王藝園，孫艷春，王偉，徐芳，鄧子如，嚴(yán)非

隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)逐步推廣，作為居民“全方位、全過(guò)程健康服務(wù)”的提供主體，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員也將實(shí)現(xiàn)從“守門(mén)人”到“健康管理者”再到“健康代理人”的角色轉(zhuǎn)變［1］。感知是感覺(jué)和知覺(jué)的合稱(chēng)。根據(jù)多方研究，工作感知是對(duì)自身工作的體驗(yàn)、感受和看法，進(jìn)而對(duì)工作績(jī)效、工作滿(mǎn)意度等產(chǎn)生重要影響［2-4］。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)作為簽約服務(wù)的直接提供者，其工作感知決定著衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，影響衛(wèi)生投入的效果［5］。目前，從居民角度對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)研究較多，缺乏從家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的角度進(jìn)行探討。為了更好地推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)并為完善相關(guān)政策提供依據(jù)，本研究于2019年4—10月進(jìn)行了全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)專(zhuān)題調(diào)查，其中包括對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員工作感知的調(diào)查。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2019年4—10月，在全國(guó)選取在分級(jí)診療開(kāi)展方面有一定代表性的案例地區(qū)，兼顧地區(qū)分布，選擇了貴州省、青海省、安徽省、廣東省、福建省和江蘇省，在各省分別選擇具有代表性的1個(gè)城區(qū)和1個(gè)郊區(qū)/縣。在每個(gè)城區(qū)、郊區(qū)/縣按照大、中、小規(guī)模分3層各抽取2家共6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。在實(shí)際調(diào)查當(dāng)中有些地區(qū)兼顧了機(jī)構(gòu)特點(diǎn)，因此本次調(diào)查共納入46家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、30家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的當(dāng)日在崗所有家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員共1 042例，包括臨床、護(hù)理、公共衛(wèi)生、醫(yī)技及其他人員，排除后勤人員。

1.2 研究方法 采用自填式調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查問(wèn)卷參考國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查基層衛(wèi)生專(zhuān)題調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括：團(tuán)隊(duì)成員對(duì)簽約后服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式（包括服務(wù)方式的具體變化情況，如增加了上門(mén)服務(wù)、單次診療時(shí)間更長(zhǎng)、增加了隨訪服務(wù)）、服務(wù)態(tài)度、個(gè)人收入、工作負(fù)擔(dān)變化的感知情況，對(duì)所在團(tuán)隊(duì)工作能夠協(xié)調(diào)有序開(kāi)展、團(tuán)隊(duì)模式能夠?yàn)榫用裉峁└玫姆?wù)、對(duì)轄區(qū)老年人提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)意愿程度的感知情況。問(wèn)卷相關(guān)題目中除服務(wù)方式的變化為多選題外，其余均為單選題。問(wèn)卷的信度為0.656，效度為0.641。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷1 042份，回收有效問(wèn)卷1 042份，有效回收率為100.00%。

1.3 質(zhì)量控制 調(diào)查員隊(duì)伍由復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究生和本科生組成。培訓(xùn)內(nèi)容包括了解調(diào)查目的、具體要求、問(wèn)卷內(nèi)容等。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查進(jìn)行質(zhì)量控制，由復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院調(diào)查團(tuán)隊(duì)對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容進(jìn)行解釋說(shuō)明，對(duì)問(wèn)卷填寫(xiě)過(guò)程中存在的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行解釋和處理。每份調(diào)查問(wèn)卷回收后，調(diào)查員和審核員對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行審核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)改正。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)錄入庫(kù)，由項(xiàng)目組成員雙遍錄入并清理數(shù)據(jù)庫(kù)，利用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Spearman秩相關(guān)分析個(gè)人收入與工作負(fù)擔(dān)的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4組計(jì)數(shù)資料組間兩兩比較調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P＜0.008 3，5組計(jì)數(shù)資料組間兩兩比較調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P＜0.005 0，6組計(jì)數(shù)資料組間兩兩比較調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P＜0.003 3。

