張芳霞 ，胡穎，宋亞楠，程宇，向云鳳，金紅嬌，雷麗，茍恩進(jìn)，李青，王旭芹，羅利梅，林勇，瞿廷念，黃波*

兒童是國家的未來，兒童健康事業(yè)的發(fā)展水平更是社會(huì)進(jìn)步的重要指標(biāo)。但隨著中國社會(huì)、政治、經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，越來越多的青壯年農(nóng)民走入城市，在廣大農(nóng)村也隨之產(chǎn)生了一個(gè)特殊的未成年人群體——農(nóng)村留守兒童，部分人群嬰兒期，作為經(jīng)濟(jì)發(fā)展較沿海地區(qū)落后的遵義市，此現(xiàn)象更加嚴(yán)峻［1］。留守兒童除了由于長期缺乏父母的關(guān)愛而造成的精神-心理疾病外，其蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)狀況和健康發(fā)展也成為了影響本地區(qū)兒童健康成長的重要問題。貴州省5歲以下兒童體質(zhì)量低下患病率為7.09%，生長遲緩患病率為10.33%，消瘦患病率為5.91%［2］。也有調(diào)查指出遵義市7 歲以下兒童體質(zhì)量低下患病率為4.91%，消瘦患病率為1.08%，生長遲緩患病率為11.30%，需加強(qiáng)防治［3］。因此《遵義市兒童發(fā)展規(guī)劃（2011—2015 年）》明確指出貧困家庭中的兒童、孤兒、殘疾兒童、流動(dòng)兒童迫切需要制度保障［4］。但是，遵義市農(nóng)村留守兒童（≤1 歲）的具體蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)狀況與健康問題還沒有詳細(xì)的資料，本研究擬對遵義市1 歲以下農(nóng)村留守兒童蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（PEM）患病率及其影響因素進(jìn)行分析，為進(jìn)一步預(yù)防和治療該地區(qū)1 歲以下農(nóng)村留守兒童PEM 提供新的理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用分層隨機(jī)抽樣法選取2017 年8 月—2019年9 月遵義地區(qū)鳳岡縣石徑鄉(xiāng)、正安縣鳳儀鎮(zhèn)等10 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)共650 例1 歲以下農(nóng)村留守兒童為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)量和身長符合PEM 診斷［5］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天性器質(zhì)性病變引起的消化吸收障礙；（2）有長期發(fā)熱、各種急慢性傳染病及慢性消耗性疾?。唬?）早產(chǎn)、多胎、宮內(nèi)營養(yǎng)不良等先天不足引起的后天營養(yǎng)不良。本研究經(jīng)遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（遵義市第一人民醫(yī)院）倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫審【2017】1-051 號）并取得所有調(diào)查對象家屬知情同意，對于那些看不懂同意書的人，研究人員將同意書的內(nèi)容告知他們，然后給其一份副本，讓其他家庭成員為其閱讀并幫助其理解。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調(diào)查 采用自行設(shè)計(jì)的問卷進(jìn)行調(diào)查，問卷內(nèi)容包括性別、月齡、看護(hù)人文化程度（以較長時(shí)間看護(hù)兒童的人員的文化程度為主）、吸收情況（無腹瀉、急性腹瀉、慢性腹瀉）、飲食結(jié)構(gòu)（單一粥喂養(yǎng)、純母乳喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)）、父母平均身高、家庭人均年收入，由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)考核的調(diào)查員對研究對象看護(hù)人進(jìn)行面訪或電話調(diào)查。

1.2.2 體質(zhì)量與身長測量方法 按照中國居民健康與營養(yǎng)狀況調(diào)查的測量方法對納入調(diào)查的兒童體格發(fā)育狀況進(jìn)行測量［6］。身長測量以cm 為單位，精確度0.1 cm。體質(zhì)量測量以kg 為單位，精確度0.05 kg。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《兒科學(xué)》（第9 版）［5］：診斷PEM的基本測量指標(biāo)為身高（長）和體質(zhì)量。5 歲以下兒童PEM的分型和分度如下：（1）體質(zhì)量低下：體質(zhì)量低于同年齡、同性別參照人群值的均值減2SD 以下為輕度體質(zhì)量低下；低于同年齡、同性別參照人群值的均值減2SD～3SD 為中度體質(zhì)量低下；低于均值減3SD 以上為重度體質(zhì)量低下。（2）生長遲緩：身高（長）低于同年齡、同性別參照人群值的均值減2SD 以下為輕度生長遲緩；低于同年齡、同性別參照人群值的均值減2SD～3SD 為中度生長遲緩；低于均值減3SD 以上為重度生長遲緩。（3）消瘦：體質(zhì)量低于同性別、同身高（長）參照人群值的均值減2SD 以下為輕度消瘦；低于同性別、同身高（長）參照人群值的均值減2SD～3SD 為中度消瘦；低于均值減3SD 以上為重度消瘦。滿足以上任意一條即為PEM，PEM 分度與三者中更為嚴(yán)重的一項(xiàng)一致。

