高鵬 陳太波

心律失常是妊娠女性常見的心臟并發(fā)癥。各種心律失常在妊娠期間均可見到，其中絕大多數(shù)屬于良性病變，患者無癥狀或癥狀輕微，不需要特殊的醫(yī)療干預(yù)。少數(shù)癥狀明顯或具有潛在母親或胎兒風(fēng)險的心律失常，需要積極處理。一項納入超過13萬例的妊娠住院患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，226例(0.166%)患者住院原因為心律失常，其中竇性心動過緩或竇性心動過速及房性早搏或室性早博占比最高(0.137%)，室上性心動過速(SVT)次之(0.024%)，其他非常少見的心律失常包括心房顫動(AF)/心房撲動(AFL)、室性心動過速(VT)/心室顫動及心跳驟停[1]。研究發(fā)現(xiàn)，妊娠前具有心律失常病史者，妊娠后的心律失常的復(fù)發(fā)率為44%[2]，提示具有心律失常病史的女性計劃妊娠前有必要前往相關(guān)?？七M(jìn)行妊娠前咨詢，更好地完善妊娠前準(zhǔn)備工作。

2018年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)及2019年美國婦產(chǎn)科學(xué)院發(fā)布的指南對妊娠期間的心律失常進(jìn)行了危險分層，分為風(fēng)險無明顯增加(Ⅰ級)、風(fēng)險輕度增加(Ⅱ級)、風(fēng)險明顯增加(Ⅲ級)[3-4]。見表1。上述指南建議對于Ⅱ級及Ⅲ級風(fēng)險的心律失?；颊?，在其妊娠期間應(yīng)組成包括產(chǎn)科、心內(nèi)科醫(yī)生在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊共同參與決策，必要時需要聯(lián)合兒科及遺傳學(xué)方面的專家參與。

表1 妊娠期間心律失常危險分層

一、不明顯增加妊娠期風(fēng)險的心律失常

1.房性早搏與室性早博：早搏的預(yù)后通常良好，對妊娠無明顯影響，也不影響分娩方式的選擇。然而早搏可能是潛在的器質(zhì)性心臟病的臨床表現(xiàn)，需要進(jìn)一步評估。早搏常見的誘發(fā)因素包括電解質(zhì)異常、甲狀腺功能異常、貧血及睡眠不足等。早搏一般不需要治療，重要的是向患者解釋病情，緩解其焦慮；如癥狀特別明顯，可以嘗試應(yīng)用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。頻發(fā)的室性早博(一般室性早搏負(fù)荷在10%以上)存在引發(fā)心動過速誘導(dǎo)的心肌病可能性[5]，妊娠期間應(yīng)監(jiān)測其心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化。

2.竇性心動過速：為了適應(yīng)心輸出量增加的需要，女性在妊娠期平均靜息心率一般會增加10～20次/分。竇性心動過速在妊娠女性中非常常見。需要注意的是，竇性心動過速也可是貧血、感染、甲狀腺功能亢進(jìn)、肺栓塞及心力衰竭的表現(xiàn)，需結(jié)合其他臨床特征及檢查結(jié)果加以排除。不適當(dāng)竇性心動過速可出現(xiàn)在妊娠期間，其定義為除外其他繼發(fā)因素后，白天靜息心率超過100次/分或全天平均心率超過90次/分。不適當(dāng)竇性心動過速一般耐受性好，對母親和胎兒不會帶來不良影響。對于癥狀特別明顯的竇性心動過速可考慮口服小劑量β受體阻滯劑。

二、輕度增加妊娠期風(fēng)險的心律失常

1.SVT：SVT也是妊娠期常見的心律失常，可見于妊娠的任一時期。房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)和房室折返性心動過速(AVRT)是SVT最常見的兩種類型。SVT發(fā)作時很少出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的狀況，一旦出現(xiàn)，需要直流電轉(zhuǎn)復(fù)。SVT發(fā)作時，如果血流動力學(xué)穩(wěn)定，首選迷走神經(jīng)物理刺激終止心動過速。物理刺激的方式很多，包括壓迫眼球、刺激咽部誘發(fā)嘔吐反射、屏氣動作及單側(cè)壓迫頸動脈竇等。如物理刺激方法失敗，藥物治療首選腺苷(或三磷酸腺苷)；如腺苷也未能終止心動過速，可考慮β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑應(yīng)避免同時使用，在其中一種藥物無效的情況下，推薦及時行直流電轉(zhuǎn)復(fù)[6]。

