馮葉芳，張仲，吳偉旋，薛允蓮，許軍*

2016-10-25，國務(wù)院印發(fā)《健康中國2030規(guī)劃綱要》指明，全民健康是健康中國戰(zhàn)略的根本目的。哈爾濱市作為我國東北重工業(yè)基地的主要城市之一，經(jīng)濟(jì)建設(shè)、城市發(fā)展得到國家大力支持，成為我國東北亞區(qū)域性中心城市。哈爾濱市在取得矚目成績的同時(shí)，其城鎮(zhèn)居民的亞健康狀況也日趨嚴(yán)峻。由于哈爾濱處在高寒地區(qū)，地理位置特殊，氣候四季分明，冬季漫長寒冷，供暖期為當(dāng)年10月至次年4月，燃煤供暖致使粉塵污染，引起嚴(yán)重的環(huán)境破壞，對(duì)人體健康存在極高的危害風(fēng)險(xiǎn)，每年慢性病發(fā)病人數(shù)高達(dá)14萬［1-2］。同時(shí)，生活方式、飲食習(xí)慣等都對(duì)哈爾濱市城鎮(zhèn)居民健康狀態(tài)有較大影響，這也給哈爾濱市健康管理工作帶來一定困難。因此，有必要針對(duì)哈爾濱市地域特點(diǎn)、人群特征建立哈爾濱市城鎮(zhèn)居民的亞健康評(píng)定量表（SHMS V1.0）常模，為哈爾濱市健康管理政策的制定提供基礎(chǔ)性資料與科學(xué)依據(jù)，這也是對(duì)中國城鎮(zhèn)居民SHMS V1.0常模編制的有益補(bǔ)充與發(fā)展。

1 對(duì)象與方法

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 采用由XU等［4］研制的廣泛應(yīng)用于亞健康狀況評(píng)估的SHMS V1.0進(jìn)行調(diào)查。問卷采用Likert 5級(jí)評(píng)分制，計(jì)作1～5分，共形成3個(gè)子量表，分別為生理子量表（包含維度P1～P4，條目SH1～14）、心理子量表（包含維度M1～M3，條目SH16～27）、社會(huì)子量表（包含維度S1～S2，條目SH29～37）。其中，SH15、SH28、SH38、SH39屬于總體評(píng)分條目。為了便于理解與比較，將維度、子量表及量表的原始粗分轉(zhuǎn)換為百分制得分，采用轉(zhuǎn)化分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。轉(zhuǎn)化分=（原始分-理論最低分）/（理論最高分-理論最低分）×100。SHMS V1.0的Cronbach's α系數(shù)為0.865。本項(xiàng)目取得南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院倫理委員會(huì)倫理審查同意，批號(hào)為：NFEC-2019-196。

1.2.2 調(diào)查方法 在正式調(diào)查開始前，組織相關(guān)人員組成調(diào)查小組，并統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)，實(shí)時(shí)解答遇到的問題。培訓(xùn)內(nèi)容包含調(diào)查的注意事項(xiàng)及匿名原則等。采取一對(duì)一形式，向被調(diào)查者解釋所需填寫的內(nèi)容及時(shí)間，并當(dāng)場回收，漏填較多者要求其當(dāng)場補(bǔ)填。對(duì)缺答率≥10%、存在邏輯錯(cuò)誤等問卷進(jìn)行刪除，不納入本次分析。