2 結(jié)果

2.1 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員基本情況 在1 042例被調(diào)查的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員706例（67.75%，706/1 042），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）人員336例（32.25%，336/1 042）；女性784例（75.24%，784/1 042）；45歲以下人員897例（86.17%，897/1 041）；大學(xué)本科學(xué)歷人員674例（64.68%，674/1 042），大專(zhuān)學(xué)歷人員274例（26.30%，274/1 042）；職稱(chēng)包括副高級(jí)及以上、中級(jí)、初級(jí)和其他，副高級(jí)及以上職稱(chēng)85例（8.21%，85/1 035）、中級(jí)職稱(chēng)385例（37.20%，385/1 035）、初級(jí)職稱(chēng)408例（39.42%，408/1 035） 和 其 他 職 稱(chēng) 人 員157例（15.17%，157/1 035）；主要工作崗位包括臨床、護(hù)理、公共衛(wèi)生、醫(yī)技（藥劑和醫(yī)技）和其他，臨床282例（27.12%，282/1 040）、 護(hù) 理 236例（22.69%，236/1 040）、公共衛(wèi)生298例（28.65%，298/1 040）、醫(yī)技185例（17.79%，185/1 040）和其他崗位人員39例（3.75%，39/1 040）；有正式編制的人員633例（62.61%，633/1 011）。

2.2 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的工作感知情況 本次調(diào)查的所有家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員中，85.93%（873/1 016）的成員感知簽約后服務(wù)內(nèi)容有所增加；86.86%（879/1 012）的成員感知簽約后服務(wù)方式有區(qū)別，其中71.44%（628/879）表示簽約后增加了上門(mén)服務(wù)，32.99%（290/879）表示簽約后單次診療服務(wù)時(shí)間更長(zhǎng)，93.97%（826/879）表示簽約后增加了隨訪服務(wù)；40.77%（413/1 013）的成員認(rèn)為簽約服務(wù)后自身服務(wù)態(tài)度更好；91.09%（930/1 021）的成員表示愿意為轄區(qū)老年人提供簽約服務(wù)；94.62%（967/1 022）的成員感知所在團(tuán)隊(duì)工作能夠協(xié)調(diào)有序開(kāi)展，94.72%（968/1 022）的成員感知團(tuán)隊(duì)模式能夠?yàn)榫用裉峁└玫姆?wù)；58.61%（599/1 022）的成員感知簽約后個(gè)人收入增加；81.94%（835/1 019）的成員感知簽約后工作負(fù)擔(dān)加重。工作負(fù)擔(dān)與工作收入呈正相關(guān)（rs=0.121，P＜0.01）。

2.2.1 不同地區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員簽約后工作感知變化情況 不同地區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員對(duì)服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式、個(gè)人收入和工作負(fù)擔(dān)變化的感知情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較顯示：貴州省家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員感知服務(wù)內(nèi)容更多者占比低于安徽省、福建省和江蘇省，感知服務(wù)方式有區(qū)別者占比低于福建省，感知個(gè)人收入增加者占比低于青海省、安徽省、廣東省、福建省和江蘇省，感知工作負(fù)擔(dān)增加者占比低于廣東省和福建省（P＜0.003 3）；青海省家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員感知服務(wù)內(nèi)容更多者占比低于福建省和江蘇省，感知服務(wù)方式有區(qū)別者占比低于福建省，感知個(gè)人收入增加者占比低于廣東省、福建省和江蘇省，感知工作負(fù)擔(dān)增加者占比低于福建?。≒＜0.003 3）；安徽省家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員感知個(gè)人收入增加者占比低于廣東省、福建省和江蘇省（P＜0.003 3）；廣東省家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員感知服務(wù)方式有區(qū)別者占比低于福建省，感知個(gè)人收入增加者占比高于江蘇?。≒＜0.003 3）；福建省家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員感知服務(wù)方式有區(qū)別者占比高于江蘇省，感知個(gè)人收入增加者占比高于江蘇省，感知工作負(fù)擔(dān)增加者占比高于江蘇?。≒＜0.003 3，見(jiàn)表1）。