1.3 質(zhì)量控制 調(diào)查員應(yīng)首先進(jìn)行嚴(yán)格、統(tǒng)一和全面的培訓(xùn)，考核合格后再進(jìn)行問卷調(diào)查。在調(diào)查期間和之后，質(zhì)量控制小組成員審查了所有問卷，表格中的異常數(shù)據(jù)和不合理數(shù)據(jù)得到及時(shí)跟蹤和糾正。調(diào)查完成后，從所有調(diào)查問卷中隨機(jī)選擇5 個(gè)表格重復(fù)調(diào)查問卷，保證誤差率在10%以內(nèi)。項(xiàng)目填寫完整，按要求填寫方為有效問卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic 回歸分析探討留守兒童發(fā)生PEM 的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 農(nóng)村留守兒童基本情況及PEM 患病率 共發(fā)放問卷700份，回收有效問卷650 份，問卷有效回收率為92.9%。參與調(diào)查的650 例農(nóng)村留守兒童中男306 例（47.1%），女344 例（52.9%）。211 例診斷為PEM，患病率為32.5%；其中，輕度PEM 為53.6%（113/211），中度PEM 為 37.9%（80/211），重度PEM 為8.5%（18/211）。

2.2 農(nóng)村留守兒童PEM 的影響因素分析

2.2.1 遵義地區(qū)1 歲以下農(nóng)村留守兒童PEM 影響因素單因素分析 不同性別遵義地區(qū)1 歲以下農(nóng)村留守兒童PEM 患病率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同月齡、看護(hù)人文化程度、吸收情況、飲食結(jié)構(gòu)、父母平均身高、家庭人均年收入的遵義地區(qū)1 歲以下農(nóng)村留守兒童PEM 患病率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2.2 遵義地區(qū)1 歲以下農(nóng)村留守兒童PEM 影響因素的多因素Logistic 回歸分析 以是否發(fā)生PEM（是=1，否=0）為因變量，以2.2.1 單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的月齡（賦值：＜6 個(gè)月=0，6～12 個(gè)月=1）、看護(hù)人文化程度（賦值：小學(xué)=0，初中=1，高中及以上=2）、吸收情況（賦值：無腹瀉=0，急性腹瀉=1，慢性腹瀉=2）、飲食結(jié)構(gòu)（賦值：單一粥喂養(yǎng)=0，純母乳喂養(yǎng)=1，混合喂養(yǎng)=2）、父母平均身高（賦值：＜150 cm=0，150～160 cm=1，＞160 cm=2）、家庭人均年收入（賦值：＜5 000 元=0，5 000～8 000 元=1，＞8 000 元=2）為自變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，月齡、看護(hù)人文化程度、吸收情況、飲食結(jié)構(gòu)、父母平均身高、家庭人均年收入為PEM 的影響因素（P＜0.05，見表2）。

3 討論

PEM 是由于熱能和/或蛋白質(zhì)供應(yīng)不能滿足身體維持正常生理功能需求的一種營養(yǎng)缺乏癥［7］。高質(zhì)量的蛋白質(zhì)和必需氨基酸在飲食中缺失，可能對兒童生長和發(fā)育產(chǎn)生不良后果［8］。0～1 歲是兒童生長發(fā)育、特別是大腦發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，在此期間蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)供給不足對其體格、智力發(fā)育的影響可能是長期的、不可恢復(fù)的。國內(nèi)有報(bào)道顯示，如果胎兒期和兒童期的蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)嚴(yán)重缺乏，可使腦細(xì)胞減少 20%～ 30%，突觸減少 30%～40%［9］。在2013 年報(bào)告中，45%的兒童死亡歸因于營養(yǎng)不良，即全球310 萬兒童因營養(yǎng)不良死亡，發(fā)育遲緩和消瘦分別影響了至少1.65 億和5 200萬兒童［10］。世界衛(wèi)生組織（WHO ）報(bào)告資料顯示，發(fā)展中國家PEM 患病率比發(fā)達(dá)國家高，不同區(qū)域、不同年齡人群的患病和發(fā)病情況有所不同，而低收入和低文化程度的貧困人群中PEM患病狀況更為突出，70% 的PEM兒童發(fā)生在亞洲［11］。在過去30 年里，PEM 的普遍程度顯著下降。盡管如此，PEM仍然是全世界兒童患病和死亡的主要原因［12］。而PEM 最常見的原因是：貧困、父母教育程度低、缺乏衛(wèi)生設(shè)施、食物攝入量低、腹瀉和其他感染、不良的喂養(yǎng)習(xí)慣、家庭規(guī)模、較短出生間隔、母親時(shí)間的可用性、育兒方式和季節(jié)性。另一方面與經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和文化相關(guān)［13］。

