nèi)的微小腫瘤沉積物[3]。有關(guān)胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的預(yù)防一直存在爭議，但是由于沒有證據(jù)表明小網(wǎng)膜囊切除術(shù)可以減少腹膜或局部復(fù)發(fā),所以該指南同時提出，為防止損傷胰腺及其鄰近血管，臨床分期為T1或T2的胃癌病人應(yīng)避免使用小網(wǎng)膜囊切除術(shù)；而對臨床分期至少為T3或T4胃癌病人行小網(wǎng)膜囊切除術(shù)，對病人遠(yuǎn)期預(yù)后有利[3]。本篇就腹腔鏡下胃癌根治術(shù)聯(lián)合小網(wǎng)膜囊切除術(shù)對病人是否具有生存優(yōu)勢的臨床研究作一綜述,以改進(jìn)未來對胃癌病人的臨床治療策略。

一、關(guān)于網(wǎng)膜囊切除術(shù)的手術(shù)方法

經(jīng)典的胃小網(wǎng)膜囊的解剖結(jié)構(gòu)觀點(diǎn)認(rèn)為胃小網(wǎng)膜囊是橫結(jié)腸肝曲和脾曲的附著處，也是橫結(jié)腸系膜前葉和后葉之間存在的間隙。在傳統(tǒng)的開腹手術(shù)小網(wǎng)膜囊切除術(shù)式中，術(shù)者往往采取從下而上，從外到內(nèi)的手術(shù)方式剝離各個手術(shù)區(qū)域，而在腹腔鏡操作下，通常從橫結(jié)腸右半結(jié)腸肝曲處開始，再進(jìn)入橫結(jié)腸系膜前葉和后葉之間的間隙，然后從右至左，從內(nèi)部開始緩慢分離橫結(jié)腸系膜的前葉,再向上分離到胰腺的下緣,此時轉(zhuǎn)向下分離至橫結(jié)腸系膜前葉與橫結(jié)腸的附著處,這樣就能很容易分離并暴露出結(jié)腸中血管以及胃網(wǎng)膜右血管的根部，這項(xiàng)操作便于徹底地清掃胃周圍淋巴結(jié)。從胰頭部進(jìn)入胰腺被膜后,先分離胰腺被膜,同時利用腹腔鏡隧道式操作的優(yōu)勢，從右至左依次推進(jìn)分離(與從胰腺下緣向胰腺上部橫向操作比，從右開始操作的力量平衡更容易被術(shù)者控制)，同時切除胰腺被膜,直至胰尾部脾血管暴露。待分離胰腺被膜至胰腺下緣后,向下繼續(xù)分離橫結(jié)腸系膜前、后葉附著處,然后從右至左分離橫結(jié)腸系膜前葉,至橫結(jié)腸左半結(jié)腸脾曲處,再次進(jìn)入橫結(jié)腸系膜前、后葉之間的間隙,切斷脾結(jié)腸韌帶,顯露出脾下極,與胰腺尾部包膜的分離相延續(xù),至此，完成對整個胃小網(wǎng)膜囊的切除。綜上，在腹腔鏡下行胃癌根治術(shù)聯(lián)合小網(wǎng)膜囊切除術(shù)比傳統(tǒng)的開腹切除胃小網(wǎng)膜囊手術(shù)能更容易完整地切除胰腺被膜[4]。

二、術(shù)后并發(fā)癥

20世紀(jì)60年代初在日本提倡實(shí)行根治性胃癌切除術(shù),包括擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃并預(yù)防性切除大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜囊、腹膜后壁、胰腺，有時甚至包括脾臟。隨著時間的流逝,Robertson等[5]認(rèn)為在進(jìn)行胃癌根治術(shù)時擴(kuò)大切除范圍將導(dǎo)致更低的生存率和更高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,因此目前有學(xué)者提出不應(yīng)采納包括脾切除以及部分胰腺切除等在內(nèi)的擴(kuò)大范圍的根治性胃癌切除術(shù)[5-6]。