2.2.2 不同崗位家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員簽約后工作感知變化情況 不同崗位家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員對(duì)服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式、服務(wù)態(tài)度、個(gè)人收入變化感知情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較顯示：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中臨床崗位成員感知服務(wù)內(nèi)容更多者占比低于護(hù)理和醫(yī)技，感知服務(wù)方式有差別者占比低于護(hù)理、公共衛(wèi)生和醫(yī)技，感知服務(wù)態(tài)度更好者占比低于護(hù)理，感知個(gè)人收入增加者占比低于護(hù)理、高于公共衛(wèi)生（P＜0.005 0）；家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中護(hù)理崗位成員感知服務(wù)內(nèi)容更多者占比高于其他，感知服務(wù)方式有區(qū)別者占比高于其他，感知個(gè)人收入增加者占比高于公共衛(wèi)生（P＜0.005 0）；家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中公共衛(wèi)生崗位成員感知服務(wù)方式有區(qū)別者占比高于其他，感知個(gè)人收入增加者占比低于醫(yī)技和其他（P＜0.005 0）；家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中醫(yī)技崗位成員感知服務(wù)內(nèi)容更多者占比高于其他，感知服務(wù)方式有區(qū)別者占比高于其他（P＜0.005 0，見(jiàn)表2）。

2.2.3 不同職稱(chēng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員簽約后工作感知變化情況 不同職稱(chēng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員對(duì)個(gè)人收入和工作負(fù)擔(dān)變化的感知情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較顯示：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中副高級(jí)及以上職稱(chēng)成員感知個(gè)人收入增加者占比高于初級(jí)和其他，感知工作負(fù)擔(dān)增加者占比高于其他（P＜0.008 3）；家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中中級(jí)職稱(chēng)成員感知個(gè)人收入增加者占比高于初級(jí)和其他，感知工作負(fù)擔(dān)增加者占比高于初級(jí)和其他；家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中初級(jí)職稱(chēng)成員感知個(gè)人收入增加者占比高于其他（P＜0.008 3，見(jiàn)表3）。

表1 不同地區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員簽約后工作感知變化情況比較〔%（n/N）〕Table 1 Perceptions on the differences of contracted services from traditional non-contracted services among family doctor team members by region

表2 不同崗位家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員簽約后工作感知變化情況比較〔%（n/N）〕Table 2 Perceptions on the differences of contracted services from traditional non-contracted services among family doctor team members by position

3 討論

3.1 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員感知簽約服務(wù)相比傳統(tǒng)診療服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容更加綜合化，服務(wù)方式更加個(gè)性化 調(diào)查結(jié)果顯示，有85.93%的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員感知提供簽約服務(wù)后服務(wù)內(nèi)容有所增加，有86.86%的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員感知服務(wù)方式有所區(qū)別，這一結(jié)果與其他針對(duì)家庭醫(yī)生現(xiàn)狀研究相一致，如趙越等［6］對(duì)廣西家庭醫(yī)生工作現(xiàn)狀的研究。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)由傳統(tǒng)的診療服務(wù)向?yàn)榛颊咛峁┮灶A(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育和健康促進(jìn)為主的綜合性服務(wù)轉(zhuǎn)變，不僅對(duì)居民實(shí)施了全面的健康管理，而且在服務(wù)方式上也更貼近居民的健康需求。結(jié)果顯示，服務(wù)內(nèi)容及服務(wù)方式在不同地區(qū)成員之間的感知存在差異，這可能與各地家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推行的進(jìn)度有關(guān)。不同崗位成員對(duì)服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式的感知也具有差異?？傮w來(lái)看，臨床崗位成員對(duì)服務(wù)內(nèi)容與方式的變化感知相對(duì)較弱，護(hù)理與醫(yī)技崗位成員感知較強(qiáng)?？赡苡捎谧o(hù)理與醫(yī)技人員在簽約后提供了上門(mén)及隨訪服務(wù)等健康管理工作，不同于之前在醫(yī)院對(duì)患者進(jìn)行檢查檢驗(yàn)及護(hù)理等工作。調(diào)查結(jié)果顯示，有71.44%的感知簽約后服務(wù)方式有區(qū)別的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員感知相比傳統(tǒng)診療模式，簽約服務(wù)增加了上門(mén)服務(wù)模式。對(duì)于老年人、行動(dòng)不便的簽約居民來(lái)說(shuō)，上門(mén)服務(wù)極大地提高了就診的可及性和便利性。同時(shí)，也有32.99%的成員表示簽約后為居民提供診療的單次時(shí)間更長(zhǎng)，93.97%表示簽約后為其提供了定期隨訪服務(wù)。在人群健康層面，簽約服務(wù)改善了人群健康管理的意識(shí)，提升了公眾的健康素養(yǎng)和疾病自我管理能力，促進(jìn)了衛(wèi)生服務(wù)滿(mǎn)意度的提高并改善了醫(yī)患關(guān)系，提高了居民對(duì)不同層次衛(wèi)生服務(wù)的利用；在社區(qū)層面，簽約服務(wù)改善了社區(qū)的醫(yī)療可及性，特別是弱勢(shì)人群的可及性，加強(qiáng)了社區(qū)參與；在衛(wèi)生系統(tǒng)層面，簽約服務(wù)能夠促進(jìn)有限衛(wèi)生資源配置，同衛(wèi)生服務(wù)需求更加匹配，強(qiáng)化初級(jí)衛(wèi)生保健的功能，提高衛(wèi)生服務(wù)提供效率，降低衛(wèi)生服務(wù)成本［7-8］。