1.2.3 建模方法 常模（Norm）是用于考察受試者被調(diào)查項(xiàng)目在總體成員中的相對(duì)位置，從而判斷其正常與否及其所在等級(jí)的參照標(biāo)準(zhǔn)［5］。一個(gè)完整的、理想的常模應(yīng)當(dāng)包括：標(biāo)準(zhǔn)分常模、百分比常模、T分常模等。本研究通過對(duì)大型流行病學(xué)現(xiàn)場調(diào)查數(shù)據(jù)的分析，結(jié)合亞健康狀態(tài)的特征，構(gòu)建哈爾濱市SHMS V1.0不同性別、年齡組的均數(shù)常模、百分位常模、劃界常模。其中，通過對(duì)量表總得分的性別、年齡特征分析，根據(jù)其差異性建立均數(shù)常模；通過百分位法建立百分位常模；而劃界常模的制定需要先確定劃界值，其常用方法有正態(tài)分布法、百分位數(shù)法和受試者工作特征（ROC）曲線［6］。其中百分位數(shù)法適用于小樣本資料或偏態(tài)分布資料；正態(tài)分布法適用于大樣本正態(tài)分布資料；ROC曲線是確定診斷界點(diǎn)較為理想的方法，需要事先設(shè)定診斷的金標(biāo)準(zhǔn)?？紤]到亞健康測量至今尚無公認(rèn)“金標(biāo)準(zhǔn)”，且本研究樣本量足夠大，故采用正態(tài)分布法確定劃界方案。正態(tài)分布法一般采用（±2s）作為劃界值，即人為確定指標(biāo)的95%CI。本研究以0.5s為間距，計(jì)算（±2.5s）以內(nèi)的不同界值，探討最優(yōu)劃界方案，建立哈爾濱市城鎮(zhèn)居民SHMS V1.0的劃界常模。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.02軟件建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 22.0和Excel進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用相對(duì)數(shù)表示；采用Spearman秩相關(guān)進(jìn)行相關(guān)性分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本次研究共計(jì)發(fā)放問卷1 600份，回收有效問卷1 538份，問卷有效回收率為96.13%。其中，男830例（53.97%），女708例（46.03%）；年齡14～89歲，平均（39.3±15.6）歲；漢族1 450例（94.28%），少數(shù)民族87例（5.66%）（1人未填寫民族）。

2.2 不同性別、年齡組SHMS V1.0得分比較 哈爾濱市城鎮(zhèn)居民SHMS V1.0的總體亞健康得分為（65.79±11.74）分，生理亞健康得分為（68.55±12.83）分，心理亞健康得分為（66.16±14.30）分，社會(huì)亞健康得分為（60.99±15.44）分。男性生理亞健康、心理亞健康、總體亞健康得分高于女性（P＜0.05）。按照每5歲一個(gè)年齡組將城鎮(zhèn)居民劃分為11組，不同年齡組間生理亞健康、心理亞健康、社會(huì)亞健康、總體亞健康得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。根據(jù)兩兩比較結(jié)果將年齡段進(jìn)行組間合并，最終形成14～24、25～39、40～49、50～59、≥ 60 歲共 5 組。

2.3 常模的建立

2.3.1 均數(shù)常模 根據(jù)上述年齡分組情況，構(gòu)建不同性別、年齡組哈爾濱城鎮(zhèn)居民SHMS V1.0均數(shù)常模（見表2）。

2.3.2 百分位常模 本研究對(duì)SHMS V1.0總分及生理亞健康、心理亞健康、社會(huì)亞健康子量表依據(jù)不同性別、年齡分組，建立具有代表性的5個(gè)百分位常模（見表3）。

2.3.3 劃界常模 通過構(gòu)建不同性別、年齡組的SHMS V1.0均數(shù)常模、百分位常模，即可獲知個(gè)體在總體中的相對(duì)位置，但若要進(jìn)行快速篩查與診斷個(gè)體的健康狀態(tài)，還需依賴劃界常模［7］。以0.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為間距，考察（±2.5s）對(duì)應(yīng)的10個(gè)不同劃界方案，并最終確定哈爾濱市城鎮(zhèn)居民SHMS V1.0最佳劃界常模［8］（見表4～5）。

結(jié)合表4和表5，根據(jù)10個(gè)不同的劃界方案對(duì)樣本進(jìn)行分級(jí)，而后再與SHMS V1.0的總體亞健康得分進(jìn)行Spearman秩相關(guān)分析，結(jié)果顯示方案4的rs值最大，分布最相似，吻合度最高［9］。同時(shí)，結(jié)合百分位常模，方案4對(duì)應(yīng)的界值與第15、30、70、85百分位數(shù)相接近。通常認(rèn)為，正態(tài)分布資料確定參考值范圍時(shí)，正態(tài)分布法與百分位數(shù)法的結(jié)果相似［8］。查標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布表，第16、31、69、84百分位數(shù)對(duì)應(yīng)的Z值分別為-0.995、-0.496、0.496、0.995，接近正態(tài)分布法確定的方案4對(duì)應(yīng)的4個(gè)劃界值（Z值分別為±1和±0.5），即確定方案4為哈爾濱市城鎮(zhèn)居民劃界常模方案［10］，具體劃界常模見表6。

