葛龍敏 張惠 梁義娟 劉春暉 李晶晶 杜曉欣 蔡智慧 高新萍 暢惠 王艷麗 王民

宮頸癌是女性常見的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率均很高[1]。宮頸“三階梯”篩查法是目前臨床上常用的宮頸病變篩查方法，包括宮頸液基細胞學及HPV-DNA 檢測、陰道鏡檢查、子宮頸活組織檢查。對于絕經(jīng)后的女性，卵巢功能的衰退、雌激素的降低，導致女性生殖器的老化萎縮，其中宮頸的萎縮使原始鱗-柱狀交接部逐漸退回至宮頸管內(nèi)，造成移行帶暴露困難，增加診斷難度及漏診、誤診率[2]，使其成為宮頸癌及癌前病變的高發(fā)人群。宮頸“三階梯”篩查法中，陰道鏡處于承上啟下的位置，而子宮頸活組織檢查是宮頸癌及癌前病變診斷的金標準。但絕經(jīng)后的女性，宮頸病變大部分位于三型轉(zhuǎn)化區(qū)，陰道鏡有一定的局限性，可能無法準確觀察到病灶位置，臨床上單純的陰道鏡檢查漏診現(xiàn)象較高，陰道內(nèi)鏡可以有效的彌補陰道鏡的不足，陰道內(nèi)鏡是宮腔鏡的技術(shù)變革，在普通宮腔鏡檢查的基礎上Bettocchi提出了一種可以將宮腔直接植入子宮的無創(chuàng)技術(shù)[3]，無陰道擴陰器，無需鉗夾及擴張子宮頸。陰道內(nèi)鏡可提高宮頸外口、宮頸管部位活檢的準確性。本文將使用陰道內(nèi)鏡活組織檢查和常規(guī)使用陰道鏡活組織檢查在絕經(jīng)后宮頸癌的診斷過程中進行對比分析，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者均為2016年1月至2020年3月份本院進行宮頸癌篩查的患者45例，TCT陽性HPV陰性以及TCT陰性HPV陽性的患者。對患者采用常規(guī)陰道鏡活檢后再進行陰道內(nèi)鏡下宮頸活檢，患者年齡47～78歲，平均年齡(56.3±7.6)歲；其中接觸性出血6例(13.3%)，陰道出血16例(35.6%)，陰道排液13例(29.4%)，腰痛、腰骶部疼痛6例(13.3%)。所有患者均進行LEEP術(shù)或手術(shù)作為診斷依據(jù)，且無陰道炎、黏膜下肌瘤、宮頸結(jié)核等。以LEEP刀或術(shù)后病理為金標準。

1.2 手術(shù)器械 陰道鏡為德國萊斯康生產(chǎn)的，宮腔鏡主機為日本OLYMPUS公司生產(chǎn)的OTV-S7數(shù)字化電視攝像監(jiān)視系統(tǒng)及連續(xù)灌流式液體膨?qū)m機，膨?qū)m介質(zhì)選用0.9%氯化鈉溶液，膨?qū)m壓力為60～100 mm Hg，膨?qū)m液流速200～300 ml/min，采用KARL STORZ 5.0 mm直管式硬型宮腔檢查鏡，是專為門診無創(chuàng)宮腔鏡檢查設計的產(chǎn)品，它頭端構(gòu)造特殊，非常適合陰道內(nèi)鏡的操作，在內(nèi)鏡視野下更方便進入宮頸口。如果宮頸管組織活檢則使用宮腔鏡微型活檢鉗，鏡體均為低溫等離子消毒。

1.3 操作步驟。

1.3.1 陰道分泌物檢查：在進行活檢操作前，需對所有患者進行生殖系統(tǒng)感染情況篩查，排除特異性陰道炎癥。

1.3.2 陰道鏡下檢查：取膀胱截石位，置窺陰器，暴露宮頸，擦拭干凈宮頸表面的黏液，0.9%氯化鈉溶液棉塊涂抹宮頸外口后，肉眼觀察并調(diào)整焦距，觀察患者鱗-柱移行區(qū)及血管，浸潤宮頸約30～60 s，于宮頸表面涂5%醋酸，觀察宮頸局部是否出現(xiàn)白斑、醋酸白色上皮、柱狀上皮水腫、鑲嵌、點狀血管、各種異型血管、真性糜爛等異常轉(zhuǎn)化區(qū)。再涂抹絡合碘液進行碘試驗，未成熟化生上皮，非典型上皮，柱狀上皮，角化上皮，碘不著色則為碘試驗陰性，根據(jù)觀察的結(jié)果，記錄取材部位。

