張麗紅 王玉柱 詹申 張聞娣 肖光輝

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析(maintance hemodialysis,MHD)患者的“生命線”，是確保患者透析順利進(jìn)行的基本保障。MHD患者每年至少需要穿刺312針(6×52)，因此，內(nèi)瘺安全穿刺已成為血液透析護(hù)理領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)[1]。安全穿刺包括順利進(jìn)針，針尖處于理想位置，拔針后順利止血，無(wú)穿刺相關(guān)急性并發(fā)癥。對(duì)于復(fù)雜內(nèi)瘺，各國(guó)指南及專家共識(shí)均推薦超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺，可以顯著提高穿刺安全性[2-4]。但對(duì)于非復(fù)雜內(nèi)瘺，并未進(jìn)行相關(guān)推薦，大多中心采用盲法穿刺，進(jìn)針順利，能提供透析處方流量即認(rèn)為安全穿刺，該狀態(tài)下針尖位置及穿刺相關(guān)并發(fā)癥的研究較少。理想的穿刺針尖位置應(yīng)位于血管中央，不僅能將維持體外循環(huán)的穿刺針?biāo)戮植客牧鲗?duì)于血管的損傷減至最小，還可以為透析全程提供穩(wěn)定血流量[5]。針尖位置不當(dāng)則可引起多種并發(fā)癥，包括血腫、假性動(dòng)脈瘤、穿刺相關(guān)增生狹窄、血栓等，進(jìn)而對(duì)血管通路的使用壽命造成影響。本研究擬通過(guò)前瞻性研究，了解非復(fù)雜內(nèi)瘺盲法穿刺順利且滿足透析處方血流量患者針尖位置及穿刺相關(guān)并發(fā)癥情況，以明確超聲在非復(fù)雜內(nèi)瘺穿刺定位管理中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2020年1～3月于我院透析室以自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula,AVF)為通路進(jìn)行規(guī)律血液透析患者127例，復(fù)雜內(nèi)瘺定義為初期AVF(新建立6個(gè)月以內(nèi)的AVF)、使用超過(guò)6個(gè)月但穿刺困難(包括穿刺距離短、血管周圍支撐組織過(guò)少、血管距皮距離>6 mm等)的內(nèi)瘺[6]。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②規(guī)律血液透析治療≥3個(gè)月，3次/周，4 h/次；③以上肢AVF為透析通路，且經(jīng)我院內(nèi)瘺監(jiān)測(cè)小組結(jié)合物理檢查及彩色多普勒超聲測(cè)量數(shù)據(jù)評(píng)估內(nèi)瘺不存在異常問(wèn)題如狹窄、血栓等。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)?fù)雜內(nèi)瘺；②預(yù)期存活時(shí)間≤3個(gè)月；③拒絕超聲檢查；④存在精神性疾病或其他情況無(wú)法配合治療。

1.3 研究方法 所有符合標(biāo)準(zhǔn)患者依次納入研究，收集患者基本資料:性別，年齡，原發(fā)病，透析齡；通路信息：透析齡，通路類型，位置；由專家級(jí)護(hù)士對(duì)AVF進(jìn)行物理評(píng)估后盲法穿刺(穿刺針型號(hào)16-G鋼針(JMS，中國(guó))，有落空感后，用10 ml注射器和0.9%氯化鈉溶液手動(dòng)測(cè)試穿刺針是否在管腔內(nèi)，如果抽吸或推注0.9%氯化鈉溶液均無(wú)阻力，則用膠帶固定針頭，并連接體外循環(huán)開(kāi)始透析。透析30 min時(shí)超聲(索諾星Uprobe)評(píng)估穿刺針針尖在管腔內(nèi)的位置，由接受過(guò)超聲培訓(xùn)的本科室血管通路專家級(jí)護(hù)士[3]進(jìn)行AVF的縱向和橫向掃描，測(cè)量并記錄穿刺點(diǎn)血管內(nèi)徑、距皮距離，針尖在血管內(nèi)的位置(前壁，中間，后壁)。是否存在急性并發(fā)癥如(血腫，滲漏，假性動(dòng)脈瘤等)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題者超聲引導(dǎo)下調(diào)整針尖位置或重新穿刺，該部分患者不納入管腔內(nèi)針尖位置分析。分析針尖位置與AVF深度及內(nèi)徑的關(guān)系。