表1 不同性別、年齡哈爾濱市城鎮(zhèn)居民亞健康得分比較（±s，分）Table 1 Comparison of sub-health scores of urban residents with different gender and age in Harbin

表1 不同性別、年齡哈爾濱市城鎮(zhèn)居民亞健康得分比較（±s，分）Table 1 Comparison of sub-health scores of urban residents with different gender and age in Harbin

注：與 14～19歲相比，aP＜0.05；與20～24歲相比，bP＜0.05；與25～29歲相比，cP＜0.05；與30～34歲相比，dP＜0.05；與35～39歲相比，eP＜0.05；與 40～44 歲相比，fP＜0.05；與 45～49 歲相比，gP＜0.05；與 50～54 歲相比，hP＜0.05；與 55～59 歲相比，iP＜0.05

分組 例數(shù) 生理亞健康 心理亞健康 社會(huì)亞健康 總體亞健康性別男8 3 0 6 9.2 8±1 2.5 0 6 8.1 7±1 3.9 1 6 1.1 1±1 5.5 3 6 6.9 3±1 1.6 0女7 0 8 6 7.7 0±1 3.1 7 6 3.8 0±1 4.4 1 6 0.2 7±1 5.3 0 6 4.4 5±1 1.7 7 t值 0.8 6 5 0.0 0 9 0.0 1 3 0.1 1 8 P 值 0.0 1 6 ＜0.0 0 1 0.0 8 9 ＜0.0 0 1年齡（歲）1 4～1 9 1 1 2 7 1.0 9±1 1.9 6 6 5.3 4±1 4.3 3 5 9.9 7±1 5.6 1 6 6.2 6±1 1.6 3 2 0～2 4 2 5 7 7 1.4 9±1 1.6 2 6 6.2 7±1 2.5 3 6 2.8 8±1 4.9 4 6 7.4 9±1 0.3 4 2 5～2 9 1 2 9 6 9.1 3±1 2.5 7 6 2.9 6±1 4.8 5 b 5 8.4 4±1 4.3 8 b 6 4.2 7±1 1.0 2 b 3 0～3 4 1 2 9 6 8.6 0±1 2.7 9 b 6 4.7 3±1 4.4 6 5 9.1 3±1 4.4 3 b 6 4.8 4±1 2.0 6 b 3 5～3 9 1 9 3 6 7.8 2±1 2.2 7 ab 6 4.3 4±1 4.3 6 5 9.1 2±1 5.7 2 b 6 4.3 9±1 1.9 5 b 4 0～4 4 1 4 4 6 7.7 7±1 2.8 8 abe 6 4.6 8±1 3.4 5 5 8.8 3±1 4.2 8 b 6 4.4 1±1 1.4 1 b 4 5～4 9 1 7 3 6 8.2 2±1 2.6 8 be 6 6.9 7±1 3.6 7 c 6 0.7 9±1 5.2 3 bc 6 5.8 8±1 1.6 3 b 5 0～5 4 1 4 9 6 9.0 8±1 2.4 7 7 0.0 9±1 5.7 8 abcdefg 6 4.8 6±1 6.9 7 acdefg 6 8.3 4±1 2.3 4 cdef 5 5～5 9 8 5 6 5.8 8±1 3.8 5 ab 6 8.0 9±1 5.7 6 ce 6 2.1 9±1 6.3 6 def 6 5.6 9±1 2.9 2 abf 6 0～6 4 6 2 6 4.6 3±1 3.4 2 abcdhi 6 9.5 9±1 3.8 9 cdefg 6 0.8 0±1 7.9 0 cde 6 5.3 5±1 2.5 0 abdeh≥ 6 5 1 0 5 6 4.5 2±1 5.3 7 abcdefghi 6 7.3 0±1 4.9 3 abcdefg 6 3.3 1±1 4.2 8 cdef 6 5.1 6±1 2.7 9 abdeh F值 4.0 3 3 3.0 7 7 2.7 9 7 2.0 9 0 P值 ＜0.0 0 1 0.0 0 1 0.0 0 2 0.0 2 2