在胃癌根治術(shù)聯(lián)合小網(wǎng)膜囊切除術(shù)的各種術(shù)后并發(fā)癥中,最嚴(yán)重的并發(fā)癥是胰液從損傷部位流至胰腺前表面從而導(dǎo)致胰瘺。還有可能發(fā)生的另一類嚴(yán)重并發(fā)癥是小網(wǎng)膜囊切除術(shù)后由于橫結(jié)腸與胰腺粘連而產(chǎn)生的并發(fā)癥，如胃排空延遲、輸入袢綜合征或腸梗阻等。同時在小網(wǎng)膜囊切除術(shù)后還應(yīng)該警惕術(shù)后感染的出現(xiàn)[7]。

目前有研究認(rèn)為對胃癌病人施行新輔助化療后再聯(lián)合切除小網(wǎng)膜囊,會導(dǎo)致更高的胰瘺發(fā)生率。新輔助化療和小網(wǎng)膜囊切除均是導(dǎo)致胰瘺發(fā)生的獨(dú)立危險因素,高胰瘺發(fā)生率可能與化療后胰腺周圍組織變性、水腫、纖維化有關(guān)[8]。

為了探索腹腔鏡下胃癌根治術(shù)小網(wǎng)膜囊切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥，2012年陳心足等[9]對16例已確診為進(jìn)展期胃癌病人進(jìn)行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)，同時盡可能完整地切除小網(wǎng)膜囊。術(shù)者記錄并分析了圍術(shù)期病人的相關(guān)指標(biāo)。在該研究中，所有病人均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間為(287.3±31.2) min，網(wǎng)膜囊切除時間為(45.3±20.1) min,無重要血管及臟器損傷,無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中失血量為(75.5±12.3) mL,術(shù)后住院時間為(11.3±6.0) d。術(shù)后共5例發(fā)生感染性并發(fā)癥，發(fā)生率為31.3%,其中包括腹腔感染、切口感染以及尿路感染各1例，肺部感染2例。病人在接受腹腔鏡下胃癌根治術(shù)聯(lián)合小網(wǎng)膜囊切除術(shù)后并無胰瘺、吻合口漏、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。該研究結(jié)論認(rèn)為對進(jìn)展期胃癌病人實(shí)施腹腔鏡下胃癌根治術(shù)聯(lián)合小網(wǎng)膜囊切除術(shù)的方案是安全可行的,同時該研究也提醒術(shù)者在術(shù)中應(yīng)該注意重要的解剖標(biāo)志及安全的解剖層次[9]。

西方學(xué)者提出通過利用重要的解剖標(biāo)志以及安全的解剖層次,即所謂的“神圣平面”(Holy Plane)創(chuàng)造一條通往小網(wǎng)膜囊及胰腺的術(shù)中無血通路,從而減少胰瘺的發(fā)生率。而關(guān)于“神圣平面”理論,最開始是由英國的Heald醫(yī)生在1987年提出的[10]。此理論認(rèn)為由于小網(wǎng)膜囊周圍的平面是由其獨(dú)立的胚胎學(xué)起源結(jié)構(gòu)形成的,這個平面可以作為一個包膜完全切除小網(wǎng)膜囊。胃脾韌帶，胰腺筋膜，胰十二指腸筋膜和由背側(cè)胃腸系膜的后層形成的橫結(jié)腸系膜前葉是一個相互延續(xù)的整體。在腹腔鏡下確定肝總動脈和胃左血管根部的解剖標(biāo)志，即胰腺前筋膜形成的肝胰襞和胃胰襞。同時確定胰后淋巴結(jié)清掃的安全解剖層次，通常為胰腺后筋膜與腎前筋膜之間的融合筋膜間隙,在該解剖層次中，腎前筋膜是確保術(shù)者能夠進(jìn)行安全操作的安全平面的后界。外科醫(yī)生可以利用重要的解剖標(biāo)志及安全的解剖層次,進(jìn)入到胃小網(wǎng)膜囊中,以確保一條通往胃小網(wǎng)膜囊和胰腺的術(shù)中無血通路。Blouhos等[11]利用此理論對72例經(jīng)胃鏡活檢證實(shí)為原發(fā)性胃腺癌、術(shù)前臨床分期為T2～T4的病人進(jìn)行了擴(kuò)大性胃切除術(shù),降低了病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。故Blouhos等[11]提出經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生能通過精確地剝離小網(wǎng)膜囊從而減少胰腺受到損傷。