表3 不同職稱(chēng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員簽約后工作感知變化情況比較〔%（n/N）〕Table 3 Perceptions on the differences of contracted services from traditional non-contracted services among family doctor team members by professional title

3.2 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員對(duì)簽約工作的組織狀態(tài)及服務(wù)價(jià)值感知較好，為轄區(qū)老年人提供簽約服務(wù)的意愿普遍較高 本次調(diào)查的所有家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員中有91.09%的成員表示愿意為轄區(qū)老年人提供簽約服務(wù)?？梢钥闯觯蓡T為轄區(qū)老年人提供簽約服務(wù)的意愿程度普遍較高。隨著老齡化進(jìn)程的加快，醫(yī)療水平的提高，老年人平均壽命在延長(zhǎng)，但“帶病生存”“多病共患”等問(wèn)題突出，老年人日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求與醫(yī)療資源有限之間的矛盾日益加重［9］，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)將成為老年居民尋求衛(wèi)生服務(wù)的重要方式［10］。另外，有94.62%的成員感知所在團(tuán)隊(duì)工作能夠協(xié)調(diào)有序開(kāi)展，有94.72%的成員感知團(tuán)隊(duì)模式能夠?yàn)榫用裉峁└玫姆?wù)?？梢钥闯觯瑘F(tuán)隊(duì)成員對(duì)簽約工作的組織狀態(tài)及服務(wù)價(jià)值感知較好，這一結(jié)果與簽約居民對(duì)團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的價(jià)值研究相一致，如田如成［11］對(duì)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)模式在社區(qū)2型糖尿病患者管理中的效果評(píng)價(jià)研究，結(jié)果顯示全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式能夠幫助患者提高管理病情的能力，進(jìn)而達(dá)到改善預(yù)后的目的。隨著疾病譜的變化，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為一種特殊的衛(wèi)生產(chǎn)品，具有復(fù)雜性和連續(xù)性，供方對(duì)簽約服務(wù)的良性感知對(duì)其工作績(jī)效、工作滿(mǎn)意度等都會(huì)產(chǎn)生影響，也是推動(dòng)簽約服務(wù)工作有效開(kāi)展和運(yùn)行的有力保障［12］。調(diào)查結(jié)果也顯示，不同地區(qū)、崗位、職稱(chēng)的團(tuán)隊(duì)成員對(duì)轄區(qū)老年人提供簽約服務(wù)的意愿程度、所在團(tuán)隊(duì)工作能夠協(xié)調(diào)有序開(kāi)展及團(tuán)隊(duì)模式能夠?yàn)榫用裉峁└梅?wù)的感知無(wú)差異，在一定程度上也提示簽約服務(wù)在不同地區(qū)、人群之間感知較好，值得繼續(xù)開(kāi)展推行。