1.3.3 陰道內(nèi)鏡檢查：撤出陰道窺陰器，常規(guī)消毒外陰、陰道、宮頸，碘伏再次消毒陰道，初始膨?qū)m壓力設置60 mm Hg。左手食指拇指分開大小陰唇，檢查鏡置入陰道，檢查陰道壁及宮頸外口后進入頸管，確定患者鱗-柱移行區(qū)的位置，陰道內(nèi)鏡可以清晰看到宮頸管組織學內(nèi)口,定位準確。然后觀察頸管黏膜情況，有無異常增生血管及異常贅生物，如有異常則在直視下用微型活檢鉗進行活檢,必要時電切宮頸管組織，保證有效取材，增加取材準確性；再經(jīng)宮頸管進入宮腔，觀察宮腔情況，雙側(cè)宮角、宮底、宮腔四壁等。根據(jù)檢查情況調(diào)整處理方案，如遇宮腔積膿則用20 ml注射器自宮腔鏡出水孔抽吸，抽取膿液送細菌培養(yǎng)加藥敏實驗，指導臨床用藥，如遇內(nèi)膜糟脆，需取內(nèi)膜病理，仍用20 ml注射器插入宮腔鏡出水孔，以鏡頭端側(cè)孔觸抵擬活檢部位內(nèi)膜，提拉注射器負壓吸取內(nèi)膜及宮內(nèi)液體，并推至紗布塊過濾，將組織送病理檢查。如果頸管粘連，進鏡困難，則需超聲監(jiān)護。指導鏡體前端與宮腔軸線方向是否一致，利用鏡體尖端觸抵宮頸粘連，頓性分離粘連，引導鏡體進入宮腔。術(shù)中密切監(jiān)測患者的心率、血壓、血氧飽和度等生命體征。觀察宮腔并取材后撤除陰道內(nèi)鏡，再次置窺陰器，按照陰道鏡標記的進行宮頸外口活檢，如果陰道鏡檢查無明顯差異，則行宮頸外口3、6、9、12四點活檢?；顧z病理結(jié)果回報CINⅠ的行LEEP手術(shù)，CINⅡ及以上的行宮頸錐形切除術(shù)。

1.3.4 術(shù)后處理:宮頸活檢后根據(jù)創(chuàng)面是否出血酌情給予陰道局部填塞，并酌情口服抗生素預防感染。

1.4 陰道鏡圖像診斷標準 采取第七屆宮頸病理及陰道鏡會議(1990年)修改后的陰道鏡術(shù)語描述：(1)電子陰道鏡評估指數(shù)，根據(jù)陰道鏡的4個因素來評估：顏色、邊界、血管以及碘反應評定宮頸上皮內(nèi)瘤變；(2)病理分類：濕疣，宮頸炎性改變，不典型增生，宮頸癌。根據(jù)不典型細胞所及的范圍分成CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ。

1.5 觀察指標 分別觀察2組患者的疼痛評分等情況，采用語言疼痛強度評價量表實施測評，量表分為5級，依次為：0無痛，1輕微疼痛，2中度痛，3重度痛，4極重度痛，按照患者表述評分。

1.6 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道鏡檢查結(jié)果 陰道鏡檢查發(fā)現(xiàn)，45例患者中診斷為慢性宮頸炎19例，診斷為CINⅠ12例,診斷為CINⅡ9例,診斷為CINⅢ4例，1例診斷為浸潤癌。

2.2 陰道內(nèi)鏡下活檢 陰道鏡標記后行陰道內(nèi)鏡下活檢，45例患者中診斷為慢性宮頸炎17例，與陰道鏡相比，2例誤診病例的病理為CINⅠ，10例診斷為CINⅠ，與陰道鏡相比，2例誤診病例的病理1例為CINⅡ,1例為CINⅢ，8例診斷為CINⅡ，誤診的1例為CINⅢ，另外有2例浸潤癌誤診為CINⅢ。陰道鏡診斷符合率為83.8%，陰道內(nèi)鏡下的活檢診斷符合率為100%。陰道內(nèi)鏡下宮頸活檢與普通活檢符合率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.3642，P<0.01)。見表1，圖1～4。

圖1 陰道鏡下的3型轉(zhuǎn)化區(qū) 圖2 醋酸后不著色、碘不著色,3、6、9、12活檢術(shù)后病理CINⅢ 圖3 同一患者陰道內(nèi)鏡下的3型轉(zhuǎn)化區(qū) 圖4 頸管內(nèi)可見菜花樣贅生物,鏡下活檢,術(shù)后病理提示宮頸鱗狀細胞癌

表1 45例絕經(jīng)后婦女宮頸病變宮頸活檢結(jié)果比較 n=45,例

2.3 2組主觀疼痛評分比較 經(jīng)評分后發(fā)現(xiàn)，相較陰道鏡組，陰道內(nèi)鏡組的主觀疼痛評分更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者主觀疼痛評分比較 n=45