三、關(guān)于胃癌根治術(shù)聯(lián)合小網(wǎng)膜囊切除術(shù)的研究

近年來,有許多關(guān)于胃癌根治術(shù)聯(lián)合小網(wǎng)膜囊切除術(shù)的原始研究(表1)，這些研究討論了有關(guān)胃癌根治術(shù)聯(lián)合小網(wǎng)膜囊切除術(shù)對于病人預(yù)后是否有利。通過查閱這些文獻(xiàn),可以發(fā)現(xiàn)結(jié)果存在爭議,有部分文獻(xiàn)認(rèn)為聯(lián)合小網(wǎng)膜囊切除術(shù)可提高病人的術(shù)后總體生存率,而另一部分文獻(xiàn)則認(rèn)為腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)聯(lián)合小網(wǎng)膜囊切除術(shù)并未對病人預(yù)后產(chǎn)生積極的影響。

(一)聯(lián)合小網(wǎng)膜囊切除術(shù)可提高病人術(shù)后總體生存率

目前的研究認(rèn)為,小網(wǎng)膜囊是阻止癌細(xì)胞侵入胃后部組織的天然屏障。胃癌根治術(shù)聯(lián)合小網(wǎng)膜囊切除術(shù)的理論原理是通過切除小網(wǎng)膜囊上方的腹膜來降低胃癌腹膜轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的風(fēng)險。因?yàn)槲赴┚哂醒钅まD(zhuǎn)移的特點(diǎn),胃周圍韌帶和融合筋膜之中包含胃的血管、神經(jīng)及淋巴結(jié),所以胃癌根治性切除術(shù)勢必要切除這些組織。傳統(tǒng)的網(wǎng)膜囊切除術(shù)范圍包括大網(wǎng)膜、網(wǎng)膜囊前壁的肝十二指腸韌帶、肝胃韌帶、膈胃韌帶、肝臟尾狀葉下漿膜、網(wǎng)膜囊后壁的橫結(jié)腸系膜前葉、胰腺被膜等。腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)小網(wǎng)膜囊切除術(shù)有助于：(1)清除大網(wǎng)膜和小網(wǎng)膜囊中的微小腫瘤的沉積；(2)完全切除胰頭的病變；(3)完全清理幽門下的高危淋巴結(jié)；(4)美觀,干凈的淋巴結(jié)解剖[22]。Yamamura等[23]對擬行胃癌根治術(shù)的136例已經(jīng)確診胃癌病人進(jìn)行腹腔沖洗液的檢查，這些腹腔沖洗液分別來自道格拉斯窩、左膈下、網(wǎng)膜囊3個不同的地方,在細(xì)胞學(xué)、實(shí)施逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(PT-PCR)的分析中發(fā)現(xiàn),腫瘤細(xì)胞仍然播散到腹腔中,所以從防止腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散角度來看,小網(wǎng)膜囊切除術(shù)具有理論上的優(yōu)勢,但尚未證明其對于防止腫瘤復(fù)發(fā)的益處。

日本一項(xiàng)對其國內(nèi)254位胃癌病人的回顧性研究表明：接受腹腔鏡下胃癌根治術(shù)聯(lián)合小網(wǎng)膜囊切除術(shù)的病人5年生存率為85.8%，而未聯(lián)合小網(wǎng)膜囊切除術(shù)的病人5年生存率為80.8%，盡管該差異并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是前者的5年生存率仍高于后者[24]。為了證明腹腔鏡下胃癌根治術(shù)聯(lián)合小網(wǎng)膜囊切除術(shù)的生存率非劣效性，大阪大學(xué)胃腸外科臨床研究小組在2002年發(fā)起了一項(xiàng)共納入了210例臨床分期為T2～T3胃癌病人的隨機(jī)對照試驗(yàn)，該試驗(yàn)得出的結(jié)論是：(1)小網(wǎng)膜囊切除術(shù)組3年生存率為85.6%,未進(jìn)行小網(wǎng)膜囊切除術(shù)組3年生存率為79.6%；(2)未進(jìn)行小網(wǎng)膜囊切除術(shù)的死亡風(fēng)險比為1.44,可能是樣本不夠大的原因,該項(xiàng)差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；(3)在未進(jìn)行小網(wǎng)膜囊切除術(shù)組中病人發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移導(dǎo)致胃癌復(fù)發(fā)的發(fā)生率為13.2%,而小網(wǎng)膜囊切除術(shù)組病人因腹膜轉(zhuǎn)移導(dǎo)致胃癌復(fù)發(fā)的發(fā)生率為8.7%；(4)同時在48例病理分期為T3～T4的病人中,小網(wǎng)膜囊切除術(shù)組病人3年生存率為69.8%,未進(jìn)行小網(wǎng)膜囊切除術(shù)組病人3年生存率為50.2%,死亡風(fēng)險比為2.16,該項(xiàng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。該研究證明雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但小網(wǎng)膜囊切除術(shù)組病人的生存率往往比未進(jìn)行小網(wǎng)膜囊切除術(shù)組病人生存率高[24]。

