仲穎 畢艷 王靜 朱大龍 張露 馮文煥

少肌癥表現(xiàn)為骨骼肌質(zhì)量減少和功能減退，常合并脂肪過(guò)度堆積、BMI增加，伴發(fā)少肌型肥胖，與代謝綜合征(MS)組分高血壓、高血糖、血脂異常等密切相關(guān)[1]。少肌癥是老齡化后退行性疾病，國(guó)內(nèi)外研究多限于老年人群。但由于久坐不動(dòng)等生活方式改變，少肌癥和少肌型肥胖在中青年人群逐漸流行，需及時(shí)鑒別及有效干預(yù)。相較于上肢，下肢肌肉占比更大，在預(yù)測(cè)肌肉減少風(fēng)險(xiǎn)方面更為敏感[2]。本研究旨在探討下肢肌肉率減少是否與中青年肥胖人群MS發(fā)生相關(guān)，以期為肥胖癥及MS治療提供新思路。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：選取2018年10月～2019年10月于我院門(mén)診就診并建立檔案的中青年肥胖患者282例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡為18～50歲；(2)BMI≥28 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期或哺乳期女性；(2)合并嚴(yán)重心肝腎功能不全；(3)近3個(gè)月服用過(guò)激素類(lèi)藥物及維生素D補(bǔ)充劑；(4)個(gè)人基本信息及相關(guān)檢查不完整。

2.方法

(1)一般資料收集：患者的一般情況調(diào)查以面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查形式由體重管理師開(kāi)展，包括基本信息、肥胖相關(guān)病史、用藥史及生活方式調(diào)查。膳食營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[3]：對(duì)膳食結(jié)構(gòu)中主食、蔬菜、蛋白質(zhì)、脂肪等的攝入頻次及數(shù)量進(jìn)行調(diào)查，膳食問(wèn)卷總分為100分，<60分為膳食營(yíng)養(yǎng)有風(fēng)險(xiǎn)，60～75分為膳食營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)可疑，>75分為膳食營(yíng)養(yǎng)無(wú)風(fēng)險(xiǎn)。體力活動(dòng)評(píng)估[6]：包括運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)長(zhǎng)：體力活動(dòng)缺乏：幾乎沒(méi)有任何體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)；體力活動(dòng)不足：每周中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)≤150 min或高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)≤75 min；體力活動(dòng)適宜：每周中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)>150 min或高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)>75 min。吸煙史定義為調(diào)查時(shí)每天或幾乎每天吸煙，且一生中至少吸煙100支。飲酒史定義為男性乙醇攝入量≥140 g/周，女性乙醇攝入量≥70 g/周。

(2)體格檢查：測(cè)量患者空腹時(shí)的身高、體重、腰圍(WC)、臀圍(HC)及血壓，計(jì)算BMI及腰臀比(WHR)。

(3)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查：抽取患者空腹8 h以上靜脈血檢測(cè)糖化血紅蛋白(HbA1c)、25羥基維生素D[25(OH)D]、Hb、白蛋白(Alb)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)中的空腹血糖(FPG)及餐后2 h血糖(2h PG)，并測(cè)定同步空腹胰島素(FINS)及2 h胰島素(2h INS)；應(yīng)用穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)，HOMA-IR=FPG(mmol/L)×FINS(μIU/ml)/22.5?；颊哂诳崭?fàn)顟B(tài)下行腹部超聲檢查，脂肪肝診斷參照《非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年1月修訂)》[4]。

(4)人體成分分析測(cè)定：人體成分分析采用生物電阻抗法(BIA)，使用720體成分分析儀進(jìn)行檢測(cè)。于患者空腹、平靜呼吸時(shí)測(cè)量，測(cè)定內(nèi)容包括體脂率、全身肌肉率、基礎(chǔ)代謝率(BMR)、內(nèi)臟脂肪面積(VFA)及上肢、下肢、四肢、軀干肌肉量和脂肪量，并分別除以體重計(jì)算上肢、下肢、四肢、軀干肌肉率及脂肪率。