3.3 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員感知提供簽約服務(wù)后工作負(fù)擔(dān)與個(gè)人收入不匹配，不同地區(qū)、崗位、職稱(chēng)的家庭醫(yī)生成員對(duì)個(gè)人收入變化的感知差異較大 調(diào)查顯示，有81.94%的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員感知簽約服務(wù)后工作負(fù)擔(dān)加重，這一結(jié)果與廣西壯族自治區(qū)、廣州市及湖北?。?，13-14］對(duì)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開(kāi)展情況、醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知情況的相關(guān)研究一致，也發(fā)現(xiàn)實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度后人員工作壓力較大。同時(shí)，有58.61%的團(tuán)隊(duì)成員感知提供簽約服務(wù)后個(gè)人收入有所提高。另外，工作負(fù)擔(dān)與個(gè)人收入相關(guān)性?xún)H有0.121，也揭示工作負(fù)擔(dān)與個(gè)人收入不相匹配，這與劉秀榮［15］在分級(jí)診療視角下家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“失約”原因分析及對(duì)策研究中結(jié)果一致。簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員的收入來(lái)源主要是簽約服務(wù)費(fèi)，簽約服務(wù)費(fèi)由醫(yī)?；?、財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)貼、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民付費(fèi)組成，但由于醫(yī)?；?、財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)貼及簽約居民付費(fèi)存在落實(shí)不到位、費(fèi)用占比較小等問(wèn)題，收入來(lái)源主要僅為基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)［16］。另外，家庭醫(yī)生目前還存在數(shù)量不足的問(wèn)題［17］，而且團(tuán)隊(duì)成員不僅承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)也需承擔(dān)著繁重的公共衛(wèi)生服務(wù)。為了追求簽約率，簽約人數(shù)急劇增多，服務(wù)量也快速增加。伴隨著簽約居民的健康需求不斷提高，供不應(yīng)求的現(xiàn)象愈發(fā)嚴(yán)重。因此，簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員感知增加的工作量無(wú)法在收入上得到體現(xiàn)。結(jié)果同時(shí)顯示，公共衛(wèi)生成員中有82.03%的成員感知簽約后工作負(fù)擔(dān)加重，而感知收入提高的成員占比僅有45.27%。根據(jù)公平理論，職工對(duì)收入的滿(mǎn)意度取決于一個(gè)社會(huì)比較的過(guò)程，職工會(huì)把自己付出的勞動(dòng)和所得的報(bào)酬與他人付出的勞動(dòng)和所得報(bào)酬進(jìn)行社會(huì)比較。在醫(yī)療信息沒(méi)有完全實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通的情況下，公共衛(wèi)生醫(yī)生在簽約服務(wù)中實(shí)際承擔(dān)著繁雜重復(fù)的工作，如數(shù)據(jù)錄入、檔案管理等工作占用了其大量的時(shí)間，相比臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，這一部分工作量又難以在績(jī)效考核中真實(shí)體現(xiàn)。同時(shí)，在工作負(fù)擔(dān)繁重的情況下可能會(huì)促使其提高自身的目標(biāo)收入，在收入不理想的情況下產(chǎn)生的不公平感使其對(duì)個(gè)人收入提高的感知較弱。調(diào)查顯示，不同地區(qū)、崗位和職稱(chēng)的家庭醫(yī)生成員對(duì)個(gè)人收入變化的感知差異較大。其中，不同地區(qū)成員感知簽約后個(gè)人收入增加的比重為9.22%～86.62%。廣東、福建省家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員中這一占比約85.00%，而貴州、青海、安徽各省中這一占比在40.00%以下，甚至更少。可能有以下原因，首先，國(guó)家對(duì)各地簽約服務(wù)費(fèi)的籌資來(lái)源沒(méi)有具體標(biāo)準(zhǔn)；其次，各地在政策制定與實(shí)際落實(shí)之間也存在差異［16］。結(jié)果同時(shí)顯示，不同崗位團(tuán)隊(duì)成員對(duì)個(gè)人收入變化的感知差異較大。護(hù)理崗位成員中有71.05%的成員感知簽約后個(gè)人收入增加，公共衛(wèi)生崗位成員中這一占比僅有45.27%?？紤]團(tuán)隊(duì)成員的績(jī)效考核與個(gè)人收入是否真正掛鉤，薪酬體系是否真正落實(shí)到以績(jī)效為導(dǎo)向，而不僅僅是以崗位等其他指標(biāo)來(lái)核定。結(jié)果也顯示，隨著團(tuán)隊(duì)成員職稱(chēng)的不斷提高，感知其個(gè)人收入有所增加的比重也在不斷上升。這一結(jié)果與姚曉濤等［18］在供方視角下家庭醫(yī)生簽約服務(wù)認(rèn)知調(diào)查中的研究一致，顯示職稱(chēng)低的家庭醫(yī)生對(duì)收入不滿(mǎn)意比較明顯，本次調(diào)查可見(jiàn)，在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中中級(jí)和初級(jí)職稱(chēng)成員占比相對(duì)較高，而且簽約服務(wù)主要是基礎(chǔ)性服務(wù)，更適合這部分成員來(lái)提供，考慮家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的績(jī)效評(píng)估應(yīng)多關(guān)注中級(jí)和初級(jí)職稱(chēng)成員。

