李文芳 張 志 陳柳玲

（1 東莞市黃江鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 東莞 523750；2 東莞市黃江醫(yī)院，廣東 東莞 523750）

B族鏈球菌（group B streptococcus，GBS）是臨床常見的革蘭陽性球菌，屬于β溶血鏈球菌，因為最早從患乳腺炎的牛中分離，也稱為無乳鏈球菌[1]。后續(xù)的研究發(fā)現(xiàn)，在孕產(chǎn)婦和新生兒體內(nèi)均可分離到GBS，GBS是導(dǎo)致新生兒和孕婦發(fā)生早發(fā)和晚發(fā)型感染的重要原因。有數(shù)據(jù)表明，GBS在正常女性中帶菌率為15%～35%，而在某些歐美國家，孕婦感染GBS的比例接近1/2。由于對其篩查的不徹底，以及濫用抗生素等原因，感染GBS的孕婦分娩出的新生兒50%可由于感染而死亡[2-3]。《孕前和孕期保健指南（2018）》中已經(jīng)將GBS作為圍生期孕婦的備查項目。為了分析B組鏈球菌在檢測圍生期孕婦感染診斷中的應(yīng)用價值，本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與東莞市黃江醫(yī)院合作進行了本次研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇2019年5月至2019年12月至東莞市黃江醫(yī)院進行產(chǎn)前檢查的待產(chǎn)孕婦40例作為研究對象。待產(chǎn)孕婦年齡22～45歲，平均年齡（28.33±4.18）歲，孕周35～37周，平均（37.22±2.60）周。其中初產(chǎn)婦32例，經(jīng)產(chǎn)婦8例。本次研究已上報社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心倫理委員會研究并獲得批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①孕周＞35周。②采集樣本前1周內(nèi)未應(yīng)用抗生素類藥物治療。③采樣前沒有進行陰道藥膏以及消毒液處理，24 h內(nèi)沒有性生活。④單胎孕婦。⑤對本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①患有慢性腎炎、高血壓、糖尿病史、急性感染等內(nèi)、外科合并癥及產(chǎn)科并發(fā)癥患者。②合并心、肝、肺等臟器功能不全的患者。③存在胎位異常、雙胎、宮頸功能不全、巨大兒等能導(dǎo)致異常分娩情況的患者。④生殖器官嚴(yán)重畸形的患者。⑤有習(xí)慣性流產(chǎn)病史的患者。⑥有滴蟲、霉菌、淋球菌等生殖道感染的患者。⑦未在我院分娩，或者病例資料不完善的患者。⑧不同意參與本次研究的患者。

1.2 方法

1.2.1 樣本采集 由婦產(chǎn)科醫(yī)師對患者的分泌物進行采集，先擦去生殖道內(nèi)過多的分泌物，將無菌滌綸拭子放置于生殖道1/3處，沿生殖道壁輕輕旋轉(zhuǎn)取得分泌物；再小心將該拭子插入肛門，在肛門括約肌以上2～5 cm處，沿腸壁輕輕旋轉(zhuǎn)取得標(biāo)本，使該拭子上同時取得生殖道分泌物和直腸分泌物。將該采集好分泌物的拭子放回?zé)o菌拭子套管中，密閉送檢。標(biāo)本應(yīng)盡快用于檢測，室溫下保存不應(yīng)超過1 d，在4～8 ℃保存不超過6 d。

1.2.2 QF-PCR檢測 PCR試劑盒購自普泰生物科學(xué)（中國）有限公司，7300 PLUS型實時熒光定量核酸擴增儀購自美國ABI公司。在無菌滌綸拭子管中加入1 mL清洗液，用震蕩器高速震蕩2 min制成標(biāo)本懸浮液，取出全部樣本放入1.5 mL離心管中，13 000 r/min離心5 min棄去上清，加入1 mL清洗液震蕩重懸，13 000 r/min離心5 min棄去上清。加入50 μL清洗液重懸。樣品管中加入1管提取固形物，用強力震蕩器高速漩渦震蕩5 min。將待檢品、陰性、陽性對照瞬時離心后，每管加入10 μL內(nèi)參照，95 ℃干浴2 min，立即冰浴2～5 min后13 000 r/min離心1 min，取上清液用于PCR擴增。使用普泰生物科學(xué)（中國）有限公司提供的DNA試劑盒提取DNA。本試劑盒檢測下限1.0×103copies/mL；線性范圍1.0×103～1.0×108copies/mL。