(5)MS診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①腹型肥胖：男性WC≥90 cm，女性WC≥85 cm；②高血糖：FPG≥6.1 mmol/L或2h PG≥7.8 mmol/L和(或)已確診為糖尿病并治療；③高血壓：血壓≥130/85 mmHg和(或)已確認(rèn)為高血壓并治療；④空腹TG≥1.70 mmol/L；⑤空腹HDL-C<1.04 mmol/L。符合上述3項(xiàng)或以上者即診斷MS。

結(jié) 果

1.非MS組和MS組臨床資料比較：282例肥胖患者中共檢出MS患者144例，MS檢出率為51.1%。根據(jù)是否合并MS將肥胖患者分為MS組144例和非MS組138例，兩組患者在性別、年齡、肥胖病程、肥胖家族史、膳食營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、體力活動(dòng)評(píng)估、久坐時(shí)間、睡眠時(shí)間、飲酒史、吸煙史方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，MS組脂肪肝患病率明顯高于非MS組(P<0.05)，見(jiàn)表1。MS組FPG、2h PG、HOMA-IR、HbA1c、TG、LDL-C均明顯高于非MS組，HDL-C低于非MS組(P<0.05)；兩組FINS、2h INS、TC、Alb、Hb及25(OH)D比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 非MS組與MS組患者一般資料比較

表2 非MS組與MS組血液學(xué)指標(biāo)比較

2.血壓及人體成分指標(biāo)比較：MS組收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、WC、WHR、體脂率、軀干脂肪率高于非MS組，四肢肌肉率、下肢肌肉率低于非MS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的HC、BMI、BMR、VFA、全身肌肉率、軀干肌肉率、上肢肌肉率、四肢脂肪率、上肢脂肪率、下肢脂肪率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 非MS組與MS組患者血壓及人體成分指標(biāo)比較

3.中青年肥胖患者下肢及四肢肌肉率與MS的多因素logistic回歸模型分析：將研究人群分別依據(jù)下肢肌肉率及四肢肌肉率四分位數(shù)分為 4個(gè)亞組(Q1～Q4組)，以是否存在MS為因變量，在校正了年齡、性別、BMI、HOMA-IR、脂肪肝后評(píng)估研究人群的MS患病風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)隨著下肢肌肉率下降，MS患病風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加，其中Q4組MS患病風(fēng)險(xiǎn)較Q1組增加6.546倍(OR=7.546,95%CI2.427～14.856，P<0.05)。而依據(jù)四肢肌肉率四分位數(shù)分成的亞組間MS患病風(fēng)險(xiǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 下肢及四肢肌肉率與MS的多因素logistic回歸模型分析

4.下肢肌肉率與各項(xiàng)指標(biāo)的Spearman相關(guān)分析：中青年肥胖患者的下肢肌肉率與WC、2h PG、HOMA-IR、VFA、體脂率、久坐時(shí)間呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與BMR、體力活動(dòng)呈正相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 下肢肌肉率與各項(xiàng)指標(biāo)的Spearman相關(guān)分析結(jié)果

討 論

熱量攝入過(guò)高和體力活動(dòng)缺乏促進(jìn)體重增加，促發(fā)肥胖流行[6]。少肌癥是一種以骨骼肌質(zhì)量、力量及功能下降為主要特征的增齡性疾病[7]。久坐不動(dòng)生活方式使全身尤其是下肢肌肉質(zhì)量和力量下降，促發(fā)少肌型肥胖。與單純性肥胖相比，少肌型肥胖患者發(fā)生MS的風(fēng)險(xiǎn)更高[8]。既往研究表明，下肢肌肉比重減少與老年肥胖人群MS患病風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)[9]。本研究對(duì)中青年肥胖患者進(jìn)行分析同樣發(fā)現(xiàn)，在排除膳食營(yíng)養(yǎng)及藥物等影響肌肉水平的情況后，伴MS者四肢肌肉率及下肢肌肉率顯著低于不伴MS者。在校正年齡、性別、BMI、HOMA-IR、脂肪肝等混雜因素后，下肢肌肉率減少仍是中青年肥胖者伴發(fā)MS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中下肢肌肉率<17.7%者的MS患病風(fēng)險(xiǎn)比>20.2%者增加6.546倍，提示針對(duì)性提升下肢肌肉率的減重措施可能有助于改善肥胖相關(guān)代謝指標(biāo)。