表1 近年來關(guān)于胃癌根治術(shù)聯(lián)合小網(wǎng)膜囊切除術(shù)的文獻(xiàn)研究

2020年在中國進(jìn)行了一項(xiàng)對943例已經(jīng)確診胃癌的病人手術(shù)治療方式對病人預(yù)后影響的單中心臨床研究，結(jié)果也證實(shí)了：(1)胃癌根治術(shù)聯(lián)合小網(wǎng)膜囊切除術(shù)不會增加手術(shù)時間、術(shù)中出血量，不會提高術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；(2)在對不同TNM分級和T分期的胃癌病人進(jìn)行分層分析后，發(fā)現(xiàn)胃癌根治術(shù)聯(lián)合小網(wǎng)膜囊切除術(shù)可以為T4期疾病的病人帶來生存益處(P=0.0398)[21]。

(二)腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)聯(lián)合小網(wǎng)膜囊切除術(shù)并未對病人產(chǎn)生積極影響

胃癌細(xì)胞的腹膜種植轉(zhuǎn)移是胃癌腹膜轉(zhuǎn)移途徑之一,術(shù)后腹膜轉(zhuǎn)移導(dǎo)致胃癌復(fù)發(fā)是由多種途徑來源的腫瘤細(xì)胞導(dǎo)致,如手術(shù)過程中腫瘤細(xì)胞的脫落或者手術(shù)過程中手術(shù)區(qū)域內(nèi)被切斷的血管、淋巴管內(nèi)的腫瘤細(xì)胞隨血液和淋巴液流入病人腹腔。

2013年左東等[25]通過多數(shù)據(jù)庫進(jìn)行薈萃分析，共納入6篇文獻(xiàn),包括1 869例進(jìn)行胃癌根治術(shù)病人的臨床資料,其中進(jìn)行了小網(wǎng)膜囊切除術(shù)病人共1 370例,未進(jìn)行小網(wǎng)膜囊切除術(shù)病人共499例,結(jié)果證明兩組的局部復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中進(jìn)展期胃癌,進(jìn)行小網(wǎng)膜囊切除術(shù)病人共237例,未進(jìn)行小網(wǎng)膜囊切除術(shù)的病人225例。進(jìn)行小網(wǎng)膜囊切除術(shù)病人局部復(fù)發(fā)率為20.7%,而未進(jìn)行小網(wǎng)膜囊切除術(shù)病人局部復(fù)發(fā)率為23.6%。進(jìn)行小網(wǎng)膜囊切除術(shù)病人3年總生存率為72.2%,未進(jìn)行小網(wǎng)膜囊切除術(shù)病人3年總生存率為79.1%。兩組間的局部復(fù)發(fā)率及3年總生存率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)[12-13, 16, 25]。

2010年6月至2015年3月在日本進(jìn)行了一項(xiàng)大規(guī)模的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn),即JCOG1001實(shí)驗(yàn),比較了胃癌根治術(shù)時是否聯(lián)合進(jìn)行小網(wǎng)膜囊切除術(shù)病人的生存率差異。該試驗(yàn)中納入1 204例臨床分期為T3～T4的胃癌病人。未進(jìn)行小網(wǎng)膜囊切除術(shù)組病人5年總生存率為76.7%,小網(wǎng)膜囊切除術(shù)組為76.9%。與未進(jìn)行小網(wǎng)膜囊切除術(shù)組相比,小網(wǎng)膜囊切除術(shù)組的死亡風(fēng)險比為1.05，小網(wǎng)膜囊切除組與非切除組復(fù)發(fā)率之比為1.07，該項(xiàng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