1.4 相關(guān)定義 (1)盲穿穿刺成功定義：在沒(méi)有超聲輔助時(shí)盲法穿刺順利，且能滿足處方血流量，且沒(méi)有因?yàn)橥肝鰴C(jī)動(dòng)脈壓力、靜脈壓力監(jiān)測(cè)異常而中斷透析。(2)針尖位置：可將血管分為前、中、后三區(qū)域，當(dāng)針尖位于血管中心或血管直徑的中間1/3時(shí)，則認(rèn)為針處于正確的位置；處于其他位置時(shí)認(rèn)為位置不當(dāng)。

2 結(jié)果

2.1 入組基線資料 127例中，男84例，女43例；原發(fā)病：糖尿病腎病36.22%(46/127)，慢性腎炎23.62%(30/127)，高血壓22.05%(28/127)，其他18.11%(23/127)；內(nèi)瘺位置：左上肢77.95%(99/127)，右上肢22.04%(28/127)，前臂82.68%(105/127)，上臂17.32%(22/127)。其中9例患者穿刺失敗，給予超聲引導(dǎo)穿刺，2例患者穿刺后流量不足，超聲提示針尖貼壁，給予超聲引導(dǎo)調(diào)整針尖位置后流量正常；4例患者發(fā)現(xiàn)血腫，3例患者出現(xiàn)滲漏，并發(fā)癥發(fā)生率14.17%(18/127)，最終納入針尖位置分析患者119例(238針)。見(jiàn)圖1。

圖1 盲法穿刺穿刺針刺破血管后壁導(dǎo)致滲漏，圖示后壁血管壁不完整，血液自血管破口溢出，滲漏導(dǎo)致周圍組織水腫

2.2 針尖位置分布 穿刺238針中，位于血管中間、前壁1/3、后壁1/3分別為69針(28.99%)、142針(59.66%)、27針(11.34%)；其中動(dòng)脈針中，位于血管中間、前壁1/3、后壁1/3分別為28.57%(34/119)、60.50%(72/119)、10.08%(12/119)；靜脈針中位于血管中間、前壁1/3、后壁1/3分布為29.41%(35/119)、57.98%(69/119)、12.61%(15/119)。見(jiàn)表1，圖2。

盲法穿刺后針尖位于血管中間 盲法穿刺后針尖位于血管前壁1/3 盲法穿刺后針尖位于血管后壁1/3(紅色箭頭為血管前壁,黃色箭頭為血管后壁,綠色箭頭針尖

表1 盲法穿刺順利患者超聲評(píng)估針尖位于血管中位置分布表 例(%)

2.3 針尖位置與內(nèi)瘺深度關(guān)系 內(nèi)瘺深度與針尖位置具有相關(guān)性(χ2=110.26,P=0.00)，當(dāng)距皮距離>0.3 cm時(shí)，針尖位置更多位于血管前壁。見(jiàn)圖3，表2。

表2 穿刺點(diǎn)血管深度與針尖位置分布表 例(%)

圖3 針尖位置與內(nèi)瘺深度關(guān)系圖

2.4 針尖位置內(nèi)瘺直徑關(guān)系 內(nèi)瘺直徑與針尖位置

內(nèi)瘺深度與針尖位置具有相關(guān)性(χ2=116.64,P=0.00)，當(dāng)內(nèi)瘺直徑<0.5 cm時(shí)，針尖位置更多位于血管后壁。見(jiàn)圖4，表3。

圖4 針尖位置與內(nèi)瘺直徑關(guān)系圖

表3 穿刺點(diǎn)血管直徑與針尖位置分布表 例(%)

