方繼鋒，李廣義，高春兵，侯耀鵬，都芳濤

(1.聊城市第二人民醫(yī)院骨創(chuàng)外科,山東 聊城 252061； 2.聊城市第二人民醫(yī)院手術(shù)室,山東 聊城 252061)

脛骨平臺骨折(fracture of tibial plateau，F(xiàn)TP)發(fā)生多與高能暴力作用有關(guān)，患者癥狀以膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及功能受限等為主[1]。由于脛骨平臺內(nèi)外側(cè)具有韌帶，患者往往伴韌帶等軟組織損傷，導致手術(shù)時除需恢復脛骨平臺解剖結(jié)構(gòu)外，還需對局部韌帶、半月板等進行修復，以確?；颊咝g(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的有效恢復[2-3]。隨著生物學固定理念的發(fā)展，有限內(nèi)固定+外固定支架輔助性固定術(shù)等符合生物學固定理念的FTP內(nèi)固定術(shù)式應運而生[4]。為分析該術(shù)式在FTP中的臨床效果，本文對2016年3月—2019年1月山東省聊城市第二人民醫(yī)院骨創(chuàng)外科手術(shù)治療的87例開放性Schatzker Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型FTP患者進行回顧性分析。

臨床資料

1一般資料

納入標準[5]：(1)創(chuàng)傷史明確，均為開放性創(chuàng)傷； (2)入院后經(jīng)X線片、CT檢查確診，Schatzker分型Ⅳ～Ⅵ型； (3)骨折至手術(shù)時間14d以內(nèi)； (4)年齡≤65歲。排除標準[6]：(1)既往伴有下肢神經(jīng)肌肉疾??； (2)伴有嚴重的凝血功能疾?。?(3)伴有骨腫瘤、結(jié)核疾??； (4)高血壓、糖尿病控制不佳，心律失常、急性心肌梗死； (5)其他類型的手術(shù)禁忌證。

87例患者根據(jù)固定方式分為外固定支架組(49例，有限內(nèi)固定的基礎(chǔ)上聯(lián)合外固定支架治療)和雙鋼板固定組(38例，有限內(nèi)固定手術(shù)治療)。外固定支架組男性30例，女性19例； 年齡21～65歲，平均39.2歲； Schatzker分級：Ⅳ型16例、Ⅴ型24例、Ⅵ型9例； 骨折至手術(shù)時間間隔(7.1±2.9)d； 致傷原因：道路交通傷26例、高處墜落傷12例、重物砸傷8例、其他3例。雙鋼板固定組男性28例，女性10例； 年齡19～65歲，平均38.7歲； Schatzker分級：Ⅳ型11例、Ⅴ型21例、Ⅵ型6例； 骨折至手術(shù)時間間隔(6.9±2.5)d； 致傷原因：道路交通傷23例、高處墜落傷10例、重物砸傷5例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情同意。

2手術(shù)方法

外固定支架組：采用有限內(nèi)固定的基礎(chǔ)上聯(lián)合外固定支架治療。患者全身麻醉，給予膝關(guān)節(jié)前外側(cè)S型切口，切開皮膚，顯露關(guān)節(jié)面下的骨折線，上撬托起關(guān)節(jié)面，清理破碎組織，復位骨折，可酌情選用人工骨填充，注意恢復關(guān)節(jié)面平整，復位后選用C臂機進行掃描確定。隨后選用松質(zhì)骨螺釘平行關(guān)節(jié)面植入固定，粉碎嚴重者可酌情增加松質(zhì)骨螺釘使用數(shù)量。于骨折遠近端鉆孔并給予患者Taylor外固定支架，注意外固定支架針必須在關(guān)節(jié)囊外，避免關(guān)節(jié)囊因此感染。探查患者半月板、韌帶損傷情況，如受損則需給予修復。沖洗創(chuàng)口，逐步封閉縫合，包扎。

雙鋼板固定組：采用雙側(cè)鋼板固定治療?；颊呷砺樽恚谙デ巴鈧?cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)設(shè)置切口，打開皮膚顯露脛骨平臺外側(cè)，橫向打開半月板顯露下面的筋膜，抬起半月板，顯露外側(cè)關(guān)節(jié)面。后內(nèi)側(cè)切口則需沿脛骨內(nèi)側(cè)緣進行縱向切開“鵝足”以顯露內(nèi)后側(cè)骨折病灶。確保兩側(cè)切口間皮橋?qū)挾?7cm。清理破碎組織，并牽引復位骨折。選用骨刀撬起塌陷關(guān)節(jié)面，酌情選用人工骨填充，C臂機確定復位情況，并于前外側(cè)進行鋼板固定。探查患者半月板、韌帶損傷情況，如受損則需給予修復。沖洗創(chuàng)口，逐步封閉縫合，包扎。

3觀察指標及功能評價

比較兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、骨折愈合時間，術(shù)后3、6個月膝關(guān)節(jié)功能及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。膝關(guān)節(jié)功能評估采用Rasmussen評分標準主觀評分：疼痛6分、行走能力6分；臨床醫(yī)師體格檢查評分：關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、伸膝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動度每項均為6分。

4統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

外固定支架組患者的手術(shù)時間、骨折愈合時間短于雙鋼板固定組(P<0.05)，手術(shù)出血量少于雙鋼板固定組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。術(shù)后3個月，外固定支架組的膝關(guān)節(jié)疼痛、行走能力、膝關(guān)節(jié)活動度、Rasmussen總分均高于雙鋼板固定組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)； 術(shù)后6個月，外固定支架組和雙鋼板固定組的膝關(guān)節(jié)功能比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。外固定支架組的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率4.08%與雙鋼板固定組的13.16%比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。典型病例見圖1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、出血量及骨折愈合時間比較