本研究結(jié)果顯示：遵義地區(qū)1 歲以下農(nóng)村留守兒童PEM的患病率較貴州省7 歲以下PEM 患病率高［2］，父母矮小、慢性腹瀉、單一粥喂養(yǎng)、家庭人均年收入＜5 000 元、看護(hù)人受教育程度低、6～12 個(gè)月等為遵義地區(qū)1 歲以下農(nóng)村留守兒童PEM 患病的影響因素。遵義地區(qū)由于地理位置、歷史等原因經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，在人均收入＜5 000 元的家庭中，PEM 更突出，這與之前WHO 資料顯示結(jié)果一致［11］，在經(jīng)濟(jì)落后的家庭，兒童無法獲得充足的營養(yǎng)，生活條件惡劣，更容易導(dǎo)致PEM的發(fā)生。

表1 不同人口學(xué)特征遵義地區(qū)1 歲以下農(nóng)村留守兒童PEM 患病情況比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of protein-energy malnutrition prevalence among rural children under 1 year old in Zunyi area

表2 遵義地區(qū)1 歲以下農(nóng)村留守兒童PEM 患病影響因素多因素Logistic 回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors for proteinenergy malnutrition prevalence in rural children under 1 year old in Zunyi area

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)遵義地區(qū)1 歲以下農(nóng)村留守兒童PEM 導(dǎo)致生長發(fā)育遲緩主要集中在6～12 月齡，與前期研究相似［14］。遵義地區(qū)屬于經(jīng)濟(jì)文化欠發(fā)達(dá)地區(qū)，看護(hù)人缺乏健康知識(shí)，后期不添加輔食或者添加輔食較單一，且不少家庭生活在山區(qū)，生活環(huán)境相對較差，主要農(nóng)作物為玉米、大豆、水稻、土豆，魚肉、蛋、水果的攝入量較少。兒童時(shí)期是生長發(fā)育最重要的時(shí)期。由于看護(hù)人或喂養(yǎng)人營養(yǎng)知識(shí)缺乏，導(dǎo)致兒童母乳攝入不足［15］，而且有研究表明看護(hù)人教育與孩子的飲食多樣性呈正相關(guān)［16］。遵義地區(qū)看護(hù)人文化程度偏低，缺乏兒童喂養(yǎng)方式、飲食結(jié)構(gòu)相關(guān)知識(shí)，遵義地區(qū)大多數(shù)兒童斷奶后長期給予單一的粥喂養(yǎng)，直接導(dǎo)致蛋白質(zhì)-能量攝入不足。有研究顯示腹瀉的存在與消瘦顯著相關(guān)［17］。而PEM 的兒童更易出現(xiàn)腹瀉，腹瀉的兒童易消瘦從而導(dǎo)致營養(yǎng)不良。遵義地區(qū)很多父母在孩子出生后不久外出打工，對孩子的一般情況缺乏了解及關(guān)心，對孩子的生長情況缺乏保健意識(shí)，導(dǎo)致孩子長期慢性腹瀉而沒有及時(shí)就醫(yī)。

基因在決定兒童身高方面起著重要作用，而不是營養(yǎng)不良［18］。遵義地區(qū)1 歲以下農(nóng)村留守兒童PEM 與父母身高存在明顯相關(guān)。遺傳對兒童發(fā)育不良的強(qiáng)烈影響也可能意味著在較短的時(shí)間內(nèi)很難大幅度減少兒童發(fā)育不良，需要制定有地方或區(qū)域標(biāo)準(zhǔn)的兒童營養(yǎng)不良人體測量指標(biāo)。

綜上所述，遵義地區(qū)1 歲以下農(nóng)村留守兒童PEM 患病率較高，由于經(jīng)濟(jì)、地理位置、教育等特殊情況，每年都有大量的青壯年外出務(wù)工，隨之而引起的留守兒童PEM 問題尤其令人堪憂，迫切需要國家政府相關(guān)職能部門和醫(yī)護(hù)工作者加強(qiáng)對農(nóng)村留守兒童及監(jiān)護(hù)人進(jìn)行有效的健康教育及兒童喂養(yǎng)指導(dǎo)，及時(shí)給患兒補(bǔ)充含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的輔食、均衡營養(yǎng)、及時(shí)就醫(yī)，讓其了解補(bǔ)充食品的攝入和兒童時(shí)期可能出現(xiàn)的常見情況和幫助改善傳統(tǒng)的喂養(yǎng)方式，使患兒獲得最佳的兒童營養(yǎng)，從而改善農(nóng)村留守兒童PEM 患病率。

作者貢獻(xiàn)：張芳霞、黃波進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文的修訂、對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；張芳霞進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；張芳霞、胡穎、宋亞楠、程宇、向云鳳、王旭芹、羅利梅、瞿廷念進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；張芳霞、金紅嬌、林勇進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；張芳霞、雷麗、茍恩進(jìn)、李青進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；張芳霞進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋、撰寫論文；黃波負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。