局灶性房性心動過速(AT)是SVT相對少見的一種類型，其發(fā)作機(jī)制目前認(rèn)為包括自律性、觸發(fā)及微折返3種。腺苷對非折返機(jī)制的AT可能有效。血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議直流電復(fù)律，需注意的是，局灶性AT電復(fù)律成功率相對較低甚至無效。血流動力學(xué)穩(wěn)定的SVT患者主要處理方法為通過藥物控制心室率。

SVT的長期治療包括口服洋地黃類藥物、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑；上述藥物無效時也可選擇普羅帕酮、索他洛爾[3]。反復(fù)發(fā)作的藥物治療無效的SVT也可以考慮導(dǎo)管消融治療。

2.AF/AFL：AF與AFL(也稱大折返房性心動過速)多見于合并器質(zhì)性心臟病的妊娠女性。肥胖和年齡>40歲是妊娠期間AF/AFL發(fā)作的危險因素，其他危險因素包括先天性心臟病、既往AF史、瓣膜性心臟病等[7-8]。

AF/AFL導(dǎo)致的快速心室率及增高的血栓栓塞風(fēng)險(包括腦卒中)是治療中需要關(guān)注的兩個主要問題。AF與AFL的處理原則基本相同。急診處理時β受體阻滯劑是心室率控制的首選藥物，其他可供選擇的藥物還包括非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑和洋地黃類藥物。在妊娠期間，若評估轉(zhuǎn)復(fù)竇律及維持竇律不是很困難時，優(yōu)先選擇節(jié)律控制[3,9]。節(jié)律控制可避免室率控制所需要較大劑量的藥物對胎兒發(fā)育的影響。當(dāng)血流動力學(xué)不穩(wěn)定時建議行直流電轉(zhuǎn)復(fù)。血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者可以嘗試先使用藥物轉(zhuǎn)復(fù)，如伊布利特，但鑒于伊布利特在妊娠期間使用的經(jīng)驗有限，直流電復(fù)律仍然可能是這部分患者的最佳選擇。在AF的長期治療過程中，β受體阻滯劑仍然是優(yōu)先于非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑及洋地黃類藥物的選擇。當(dāng)上述3種藥物未能有效維持竇性心律時，普羅帕酮或索他洛爾是可供選擇的藥物。

妊娠期間的血液系統(tǒng)高凝狀態(tài)增加了血栓栓塞的風(fēng)險，由于缺乏對妊娠女性這一特殊人群合并AF后血栓栓塞風(fēng)險研究的證據(jù)，目前指南推薦妊娠期間AF的抗凝策略與非妊娠人群相同[3,9]。妊娠期間抗凝藥物的選擇有特殊要求，且不同的妊娠階段藥物使用也有所不同，詳見下文。

三、明顯增加妊娠期風(fēng)險的心律失常

快速性室性心律失常(VTA)可明顯增加妊娠女性及胎兒的合并癥及死亡風(fēng)險，多數(shù)VTA發(fā)作可能是致命的，需要立即處理。ROPAC研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，合并心血管疾病(56%的先天性心臟病，32%的瓣膜性心臟病)的妊娠女性VTA的發(fā)病率為1.4%。VTA常見于妊娠晚期(48%)，心功能不全是VTA發(fā)生的預(yù)測因子，合并VTA的病死率為2.4%[10]。VTA在健康的妊娠女性中非常少見，因此，妊娠期間發(fā)作的VTA需要考慮器質(zhì)性心臟病(包括圍產(chǎn)期心肌病)或遺傳性心律失常的可能性。

1.遺傳性心律失常：遺傳性心律失常也稱原發(fā)性心電紊亂或心臟離子通道病，是一組由心肌細(xì)胞膜基因突變導(dǎo)致的多個疾病的統(tǒng)稱。遺傳性心律失常多見于相對年輕的患者，因此妊娠女性中也可見到此類疾病，但尚缺少妊娠期間遺傳性心律失常的流行病學(xué)資料。遺傳性心律失常VTA發(fā)作急性期處理原則同其他心律失常，一旦出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)直接行直流電轉(zhuǎn)復(fù)。Brugada綜合征患者VTA發(fā)作時，靜脈使用異丙腎上腺素可以抑制VTA反復(fù)發(fā)作。長QT綜合征(LQTs)及兒茶酚胺敏感性多形性VT(CPVT)患者在急性期的藥物治療均首選靜脈β受體阻滯劑。

