劉東冬

摘 要：國(guó)家明確醫(yī)保統(tǒng)籌基金具有共濟(jì)性質(zhì)，患方享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇亦以其支付相應(yīng)的參保費(fèi)用為前提，因此該共濟(jì)、射幸、預(yù)付性質(zhì)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不應(yīng)減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療損害賠償責(zé)任。

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險(xiǎn);共濟(jì);預(yù)付;責(zé)任保險(xiǎn);侵權(quán);賠償責(zé)任

患方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療損害責(zé)任糾紛，患方作為受害人通常會(huì)向作為侵權(quán)人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張賠償醫(yī)療費(fèi)。司法實(shí)踐中，患方向醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求賠償醫(yī)療費(fèi)用損失時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通?？罐q認(rèn)為，患方已經(jīng)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，統(tǒng)籌基金支付部分不屬于患方的實(shí)際損失，不應(yīng)當(dāng)獲得賠償，否則患方將因醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次就統(tǒng)籌基金支付部分醫(yī)療費(fèi)賠償而獲利，進(jìn)而構(gòu)成不當(dāng)?shù)美?。各地法院多支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗辯，僅認(rèn)可患方自付部分醫(yī)療費(fèi)用為實(shí)際損失，駁回其余醫(yī)療費(fèi)用主張。

作者基于以下理由認(rèn)為該通常司法政策是有待改正的。

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系與醫(yī)療損害責(zé)任糾紛系屬不同的法律關(guān)系。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系是基于《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》以及公民自愿繳費(fèi)參加的法律關(guān)系。醫(yī)療損害責(zé)任糾紛主要是基于《中華人民共和國(guó)民法典》侵權(quán)責(zé)任編而產(chǎn)生的法律關(guān)系，以過(guò)錯(cuò)責(zé)任為原則，以無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任為例外。兩種法律關(guān)系的法律依據(jù)及事實(shí)基礎(chǔ)均不相同，基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系不參與醫(yī)療損害結(jié)果的發(fā)生發(fā)展，因此二者既非連帶責(zé)任亦非按份責(zé)任關(guān)系?；踞t(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系和侵權(quán)責(zé)任關(guān)系亦非基于相同事實(shí)對(duì)同一損害結(jié)果的給付，當(dāng)然也不符合不真正連帶責(zé)任的構(gòu)成要件，不免除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療損害賠償責(zé)任，因此將基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療損害責(zé)任糾紛就醫(yī)療費(fèi)用之處理混為一談是不正確的，在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)沒(méi)有相應(yīng)的法律依據(jù)，不符合法理基礎(chǔ)。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有射幸、共濟(jì)、福利性質(zhì)，不具有減輕醫(yī)療損害醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償責(zé)任的目的。

發(fā)改委等二十一部門印發(fā)的《“十四五”公共服務(wù)規(guī)劃》提出，到2025年，公共服務(wù)制度體系更加完善，政府保障基本、社會(huì)多元參與、全民共建共享的公共服務(wù)供給格局基本形成，民生福祉達(dá)到新水平，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率>95%?？梢?jiàn)，目前，國(guó)家對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策是基于公民自愿的廣覆蓋，而非強(qiáng)制的全覆蓋。

公民享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，應(yīng)當(dāng)按照各地政策支付一定的參保費(fèi)用，個(gè)人、用人單位繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)與政府補(bǔ)貼共同構(gòu)成醫(yī)保統(tǒng)籌基金的來(lái)源。用人單位繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)以有參保職工為前提，而政府補(bǔ)貼系國(guó)家對(duì)社會(huì)財(cái)富的再分配，是取之于民用之于民的公民福利。醫(yī)保統(tǒng)籌基金用于支付參保人統(tǒng)籌基金支付部分的醫(yī)療費(fèi)?；谇笆龇治?，結(jié)合國(guó)家政策，本文作者認(rèn)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有射幸、共濟(jì)、福利性質(zhì)，公民是在國(guó)家組織下為自己利益參加社會(huì)保險(xiǎn)，維護(hù)、保障的都是公民自身的基本權(quán)利，個(gè)人、用人單位與政府任何一方均無(wú)通過(guò)建立、運(yùn)營(yíng)、使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金分散醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療損害賠償責(zé)任的目的。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅能作為用人單位與自己的員工一起繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，而無(wú)法因預(yù)計(jì)到醫(yī)療損害責(zé)任糾紛為分散醫(yī)療損害賠償責(zé)任目的向基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付任何費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能通過(guò)醫(yī)療損害責(zé)任險(xiǎn)等商業(yè)保險(xiǎn)分散醫(yī)療損害賠償責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。因此基本醫(yī)療保險(xiǎn)不具有減輕或者分散醫(yī)療損害醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償責(zé)任的目的，醫(yī)療損害醫(yī)療機(jī)構(gòu)更不應(yīng)因患方享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇而受益。