3 討論

目前對(duì)于非復(fù)雜內(nèi)瘺缺乏相關(guān)推薦，大多數(shù)中心并不借助超聲輔助，而是運(yùn)用物理檢查(即視診，聽(tīng)診和觸診)進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺前的評(píng)估，然后憑手感盲法穿刺，有突破感后，如果在抽吸及推注0.9%氯化鈉溶液均無(wú)阻力，則用膠帶固定針頭，并開(kāi)始透析。如果機(jī)器沒(méi)有警報(bào)，則認(rèn)為針尖在血管腔內(nèi)處于最佳位置；當(dāng)機(jī)器觸發(fā)報(bào)警時(shí)，血泵停止并且透析被中斷，在確認(rèn)沒(méi)有滲透之后，將針進(jìn)行“重新定位”通過(guò)改變穿刺方向和角度或旋轉(zhuǎn)斜面來(lái)調(diào)整直到可以恢復(fù)透析[7,8]

但盲法穿刺成功透析過(guò)程順利，并不意味著針尖位于血管腔的最佳位置。本研究對(duì)于盲法穿刺成功且透析順利的患者針尖進(jìn)行超聲定位發(fā)現(xiàn)僅有28.99%處于理想的血管中央，與既往研究[9,10]類似。當(dāng)針尖靠近血管壁時(shí)一方面導(dǎo)致對(duì)血管壁的直接機(jī)械損傷風(fēng)險(xiǎn)增加[11]；另一方面，在血液透析體外循環(huán)過(guò)程中穿刺針引血或回血會(huì)導(dǎo)致血管壁的剪應(yīng)力大大增加，進(jìn)而增加由湍流引起的內(nèi)皮損傷[12,13]。剪切應(yīng)力的增加可導(dǎo)致內(nèi)皮激活，最終增加血管通路狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)針尖具體定位分析發(fā)現(xiàn)，11.34%的患者針尖處于后壁位置，該位置與更高的穿刺滲漏及血管損傷風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，較嚴(yán)重的穿刺損傷往往需要超過(guò)一周的內(nèi)瘺休整期，更重者甚至要輸血或緊急干預(yù)[14]，并且與隨后的血栓形成、導(dǎo)管的延長(zhǎng)使用等有關(guān)，增加患者的醫(yī)療成本。

在本研究中，盲法穿刺有14.17%穿刺相關(guān)并發(fā)癥，均在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下予以調(diào)試或重新穿刺成功[15]，恢復(fù)正常透析。其中有1例患者發(fā)現(xiàn)后壁血管損傷，由于抗凝劑應(yīng)用，導(dǎo)致較嚴(yán)重滲漏及假性動(dòng)脈瘤，超聲很快定位血管損傷部位，有的放矢，即刻給予精準(zhǔn)按壓止血，避免了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺由于按壓力度過(guò)小導(dǎo)致無(wú)法達(dá)到止血效果或按壓力度過(guò)大而導(dǎo)致的內(nèi)瘺失功，同時(shí)也避免了更嚴(yán)重滲漏及相關(guān)并發(fā)癥。

對(duì)于觸診不滿意的內(nèi)瘺，最好穿刺前利用超聲評(píng)估其深度、內(nèi)徑，確定穿刺角度來(lái)優(yōu)化穿刺參數(shù)，減少穿刺相關(guān)并發(fā)癥。

目前缺乏與內(nèi)瘺穿刺過(guò)程相關(guān)的功能異?；虿l(fā)癥的敏感監(jiān)測(cè)指標(biāo)，無(wú)法確保盲穿針頭處于理想位置并降低潛在的血管損傷風(fēng)險(xiǎn)[16]，研究認(rèn)為，由接受過(guò)超聲培訓(xùn)的操作人員選擇性應(yīng)用超聲確定穿刺針尖位于正確位置，可以預(yù)防穿刺并發(fā)癥[2]。本研究進(jìn)一步驗(yàn)證了超聲定位評(píng)估在內(nèi)瘺尤其是非復(fù)雜內(nèi)瘺安全穿刺管理中的應(yīng)用價(jià)值。

目前缺乏與穿刺過(guò)程異常相關(guān)敏感監(jiān)測(cè)指標(biāo)，對(duì)于非復(fù)雜內(nèi)瘺超聲定位評(píng)估可優(yōu)化穿刺并確保理想的針頭位置，最大程度減少與穿刺相關(guān)的并發(fā)癥，延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，值得臨床推廣。