LQTs發(fā)作VTA的風(fēng)險在產(chǎn)后的一段時間最高，高于妊娠期間的心臟事件風(fēng)險。對于已經(jīng)服用β受體阻滯劑的患者，妊娠期間及產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用。β受體阻滯劑優(yōu)先選擇普萘洛爾或納多洛爾。納多洛爾未在國內(nèi)上市，緩釋型美托洛爾或比索洛爾可供選擇[11]。Brugada綜合征唯一有效的長期治療方法為植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)。CPVT表現(xiàn)為在運(yùn)動或交感神經(jīng)興奮狀態(tài)下發(fā)作多形性VT，限制運(yùn)動及β受體阻滯劑是主要治療方法。

2.伴器質(zhì)性心臟病的VTA：妊娠期間VTA可以繼發(fā)于各種不同類型的心肌病，包括擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病及致心律失常性右室心肌病等；圍產(chǎn)期心肌病是妊娠相關(guān)的一種心肌病，也可能并發(fā)VTA。VTA同樣可以繼發(fā)于先天性心臟病所致的明顯心臟結(jié)構(gòu)異常，先天性心臟病女性妊娠期間VTA的發(fā)病率為0.4%～1.6%[12-13]。器質(zhì)性心臟病在妊娠期間最為常見的表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常。VTA通常見于妊娠晚期，妊娠前無心臟事件發(fā)作史、紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級尚好及左心室收縮功能無明顯下降提示妊娠期間發(fā)作VTA可能性小。

器質(zhì)性心臟病繼發(fā)的VTA往往是致命的，發(fā)作時應(yīng)盡快行直流電復(fù)律，并給予藥物治療預(yù)防復(fù)發(fā)。利多卡因可作為抑制VTA的藥物，考慮到胎兒毒性，胺碘酮僅用于其他藥物治療無效的致命性心律失常。VTA的長期治療可以選擇β受體阻滯劑，其他的抗心律失常藥物由于致心律失常作用或胎兒毒性，不建議使用。ICD植入的適應(yīng)證與非妊娠人群相同。約50%圍產(chǎn)期心肌病患者產(chǎn)后心臟結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)正常，在等待恢復(fù)的過程中猝死的高危人群可使用穿戴式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(WCD)[14]。

3.特發(fā)性VT：特發(fā)性VT一般指心臟結(jié)構(gòu)正常的、具有特定起源部位的心動過速。常見的起源部位包括左室或右室流出道、左室分支/乳頭肌系統(tǒng)等。特發(fā)性VT可以是既往VT復(fù)發(fā)，也可以是妊娠期間新發(fā)VT，發(fā)作時血流動力學(xué)多穩(wěn)定，預(yù)后相對良好。β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑是治療此類VT的有效藥物。對于頑固性特發(fā)性VT，可以考慮導(dǎo)管消融治療。

四、緩慢性心律失常

明顯的緩慢性心律失常在妊娠期間罕見。長期穩(wěn)定的緩慢性心律失常，如單純的先天性三度房室傳導(dǎo)阻滯，在妊娠期間具有很好的耐受性，預(yù)后良好，即使在圍產(chǎn)期也不需要心臟起搏支持治療[15-16]。出現(xiàn)反復(fù)暈厥的極少數(shù)嚴(yán)重的心動過緩需要心臟起搏治療，此種情形往往見于合并器質(zhì)性心臟病，或各種原因?qū)е碌娜焉锲陂g新發(fā)的緩慢性心律失常。

五、妊娠期間心律失常的相關(guān)藥物治療

心律失常的相關(guān)藥物治療與其他疾病的藥物治療原則相同：盡量不用藥或少用藥；盡量避免在妊娠前3個月使用藥物；盡量選擇對母親與胎兒安全性更高的藥物。在心律失常用藥之前，應(yīng)該考慮是否可采取相對保守治療措施，如醫(yī)學(xué)觀察、休息、迷走神經(jīng)刺激或食道調(diào)搏等。2014年12月美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)已經(jīng)不再對藥物妊娠安全進(jìn)行分級，代之以文字說明——妊娠和哺乳期說明書標(biāo)示規(guī)則(PLLR)，并于2015年6月開始實施。由于FDA藥物妊娠安全分級簡單明了，臨床工作中曾長期應(yīng)用，本文仍列出妊娠期間國內(nèi)常用心律失常相關(guān)藥物的安全分級，以供參考，見表2。其中分級A表示有對照研究顯示無風(fēng)險，B表示無證據(jù)顯示有風(fēng)險，C表示風(fēng)險不能排除，D表示有證據(jù)顯示存在風(fēng)險，X表示禁忌使用。大部分臨床使用的藥物均歸為C級。