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)先行支付并不排除患方主張醫(yī)療損害責(zé)任中醫(yī)療費(fèi)賠償。

多數(shù)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛，在醫(yī)療損害發(fā)生時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，過(guò)錯(cuò)與患方損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系及原因力大小均不清晰，需要通過(guò)協(xié)商、調(diào)解、鑒定等予以明確，但是醫(yī)療費(fèi)無(wú)論是否結(jié)算，卻已因醫(yī)療服務(wù)合同而確定發(fā)生、必然支出。患方和醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)論最終如何解決醫(yī)療損害責(zé)任糾紛，均傾向于使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，以減輕將來(lái)的維權(quán)風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條第二款規(guī)定，在該情況下，患方也有權(quán)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或者獲得先行支付。

在患方已經(jīng)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的情況下，沒(méi)有任何法律排除患方就醫(yī)療費(fèi)用再向醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張權(quán)利，僅發(fā)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金可能向患方追償問(wèn)題，該追償問(wèn)題不應(yīng)當(dāng)曲解為在醫(yī)療損害責(zé)任解決階段直接消滅患方就醫(yī)療費(fèi)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張賠償?shù)臋?quán)利。

四、患方享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后再獲得醫(yī)療費(fèi)賠償不構(gòu)成不當(dāng)?shù)美懦滟r償權(quán)利，醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)成不當(dāng)?shù)美?/p>

如前所述，即便患方享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇具有射幸的性質(zhì)，但也是因其繳納了社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的。用人單位繳費(fèi)與國(guó)家補(bǔ)貼形成的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金是社會(huì)對(duì)公民的福利。而患方在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中獲得以全額醫(yī)療費(fèi)為損害計(jì)算基礎(chǔ)的賠償是法定權(quán)利。因此患方享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇再獲得醫(yī)療損害醫(yī)療費(fèi)賠償是福利、賠償?shù)牟恢貜?fù)權(quán)利，即便超過(guò)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，患方也不構(gòu)成不當(dāng)?shù)美?/p>

相反，在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付部分，僅只將患方自付部分醫(yī)療費(fèi)作為損失，那么事后醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有向基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)告并退還相關(guān)款項(xiàng)？基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金又是否向醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使追償權(quán)？顯然都沒(méi)有，如此，顯然醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在顯著的不當(dāng)?shù)美?，也違反了任何人不得從自己的不法行為中獲利的基本法理原則，而社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也存在瀆職之嫌。甚至根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條之規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不排除存在刑事風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，本律師認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)修改《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金對(duì)第三人的追償權(quán)僅限于經(jīng)生效法律文書(shū)確認(rèn)的第三人故意造成參保人人身?yè)p害且而應(yīng)負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的情形，如此方能既不與民爭(zhēng)利，又簡(jiǎn)化社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作，不讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)不當(dāng)?shù)美?，且能免除保?jīng)辦機(jī)構(gòu)工作、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的刑事風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊學(xué)友.醫(yī)保統(tǒng)籌報(bào)銷屬于先行墊付不能成為減輕侵權(quán)人賠償責(zé)任的理由，科技金融時(shí)報(bào)，2015.05.12

[2]張兆利 王曉芹.醫(yī)保和侵權(quán)賠償能否兼得？山東人大工作 2013年第9期：43