3 討論

3.1 絕經(jīng)后女性宮頸癌的特點 隨著人口老齡化的增加，老年女性的宮頸癌也相應增加[4]。其診斷時期別通常較晚，治療困難，預后差，且發(fā)癥多，死亡人數(shù)占全部惡性腫瘤死亡人數(shù)的18%[5]。而宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)是宮頸癌癌前病變，有文獻報道，其在女性40～49歲發(fā)病率最高[6]，梁凌云等[7]研究顯示中國深圳地區(qū)CINⅡ/Ⅲ級有兩個發(fā)病高峰年齡，分別在45～49歲及55～59歲，其中老年宮頸癌的高發(fā)年齡為60～69歲。這可能與絕經(jīng)后女性陰道內(nèi)乳酸桿菌減少有關(guān)。也就是說乳酸桿菌的保護作用減弱、炎癥的長期刺激、致癌因素的影響多因素致使絕經(jīng)后女性宮頸癌的發(fā)生率增高[8]。另外，絕經(jīng)后女性雌激素水平的降低，致使女性生殖器官萎縮，宮頸的萎縮使原始鱗-柱交接部退回宮頸管內(nèi)，從而增加診斷難度及漏診、誤診[5]。

3.2 絕經(jīng)期女性陰道鏡特點 絕經(jīng)后女性雌激素水平下降、宮頸萎縮、原始鱗-柱狀交接部的內(nèi)移，導致這部分女性陰道鏡檢查困難重重。同時絕經(jīng)后女性雌激素水平的降低，使宮頸及陰道上皮黏膜變薄，從而鱗狀上皮內(nèi)糖原及蛋白含量均減少，因此上皮組織對冰醋酸和盧戈氏液的反應程度相對減弱，這些均影響陰道鏡對病變程度的判讀和診斷[1]。有研究表示陰道鏡診斷的敏感性受鱗狀上皮厚度的影響，其中醋白上皮厚度<139 μm時，陰道鏡檢查出CIN的敏感度為31%[9]。在美國國家癌癥研究所進行的SCUS/LSIL的臨床研究中，最初診斷為CINⅠ的患者，在經(jīng)國專家病理復查委員會確認后，僅剩43.00%為CINⅠ,還有41.00%為正常，13%為CINⅡ、Ⅲ[10]。而陰道鏡下活檢證實為CINⅠ者，再經(jīng)LEEP手術(shù)后，有23.00～55.00%最終確診為CINⅡ、Ⅲ。本文統(tǒng)計的陰道鏡檢查有45例，1例誤診為CINⅡ,2例為CINⅢ，2例浸潤癌誤診為CINⅢ。

3.3 陰道內(nèi)鏡應用于絕經(jīng)后女性宮頸癌篩查的優(yōu)勢 絕經(jīng)后女性雌激素水平降低，宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)移至宮頸管內(nèi)[11]。與育齡期女性相比，絕經(jīng)后女性宮頸管狹窄至偏曲，在陰道內(nèi)鏡下，可以清晰的看到宮頸管的組織學內(nèi)口，從而可以準確定位，并在直視下進行活檢或切除病變，有效的保證取材的準確性并避免遺漏；術(shù)中還可以應用滾球電極進行止血，使術(shù)中出血減少，手術(shù)時間縮短；同時膨?qū)m介質(zhì)除了沖洗暴露出血點，同時也可以對創(chuàng)面組織起到快速降溫的作用，減少宮頸組織的熱損傷及碳化，促進術(shù)后恢復。宮腔鏡的放大作用，也可以觀察到更細微的病變，提高取材部位的準確性[12,13]。Darwish等[14]通過對112例臨床可疑宮頸病變的患者隨機分為A組(56例)和B組(56例)，分別行小口徑宮腔鏡和陰道鏡檢查。結(jié)果顯示，在宮頸肉眼檢查中，2組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組的診斷指標相似，陰道內(nèi)鏡對宮頸管異常更敏感，是陰道鏡檢查宮頸病變的一個很好的補充工具。陰道內(nèi)鏡技術(shù)適用于大部分女性，尤其是對于未婚的、無性生活史、膝關(guān)節(jié)不能外展、彎曲、肥胖及絕經(jīng)后陰道宮頸萎縮的患者[15]。陰道內(nèi)鏡有不放置窺陰器、直接進入陰道尋找宮頸的優(yōu)點，可以很好順應宮頸及子宮的屈度，使宮腔鏡在宮腔中有了更大的活動范圍，即使對子宮極度屈曲的患者也能順利進行[16]。

總之，陰道內(nèi)鏡下子宮頸活組織檢查，能夠提供更多關(guān)于絕經(jīng)后女性宮頸病變的信息，在提高宮頸病變的診斷率的同時，可以縮短患者確診的時間周期，從而幫助醫(yī)生明確診斷并及時做出治療方案，減少宮頸癌的發(fā)病率，提高患者的治愈率與存活率，減輕患者的傷害與痛苦以及經(jīng)濟負擔。