表2 哈爾濱市城鎮(zhèn)居民SHMS V1.0得分的均數(shù)常模（±s，分）Table 2 Norms of mean for SHMS V1.0 scores in Harbin urban residents

表2 哈爾濱市城鎮(zhèn)居民SHMS V1.0得分的均數(shù)常模（±s，分）Table 2 Norms of mean for SHMS V1.0 scores in Harbin urban residents

注：SHMS V1.0=亞健康評(píng)定量表

性別 維度 14～24歲 25～39歲 40～49歲 50～59歲 ≥60歲女生理亞健康 70.33±12.02 67.90±12.79 67.54±13.30 65.89±13.02 61.79±15.48心理亞健康 64.65±13.06 60.58±14.61 63.86±13.66 66.62±16.13 66.27±15.37社會(huì)亞健康 62.07±14.80 57.76±14.37 57.82±15.72 63.17±16.46 62.62±15.46總體亞健康 66.26±10.76 62.78±11.90 63.78±11.66 65.44±12.35 63.54±13.12男 生理亞健康 71.79±11.15 68.81±12.27 68.37±12.35 69.36±12.93 66.47±13.78心理亞健康 67.79±12.95 66.71±13.90 67.48±13.38 71.30±15.27 69.44±13.90社會(huì)亞健康 61.91±15.74 59.82±15.35 61.46±13.94 64.40±15.01 62.20±15.97總體亞健康 68.28±10.65 65.78±11.40 66.29±11.35 68.75±12.63 66.39±12.23

表3 哈爾濱市城鎮(zhèn)居民SHMS V1.0得分的百分位常模（分）Table 3 Norms of percentile for SHMS V1.0 scores of Harbin urban residents

表4 哈爾濱市城鎮(zhèn)居民SHMS V1.0的劃界值探索（分）Table 4 Threshold value exploration for the total sub-health score of SHMS V1.0 for Harbin urban residents

2.4 亞健康狀況現(xiàn)患率 根據(jù)上述劃界常模方案，基于SHMS V1.0轉(zhuǎn)化分，取［x -s，x+s）為亞健康，計(jì)算哈爾濱市城鎮(zhèn)居民不同性別、年齡組的亞健康患病率。結(jié)果顯示，1 538例被調(diào)查居民中，總亞健康發(fā)生率為65.73%（1 011/1 538）。男、女不同年齡組亞健康發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表7）。

3 討論

近些年來，隨著燒煤供暖，大氣PM2.5污染問題加劇，哈爾濱市城鎮(zhèn)居民的呼吸系統(tǒng)癥狀頻發(fā)，引發(fā)人們對(duì)這一群體健康狀況的關(guān)注［2］。本研究初步建立哈爾濱市城鎮(zhèn)居民SHMS V1.0的均數(shù)常模、百分位常模、劃界常模，為了解哈爾濱市城鎮(zhèn)居民的亞健康患病率及影響因素研究提供理論參考。

3.1 均數(shù)常模 均數(shù)常模是健康者的平均水平，得分越高提示該人群的健康狀態(tài)越佳［11］。本研究以不同性別、年齡組（14～24、25～39、40～49、50～59、≥ 60 歲）構(gòu)建哈爾濱市城鎮(zhèn)居民SHMS V1.0的均數(shù)常模，結(jié)果顯示生理亞健康量表得分隨著受試者年齡增長而降低，這與蔣麗潔等［12］的研究一致，器官功能下降、慢性病侵襲、抗應(yīng)激能力減退等癥狀是導(dǎo)致城鎮(zhèn)居民健康狀況降低的主要原因。女性25～39、40～49歲年齡組的心理亞健康、社會(huì)亞健康得分均低于其他年齡組及男性，這可能是由于該階段的女性除了承擔(dān)與男性同樣的工作壓力，還需要承擔(dān)來自妊娠分娩、子女教育、婆媳關(guān)系、家務(wù)勞動(dòng)等生活壓力，多個(gè)角色的轉(zhuǎn)換使其疲憊不堪，身體功能慢慢下降，為亞健康埋下了隱患［13］。

