宋慕國(guó)，李 川，何曉清，范新宇，徐永清

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二○醫(yī)院骨科，昆明 650032)

腕舟骨骨折是青年人最常見的腕部損傷，約占全身骨折的2%，占腕骨骨折的70%～80%[1]。由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，常規(guī)的正側(cè)位X線片存在重疊影，早期常容易被漏診，加上該部位血供差，骨折不愈合的發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響患者的日?；顒?dòng)及生活質(zhì)量[2]。臨床上治療腕舟骨骨折的方法很多，但目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[3]。既往研究表明，背側(cè)入路由于靠近舟狀骨近極，操作簡(jiǎn)單，易于固定，但是易損傷橈動(dòng)脈分支，影響骨折愈合[4]。鑒于此，本研究回顧性分析2015年1月—2018年5月筆者醫(yī)院治療的腕舟骨骨折患者55例的臨床資料，在傳統(tǒng)背側(cè)入路Herbert釘固定的基礎(chǔ)上，聯(lián)合帶血管蒂橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)松質(zhì)骨移植治療，取得滿意的臨床效果。

臨床資料

1一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病史、臨床癥狀、影像學(xué)等檢查證實(shí)為腕舟骨骨折； (2)年齡≥18歲； (3)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有心、肝、腎等嚴(yán)重疾??； (2)病理性、陳舊性等非創(chuàng)傷性骨折或合并其他骨折； (3)中途退出研究者。根據(jù)手術(shù)方式不同分為移植組及固定組。移植組25例，男性20例，女性5例； 平均年齡(30.8±7.8)歲； 左側(cè)11例，右側(cè)14例； 間接暴力致傷19例，直接暴力致傷6例； 受傷至手術(shù)時(shí)間6～17個(gè)月，平均12.1個(gè)月。固定組30例，男性23例，女性7例； 平均年齡(29.9±9.2)歲； 左側(cè)12例，右側(cè)18例； 間接暴力致傷24例，直接暴力致傷6例； 受傷至手術(shù)時(shí)間6～18個(gè)月，平均12.4個(gè)月。兩組患者在性別、年齡、受傷類型、致傷原因等一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

2手術(shù)方法

所有手術(shù)在超聲引導(dǎo)的臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，兩組患者手術(shù)過程如下。

固定組：采用背側(cè)入路Herbert釘(購(gòu)于美國(guó)Zimmer公司，直徑3.0mm，長(zhǎng)度16mm、30mm)固定。首先將切取出來(lái)的橈骨莖突橈側(cè)皮質(zhì)下松質(zhì)骨置于患者腕舟骨骨折端軟骨下的空隙(已清洗干凈)里面，然后進(jìn)行骨折復(fù)位。保持該復(fù)位位置，用導(dǎo)針穿入骨折兩斷端， 采用空心鉆開口，完成后將1枚合適長(zhǎng)度的Herbert 螺釘擰入腕舟骨軟骨下骨質(zhì)內(nèi)，最后逐層縫合，關(guān)閉切口。

移植組：在背側(cè)入路Herbert釘固定的基礎(chǔ)上，配合帶血管蒂橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)松質(zhì)骨移植。首先在直視下復(fù)位骨折斷端，以克氏針固定，然后從患者腕舟骨背側(cè)面縱軸跨過骨折線的地方鑿一個(gè)約長(zhǎng)10mm、寬5mm、深5mm的骨槽以備用。完成前述操作后，再在橈骨莖突鑿一條與前述骨槽大小一致的骨瓣，然后近端向遠(yuǎn)端掀起骨瓣，整個(gè)操作過程盡量避免骨瓣表面血管網(wǎng)及骨膜受損。同時(shí)，向遠(yuǎn)端游離血管蒂時(shí)，盡可能多帶筋膜組織。將前述骨瓣植入腕舟骨骨槽中后在導(dǎo)針的幫助下穿入骨折兩斷端及嵌入的骨塊，然后用空心鉆進(jìn)行開口，并將1枚合適長(zhǎng)度的Herbert 螺釘擰入腕舟骨軟骨下骨質(zhì)內(nèi)。最后縫合時(shí)需將骨瓣表面軟組織與周圍關(guān)節(jié)囊同時(shí)縫合，關(guān)閉切口。

患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。術(shù)后患肢前臂在腕關(guān)節(jié)中立位、手功能位用石膏托外固定，維持2周； 待傷口拆線后更換為管形石膏繼續(xù)外固定，時(shí)間6周。患者能耐受疼痛的情況下，盡早進(jìn)行患肢功能訓(xùn)練，同時(shí)6 個(gè)月內(nèi)禁止患肢持重。

3觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間，并于術(shù)后1、3、6個(gè)月通過門診隨訪，拍攝腕部X線片及CT，比較兩組患者骨折愈合時(shí)間的差異，同時(shí)在術(shù)后6個(gè)月時(shí)采用腕關(guān)節(jié)功能 Krimmer功能評(píng)分[5]比較兩組腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。其中，腕部力量(為對(duì)側(cè)力量 )<25% 為0分，25%～50%為10分，51%～75%為20分，>75%為30分 ； 腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)價(jià)包括屈/伸，尺/橈偏分?jǐn)?shù)范圍為0～60分； Krimmer總分為腕部力量和腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分之和。同時(shí)，請(qǐng)筆者醫(yī)院3名骨科主治醫(yī)師對(duì)兩組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月患側(cè)X線正側(cè)位片的骨痂量參照《骨痂量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表》[6]進(jìn)行量化分析。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

移植組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于固定組，但骨折愈合時(shí)間顯著短于固定組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。兩組術(shù)前Krimmer評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.446)，但術(shù)后6個(gè)月時(shí)，移植組Krimmer評(píng)分顯著高于固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。移植組患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著優(yōu)于固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。兩組患者術(shù)后骨痂評(píng)分隨時(shí)間推移均逐步升高，且移植組骨痂評(píng)分顯著高于固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。典型病例見圖1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較

表2 兩組患者腕關(guān)節(jié)功能 Krimmer評(píng)分比較分)

表3 兩組患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

表4 兩組患者術(shù)后骨痂評(píng)分比較分)

圖1 患者男性，41歲，右腕舟骨骨折。a.術(shù)前X線片示右腕舟骨腰部骨折， 骨折線增寬； b.術(shù)后X線片示骨折端對(duì)位對(duì)線良好、骨折線模糊; c.術(shù)中情況

討 論

腕舟骨是一個(gè)由其周圍5個(gè)關(guān)節(jié)面組成的復(fù)雜三維解剖結(jié)構(gòu)，也是遠(yuǎn)排和近排腕骨中體積及活動(dòng)性最大的腕骨。其表面大部分均由軟骨覆蓋，腰部既窄又細(xì)，整體又跨越腕中關(guān)節(jié)，導(dǎo)致其承受剪力的能力低； 而橈動(dòng)脈分支自背側(cè)進(jìn)入其腰部供應(yīng)近端絕大部分血供，余下的由掌側(cè)分支供應(yīng)，從而導(dǎo)致其發(fā)生骨折后，生物力學(xué)不穩(wěn)定，血供差，不易愈合[7-8]。因此，牢固固定和恢復(fù)血供是治療腕舟骨骨折的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

經(jīng)皮Herbert 螺釘內(nèi)固定術(shù)由于具有局部瘢痕小、并發(fā)癥發(fā)生率低及能促進(jìn)患者早期返回工作崗位等優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床上常用于治療腕舟骨骨折的內(nèi)固定方法[9-10]。然而，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于采取何種入路進(jìn)行經(jīng)皮Herbert 螺釘內(nèi)固定術(shù)存在爭(zhēng)議[3]。Sandhu等[11]研究認(rèn)為，經(jīng)掌側(cè)入路進(jìn)行Herbert螺釘內(nèi)固定術(shù)可減少軟組織損傷，符合微創(chuàng)治療的理念，但該入路操作難度大，且會(huì)使Herbert 螺釘易偏向腕舟骨近極的背側(cè)，導(dǎo)致固定效果不佳，最終影響骨折愈合[12]。與此相反，背側(cè)入路行Herbert螺釘內(nèi)固定術(shù)由于靠近腕舟骨近極，操作簡(jiǎn)單，比掌側(cè)入路更易于固定，但是易損傷橈動(dòng)脈分支[4]。

鑒于此，本研究在背側(cè)入路的基礎(chǔ)上，為解決可能存在的供血不足問題，聯(lián)合帶血管蒂橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)松質(zhì)骨移植治療腕舟骨骨折患者。結(jié)果表明，聯(lián)合骨移植治療不僅能縮短骨折愈合的時(shí)間，而且有利于腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。骨移植所用骨屬于有血供的活骨，通過嵌入骨折端的骨瓣，起著骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)作用，同時(shí)為骨折端提供豐富血供，促進(jìn)骨折愈合，為后期腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于，與臨床目前采用的常規(guī)方法相容，不需改變過多的治療流程，且操作簡(jiǎn)單易行，降低了Herbert 螺釘?shù)墓潭y度，有良好的療效。而該術(shù)式需注意的地方在于首先要盡量減少進(jìn)釘次數(shù)，其次應(yīng)保留返支血管蒂周圍適當(dāng)寬度的筋膜蒂。同時(shí)，術(shù)后需前臂石膏外固定 8～12 周，從而為骨折端提供絕對(duì)的穩(wěn)定環(huán)境，促進(jìn)骨折愈合。

綜上所述，經(jīng)背側(cè)入路Herbert釘固定并聯(lián)合帶血管蒂橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)松質(zhì)骨移植治療腕舟骨骨折術(shù)后配合石膏固定，有利于骨折愈合，術(shù)后效果滿意，值得臨床進(jìn)一步推廣。