JCOG1001研究與大阪大學(xué)臨床研究組得出不同結(jié)果的原因可能是術(shù)后輔助化療的出現(xiàn)。在JCOG1001研究中,允許病人接受輔助S1化療,但大阪試驗(yàn)中不允許病人接受輔助化療。由于目前幾乎所有胃癌病人都需要進(jìn)行術(shù)后化療,因此對于可切除胃癌,JCOG1001研究更趨近于現(xiàn)實(shí)情況[24]。

Shen等[26]通過數(shù)據(jù)庫共納入1 130例病人，進(jìn)行了腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)同時聯(lián)合小網(wǎng)膜囊切除術(shù)是否對病人存活率有影響的薈萃分析。在1 130例病人中有430例為胃癌根治術(shù)聯(lián)合小網(wǎng)膜囊切除術(shù)者，另外700例為胃癌根治術(shù)未聯(lián)合小網(wǎng)膜囊切除術(shù)者。分析結(jié)果提示總生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),在病理分期為T3～T4的病人亞組中,小網(wǎng)膜囊切除術(shù)組和未進(jìn)行小網(wǎng)膜囊切除術(shù)組的總生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該項(xiàng)分析結(jié)果說明了胃癌根治術(shù)聯(lián)合小網(wǎng)膜囊切除術(shù)與胃癌病人無復(fù)發(fā)生存率的增加沒有顯著相關(guān)性。通過對原始數(shù)據(jù)中手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院時間的對比，發(fā)現(xiàn)小網(wǎng)膜囊切除術(shù)手術(shù)時間比未進(jìn)行小網(wǎng)膜囊切除術(shù)手術(shù)時間長,失血多,而在住院時間的分析中,兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13-15,26-27]。2020年P(guān)erivoliotis等[28]進(jìn)行的一項(xiàng)納入9項(xiàng)研究、3 599例病人的薈萃分析，結(jié)果同樣證實(shí)了胃癌根治術(shù)是否聯(lián)合小網(wǎng)膜囊切除術(shù)對病人的預(yù)后無明顯影響。

四、小結(jié)與展望

腹腔鏡下胃癌根治術(shù)聯(lián)合小網(wǎng)膜囊切除術(shù)等手術(shù)治療的安全與否很大程度上取決于外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)是否豐富。所以在對胃癌進(jìn)行手術(shù)治療時,要求術(shù)者擁有高超的手術(shù)技巧和豐富的手術(shù)經(jīng)歷。與開腹手術(shù)不同,腹腔鏡下胃癌手術(shù)中，術(shù)者的視線幾乎與腹腔器官解剖層面呈平行方向,故常需術(shù)者將組織向上提起以顯露術(shù)野,因此要解決好局部解剖與視線方向協(xié)調(diào)一致的問題。由于腹腔鏡手術(shù)視野以術(shù)者操作器械為中心,因此也要求助手有豐富的腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn),以完成“間接視野”下的輔助操作。如果助手技術(shù)不夠嫻熟,經(jīng)驗(yàn)不夠豐富,術(shù)者易造成因無視野操作的損傷[29]。

低侵襲性和保守性的手術(shù)可能是近年來胃癌外科手術(shù)的趨勢。目前腹腔鏡下胃癌根治術(shù)甚至能被用于晚期胃癌[30-32]。腹腔鏡下胃癌根治術(shù)屬于外科微創(chuàng)手術(shù)中難度較高的手術(shù),腹腔鏡下胃癌根治術(shù)聯(lián)合小網(wǎng)膜囊切除術(shù)更是增加了整個手術(shù)的難度。即使是對于最優(yōu)秀的外科醫(yī)生,腹腔鏡下胃癌根治術(shù)聯(lián)合小網(wǎng)膜囊切除術(shù)依然是一項(xiàng)艱巨的挑戰(zhàn)。

由于胃癌獨(dú)特的轉(zhuǎn)移機(jī)制,人體腹部復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)以及腹腔鏡下行胃癌根治術(shù)的局限性,對于腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)聯(lián)合小網(wǎng)膜囊切除術(shù)是否對病人預(yù)后產(chǎn)生積極影響的爭論仍然需要更多臨床研究來佐證。