表7 哈爾濱市城鎮(zhèn)居民亞健康狀況發(fā)生率 〔n（%）〕Table 7 Incidence rate of sub-health status of urban residents in Harbin

表5 哈爾濱市城鎮(zhèn)居民SHMS V1.0總得分的劃界常模方案Table 5 Schemes of cutting off scores for total sub-health score of SHMS V1.0 for Harbin urban residents and Spearman correlation with GS

表6 哈爾濱市城鎮(zhèn)居民SHMS V1.0總轉(zhuǎn)化分的劃界常模（分）Table 6 Norms of cutting off scores for total sub-health score of SHMS V1.0 for Harbin urban residents

3.2 百分位常模 個(gè)體SHMS V1.0得分越高，對(duì)應(yīng)的百分位常模位置也越高，表示健康狀況越佳［8］。本研究以5%、25%、50%、75%、95%作為基點(diǎn)建立具有代表性的哈爾濱市城鎮(zhèn)居民SHMS V1.0百分位常模，為個(gè)體準(zhǔn)確定位所處的健康位置提供衡量標(biāo)準(zhǔn)。如55歲哈爾濱市某居民SHMS V1.0總分為78分，查百分位常?？傻锰幱?0～75百分位之間，即其健康狀態(tài)僅超過50%的城鎮(zhèn)居民。

3.3 劃界常模 劃界常模可用于區(qū)分被試者的健康狀態(tài)，經(jīng)過Spearman秩相關(guān)分析確定方案4為哈爾濱市城鎮(zhèn)居民SHMS V1.0劃界常模，即100］分別對(duì)應(yīng)疾病、重度亞健康、中度亞健康、輕度亞健康、健康。如55歲哈爾濱市某居民其SHMS V1.0總分為78分，參考表6的具體劃界常模，可判斷其處于輕度亞健康。提示該居民已進(jìn)入亞健康狀態(tài)，應(yīng)適當(dāng)加強(qiáng)生理鍛煉、心理輔導(dǎo)、社會(huì)適應(yīng)等，全面提升健康水平，避免亞健康癥狀加劇，盡可能促使其由輕度亞健康恢復(fù)至健康狀態(tài)。

3.4 亞健康檢出率 根據(jù)具體劃界常模方案，基于SHMS V1.0總分，計(jì)算哈爾濱市城鎮(zhèn)居民的亞健康現(xiàn)患率為65.73%，略高于全國亞健康發(fā)生率64%［8］，考慮到燃煤供暖導(dǎo)致的環(huán)境污染問題、東北人群特有的性格特征、缺少室外鍛煉等原因，哈爾濱市城鎮(zhèn)居民已經(jīng)成為亞健康高危群體。提示應(yīng)當(dāng)根據(jù)哈爾濱市城鎮(zhèn)居民亞健康分布特征進(jìn)行有針對(duì)性的健康管理與健康干預(yù)。

綜上所述，本研究屬探索性研究，通過構(gòu)建哈爾濱市城鎮(zhèn)居民SHMS V1.0常模，能夠獲知當(dāng)前個(gè)體與人群總體的亞健康狀態(tài)，為快速、準(zhǔn)確地篩查亞健康狀態(tài)提供參考標(biāo)準(zhǔn)，為深入探討亞健康狀態(tài)的影響因素奠定基礎(chǔ)，為有針對(duì)性地提出并實(shí)施該人群的健康管理及健康干預(yù)政策提供實(shí)踐指導(dǎo)與方法學(xué)支撐。

作者貢獻(xiàn):馮葉芳進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫；張仲進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與整理、研究的實(shí)施與可行性分析；吳偉旋進(jìn)行論文的修訂；薛允蓮進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；許軍負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。