4 建議

4.1 國(guó)家層面出臺(tái)有關(guān)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)意見(jiàn)，保障不同地區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的個(gè)人收入 國(guó)家層面除了對(duì)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)有一定規(guī)定外，應(yīng)對(duì)醫(yī)保、財(cái)政、個(gè)人等其他籌資來(lái)源的籌資標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)具體的規(guī)范和指導(dǎo)意見(jiàn)。對(duì)籌資水平較低、經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的地區(qū)應(yīng)充分發(fā)揮中央財(cái)政和醫(yī)保資金對(duì)簽約服務(wù)的支撐作用，適當(dāng)提供財(cái)政和醫(yī)保資金補(bǔ)助，以保證團(tuán)隊(duì)成員收入來(lái)源的可靠性和穩(wěn)定性。此外，針對(duì)激勵(lì)機(jī)制、績(jī)效考核機(jī)制也需要制定具體規(guī)范。避免不同地區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員對(duì)個(gè)人收入變化的感知差異較大，進(jìn)而影響簽約服務(wù)的推行與有效展開(kāi)。

4.2 完善績(jī)效考核機(jī)制，建立并落實(shí)以績(jī)效為導(dǎo)向的薪酬體系制度，使個(gè)人收入與工作崗位及負(fù)擔(dān)相匹配首先，績(jī)效考核指標(biāo)應(yīng)注重科學(xué)合理性，注重質(zhì)與量的結(jié)合，一味要求簽約率不僅會(huì)加重團(tuán)隊(duì)成員感知的工作負(fù)擔(dān)，也會(huì)失去了簽約服務(wù)的真正價(jià)值。同時(shí)，需努力探索針對(duì)公共衛(wèi)生人員難以量化的工作考核方式；其次，保證績(jī)效考核結(jié)果與個(gè)人收入掛鉤，薪酬必須以績(jī)效為導(dǎo)向，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)質(zhì)優(yōu)酬，而不僅僅是以崗位、職稱(chēng)等指標(biāo)進(jìn)行薪酬分配。另外，適當(dāng)考慮制定收入向初級(jí)和中級(jí)職稱(chēng)人員傾斜的政策。因其處于職業(yè)生涯的開(kāi)始階段或發(fā)展階段，工作壓力較大，且這部分成員在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中占較大比例。因此，其對(duì)個(gè)人收入的感知情況將對(duì)工作積極性、整個(gè)團(tuán)隊(duì)的工作績(jī)效產(chǎn)生較大影響。

4.3 推動(dòng)信息化建設(shè)，利用信息資源共享等方式，適當(dāng)減輕成員的工作負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)工作協(xié)調(diào)有序性，增強(qiáng)簽約服務(wù)的全面性和連續(xù)性 通過(guò)完善醫(yī)療信息系統(tǒng)來(lái)實(shí)現(xiàn)信息資源的共享，不僅有利于家庭醫(yī)生全面獲取簽約居民的健康信息，提高工作效率，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作，增強(qiáng)服務(wù)的全面性和連續(xù)性。而且在一定程度上也減少了簽約團(tuán)隊(duì)成員不必要的工作投入，特別是對(duì)于公共衛(wèi)生崗位的成員來(lái)說(shuō)，信息互聯(lián)互通將會(huì)大大減少其繁雜重復(fù)的工作，有助于將時(shí)間和精力投入在更高效的工作上，以更好地體現(xiàn)公共衛(wèi)生人員的責(zé)任和價(jià)值。

4.4 局限性 本文分析是基于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員對(duì)簽約服務(wù)的感知，是主觀感受，如能結(jié)合定性研究，分析可能將更加全面深刻。但是，本次調(diào)查結(jié)果對(duì)提高家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的滿(mǎn)意度，進(jìn)一步完善簽約服務(wù)有一定的參考價(jià)值。

作者貢獻(xiàn):王藝園、王偉、嚴(yán)非負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、結(jié)果的分析與解釋?zhuān)煌跛噲@、孫艷春、徐芳、鄧子如負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理；王藝園負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、論文撰寫(xiě)；王偉、嚴(yán)非負(fù)責(zé)論文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；鄧子如負(fù)責(zé)英文的修訂。

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