表2 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能指標比較分)

組別伸膝關(guān)節(jié)術(shù)后3個月術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)活動度術(shù)后3個月術(shù)后6個月Rasmussen總分術(shù)后3個月術(shù)后6個月外固定支架組(n=49)3.22±0.485.40±0.463.38±0.585.22±0.7616.69±1.7025.20±2.96雙鋼板固定組(n=38)3.37±0.555.20±0.522.95±0.625.00±0.7215.88±1.8125.47±2.88t值-1.3561.9003.3281.3702.143-0.427P值0.1790.0610.0010.1740.0350.670

表3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較(n)

圖1 患者男性，42歲，交通事故致右側(cè)下肢復脛骨平臺骨折，Schatzker分級Ⅴ型，采用外固定支架治療。a.術(shù)前正側(cè)位X線片;b.術(shù)中給予外固定支架固定;c.術(shù)后復查X線片見內(nèi)固定穩(wěn)定，外固定支架固定牢靠，復位良好

討 論

FTP手術(shù)除需恢復脛骨平臺解剖結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)外輪廓以及關(guān)節(jié)面平整外，還同時強調(diào)對局部軟組織的保護，以最大程度減少手術(shù)并發(fā)癥，促進患者早期功能鍛煉，保護患者膝關(guān)節(jié)功能[7-8]。雙側(cè)鋼板固定是傳統(tǒng)FTP術(shù)式，具有手術(shù)視野豐富等優(yōu)勢，但該術(shù)式具有較大切口，術(shù)中對骨折端的剝離范圍也較大，患者術(shù)后愈合時間較長[9]。此外，由于骨折區(qū)域覆蓋的軟組織薄弱，雙側(cè)鋼板固定術(shù)中創(chuàng)面覆蓋、縫合難度也隨之增加，并且一旦發(fā)生感染將引發(fā)嚴重后果[10]。為減少FTP術(shù)中軟組織損傷，保護骨折愈合所需的生物環(huán)境，臨床開發(fā)了以有限切開、直接/間接復位以及生物學固定為特征的有限內(nèi)固定+外固定支架術(shù)[11]。

有限內(nèi)固定+外固定支架術(shù)具有切口小、操作難度低、術(shù)中出血少、骨折端骨膜及軟組織剝離少、術(shù)后愈合快、膝關(guān)節(jié)功能恢復快等優(yōu)勢[12-13]。本組研究中，外固定支架組患者的手術(shù)時間、手術(shù)出血量、骨折愈合時間均顯著少于雙鋼板固定組，差異有統(tǒng)計學意義，這佐證了前述結(jié)論，提示有限內(nèi)固定+外固定支架術(shù)具有一定微創(chuàng)特征。外固定支架直接作用于骨折遠近端，可為骨折區(qū)域施加符合下肢力線的牽引力，這對骨折復位及力線重構(gòu)具有重要意義[14-15]。本組研究中選用的Taylor外固定支架均為雙側(cè)單邊支架，可有效保護支架雙側(cè)應力平衡，避免出現(xiàn)偏心固定現(xiàn)象。本研究還選用松質(zhì)骨螺釘進行固定，可有效穩(wěn)定干骺骨折塊，并可協(xié)同外固定支架共同提升骨折端內(nèi)固定穩(wěn)定性。外固定支架允許患者早期進行功能鍛煉，并且臨床還可根據(jù)患者具體情況進行調(diào)整，以糾正下肢力線軸[16]。本組研究中，術(shù)后6個月，外固定支架組患者的行走能力、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、伸膝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動度及Rasmussen評分總分均高于雙鋼板固定組，表明有限內(nèi)固定+外固定支架術(shù)在恢復患者骨折區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)、改善患者關(guān)節(jié)功能上具有顯著優(yōu)勢，其原因為Taylor外固定支架可借助計算機計算患者骨折參數(shù)，并以此設(shè)計支撐桿調(diào)節(jié)方案，讓支撐的6根可伸縮螺桿及鏈接圓環(huán)為骨折區(qū)域提供穩(wěn)定、可靠的固定支撐，進而增強骨折復位穩(wěn)定性，提高患者骨折修復效果。本研究還發(fā)現(xiàn)，外固定支架組的膝關(guān)節(jié)疼痛評分與雙鋼板固定組比較差異無統(tǒng)計學意義，表明有限內(nèi)固定+外固定支架術(shù)并不會增加患者術(shù)后疼痛，患者膝關(guān)節(jié)疼痛與雙側(cè)鋼板固定術(shù)相似。外固定支架還具有拆除方便的優(yōu)勢，有效避免了康復后拆除植入鋼板帶來的疼痛及損傷[17]。

但外固定支架也有一定不足，主要表現(xiàn)為支架針道感染、骨折不愈合等[18-19]。為此，臨床需給予患者密切的術(shù)后護理。筆者經(jīng)驗是醫(yī)護人員每日需選用75%乙醇對支架針道進行清洗，并密切觀察支架針道是否松動，是否存在分泌物，同時積極應對。如患者因支架針道松動而出現(xiàn)骨折移位，臨床需針對性調(diào)整外固定支架[20]。本組研究中，外固定支架組的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率4.08%與雙鋼板固定組的13.16%比較，差異無統(tǒng)計學意義，表明兩組手術(shù)均安全可靠。

本研究通過對比實驗發(fā)現(xiàn)，有限內(nèi)固定+外固定支架術(shù)治療FTP患者手術(shù)操作更加簡單，可有效恢復FTP患者脛骨平臺解剖結(jié)構(gòu)及骨折力線，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，且不增加患者術(shù)后疼痛及并發(fā)癥。但由于基礎(chǔ)條件限制，樣本數(shù)量較少，研究還具有一定不足。