表2 常用的心律失常相關(guān)藥物妊娠安全分級

妊娠一度被認(rèn)為是華法林的禁忌證，但目前認(rèn)為華法林致畸呈劑量依賴性。華法林僅在妊娠前3個月具有致畸作用，且小劑量(每日劑量<5 mg)使用發(fā)生率低(0.9%)；但在3個月之后使用大劑量(每日劑量>5 mg)華法林可增加流產(chǎn)風(fēng)險。肝素包括普通肝素和低分子肝素，普通肝素不通過胎盤，不具有致畸風(fēng)險。非維生素K依賴的口服抗凝藥(NOAC)包括達(dá)比加群、利伐沙班、艾多沙班及阿哌沙班，F(xiàn)DA安全分級均為C級，動物研究結(jié)果證實存在致畸作用，不建議妊娠期使用。因此，妊娠前3個月在患者知情同意后抗凝治療可以選擇小劑量華法林，而如需大劑量華法林治療時，則應(yīng)以肝素替代。妊娠中間3個月及后3個月抗凝藥物選擇華法林是合理的，但妊娠36周后需用肝素替代華法林。上述建議在2018 ESC妊娠合并心血管疾病處理指南中均為Ⅱa類推薦[3]。

妊娠期和哺乳期具體藥物的風(fēng)險提示可查詢FDA網(wǎng)站或www.drugs.com網(wǎng)站。

六、妊娠期間心律失常的非藥物治療

1.直流電復(fù)律：血流動力學(xué)不穩(wěn)定或藥物治療無效的持續(xù)性VTA需行直流電復(fù)律，其有效性與非妊娠者無區(qū)別。直流電復(fù)律對臍帶血流無影響，母親和胎兒總體安全[17]。研究證實放電時通過胎兒的電流很少，需關(guān)注的是電復(fù)律時鎮(zhèn)靜藥物對胎兒的影響。丙泊酚作用迅速，半衰期短，相對安全(FDA分級為B級)[18-19]。

2.導(dǎo)管消融治療：妊娠期間導(dǎo)管消融治療的困難在于如何盡量減少X射線對胎兒的可能影響。妊娠后期患者體位擺放困難，另外一旦發(fā)生并發(fā)癥，心包穿刺及心肺復(fù)蘇困難。對于藥物、直流電復(fù)律治療無效的無休止心動過速和仍有復(fù)發(fā)可能且一旦復(fù)發(fā)可能致命的心律失常(如AF伴預(yù)激綜合征)，才需要考慮射頻消融治療的可能性。射頻消融治療的時機(jī)應(yīng)盡量避開妊娠12周以內(nèi)的時間，在患者充分知情同意前提下，多學(xué)科團(tuán)隊討論后決定。目前，三維電生理導(dǎo)航系統(tǒng)、壓力導(dǎo)管及心腔內(nèi)超聲的廣泛應(yīng)用使低射線或無射線導(dǎo)管消融操作成為可能[20-21]。

3.心臟起搏器與ICD：ICD用于妊娠期間心臟性猝死的預(yù)防，其放電對胎兒無明確的有害影響[22]。心臟起搏器治療指征亦同非妊娠人群。如決定植入起搏器或ICD，需要嚴(yán)格的輻射防護(hù)或無透視下操作，優(yōu)先考慮單腔起搏器或ICD[3]。植入的理想時機(jī)為妊娠13～27周。

七、總結(jié)

妊娠合并心律失常的處理應(yīng)遵循從無創(chuàng)到有創(chuàng)的原則，優(yōu)先選擇妊娠安全等級較高的藥物及使用歷史較長的藥物，直流電復(fù)律安全有效。無休止心動過速或一旦復(fù)發(fā)后果嚴(yán)重的心動過速，可以考慮行低射線或無射線導(dǎo)管消融。對于具有嚴(yán)格適應(yīng)證的患者，抗心律失常器械植入可以考慮。任何干預(yù)措施都應(yīng)充分評估獲益與風(fēng)險，獲取患者的充分知情同意。