進(jìn)一步探討下肢肌肉率與代謝指標(biāo)的相關(guān)性，我們發(fā)現(xiàn)下肢肌肉率與2h PG、HOMA-IR、WC、VFA呈負(fù)相關(guān)。Srikanthan等[10]曾報(bào)道低肌肉量會(huì)導(dǎo)致胰島素抵抗和糖耐量受損，肌肉率每增加3%，對(duì)應(yīng)HOMA-IR下降4.4%、糖尿病風(fēng)險(xiǎn)下降7.5%。Yagi等[11]也發(fā)現(xiàn)健康男性下肢肌肉量增加與VFA減少有關(guān)。肌肉量下降與胰島素抵抗和糖代謝異常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加的機(jī)制可能為：(1)肌肉在胰島素作用下攝取葡萄糖，合成并儲(chǔ)存肌糖原，維持機(jī)體血糖穩(wěn)態(tài)，而下肢肌肉在全身肌肉量中占比更大，下肢肌肉率下降導(dǎo)致胰島素作用肌細(xì)胞靶位減少，促發(fā)胰島素抵抗，促進(jìn)MS發(fā)生[12]；(2)胰島素抵抗引發(fā)糖代謝異常，導(dǎo)致肌蛋白分解大于合成，促進(jìn)脂肪在肌肉間隙及肌肉細(xì)胞內(nèi)浸潤(rùn)，減少肌肉質(zhì)量，降低肌肉運(yùn)動(dòng)能力，使胰島素抵抗進(jìn)一步惡化[8,13]；(3)胰島素抵抗伴發(fā)肥胖，促發(fā)慢性炎癥狀態(tài)，高水平的白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-1β和腫瘤壞死因子-α等促炎因子通過(guò)泛素化蛋白酶系統(tǒng)降解肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白，使肌肉量進(jìn)一步減少[14]。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)下肢肌肉率與久坐時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，與體力活動(dòng)呈正相關(guān)，提示下肢肌肉率下降與久坐不動(dòng)的生活方式及運(yùn)動(dòng)量減少有關(guān)。Mikkelsen等[15]發(fā)現(xiàn)，在非肥胖健康男性中，維持腿部肌肉質(zhì)量的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善胰島素敏感性、降低TG及全身炎癥水平。針對(duì)下肢的有氧和抗阻運(yùn)動(dòng)可以預(yù)防及治療老年人群糖尿病和少肌癥[16]。有研究發(fā)現(xiàn)，輕負(fù)荷的阻力訓(xùn)練后，下肢肌原纖維增大，利于蛋白質(zhì)合成增加，減少與增齡相關(guān)的肌肉質(zhì)量損失[17]。本研究也發(fā)現(xiàn)，下肢肌肉率與BMR、體力活動(dòng)呈正相關(guān)，可能與運(yùn)動(dòng)后肌肉毛細(xì)血管數(shù)量及血流量增加、線(xiàn)粒體數(shù)量和酶活性上升、肌肉合成和肌力提高有關(guān)[18]，再次表明通過(guò)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練保持腿部肌肉量有助于預(yù)防或改善代謝風(fēng)險(xiǎn)。

但本研究為橫斷面研究，尚不能明確在減重治療中增加中青年肥胖患者下肢肌肉率的干預(yù)措施是否有助于預(yù)防、緩解MS，同時(shí)本研究未行握力測(cè)定、6 min步行試驗(yàn)、日常步速等檢測(cè)評(píng)估患者的肌肉力量及肌肉功能，僅研究下肢肌肉率與MS之間的關(guān)系相對(duì)單薄。后續(xù)聯(lián)合上述評(píng)估指標(biāo)的干預(yù)研究可能為改善下肢肌肉率及肌肉功能在緩解肥胖及MS中提供依據(jù)。

綜上所述，關(guān)注肥胖患者下肢肌肉率，有助于認(rèn)識(shí)肥胖癥的代謝異質(zhì)性；中青年肥胖人群伴發(fā)MS者的四肢肌肉率及下肢肌肉率更低，下肢肌肉率減少為其伴發(fā)MS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示在減重同時(shí)注重改善人體成分、增加下肢肌肉率的干預(yù)措施可能利于避免中青年肥胖人群MS的發(fā)生發(fā)展。