1.2.3 細(xì)菌培養(yǎng) 將每份標(biāo)本接種到5%的羊血瓊脂平板培養(yǎng)基，置5% CO2中培養(yǎng)約24 h。若血平板上出現(xiàn)灰白色凸起、光滑、濕潤、透光的菌落，將其挑取做涂片進行革蘭染色鏡檢。鏡下形態(tài)：革蘭陽性球菌呈鏈狀或短鏈狀排列；生化反應(yīng)中觸酶試驗為陰性，然后利用生物梅里埃VITEK2 Compact全自動細(xì)菌鑒定儀最終篩選出GBS。

1.2.4 藥物敏感試驗 藥物敏感試驗采用K-B紙片擴散法進行。以抑菌圈的直徑作為判斷藥物敏感性標(biāo)準(zhǔn)。具體判斷方法參考《全國臨床檢驗操作規(guī)程》實施。

1.2.5 分析指標(biāo) 以經(jīng)典的分離培養(yǎng)法結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，比較培養(yǎng)法和實時PCR法檢測的靈敏度和特異度差異。根據(jù)GBS陰性和GBS陽性將產(chǎn)婦分為兩組，比較兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)后并發(fā)癥和新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率，觀察GBS陽性產(chǎn)婦對常用抗生素的藥敏結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)處理軟件處理研究中所有相關(guān)數(shù)據(jù)，計量資料用（±s）表示，并采用t檢驗，計數(shù)資料采用（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同檢驗方法診斷效能比較 以傳統(tǒng)的分離培養(yǎng)法為標(biāo)準(zhǔn)，PCR檢查GBS靈敏度和特異度為100.00%、93.10%，與培養(yǎng)法81.82%、96.56%相比不具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥比較 GBS陽性組產(chǎn)婦的早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、胎膜早破、宮內(nèi)感染和產(chǎn)褥感染率明顯高于GBS陰性組，且具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者不同檢驗方法診斷效能比較（±s）

表1 兩組患者不同檢驗方法診斷效能比較（±s）

表2 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 兩組新生兒并發(fā)癥比較 GBS陽性組新生兒肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率明顯高于GBS陰性組，且具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），但兩組新生兒黃疸發(fā)病率無明顯差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組新生兒并發(fā)癥比較[n（%）]

2.4 GBS藥敏結(jié)果 11例GBS陽性患者對青霉素G、頭孢呋辛、頭孢吡肟的敏感性最高，均為100%，對慶大霉素耐藥率最高，為54.55%，其次為氯霉素、克林霉素，分別為45.45%、36.36%。見表4。

表4 GBS藥敏結(jié)果分析[n=11，n（%）]

3 討論

GBS也稱為無乳鏈球菌，最早引起重視是因為其能夠引起牛乳房炎，對畜牧業(yè)造成研究影響，因此在畜醫(yī)界研究較多[6-7]。但是在后續(xù)的研究中發(fā)現(xiàn)，GBS也可使人類感染，其中新生兒是易感人群，進而導(dǎo)致新生兒敗血癥、新生兒腦膜炎、新生兒肺炎的發(fā)生，而且能夠累及神經(jīng)系統(tǒng)，引起相應(yīng)的后遺癥[8-9]。由于該菌已被證實不僅導(dǎo)致牛乳房炎，而且其細(xì)胞壁中的多糖物質(zhì)屬于抗原構(gòu)造中的B族，因此被命名為GBS[10]。GBS是革蘭陽性球菌，具有菌落較小、見β溶血環(huán)、觸酶試驗陰性、CAMP試驗陽性的特征。

GBS首次于1938年被報道，其導(dǎo)致3例產(chǎn)婦因心內(nèi)膜炎而發(fā)生死亡。后續(xù)的研究證實，該菌對產(chǎn)婦和新生兒均會造成嚴(yán)重的影響[11-12]。正常狀態(tài)下GBS寄居于陰道和直腸，作為條件致病菌，正常健康人群感染后并不致病，因此產(chǎn)婦即使感染也沒有特異性癥狀，未被重視[13-14]。但是分娩過程中，40%～70%帶菌的產(chǎn)婦會將其傳遞給新生兒，這部分新生兒中1%～3%會發(fā)生早期侵入性感染，而出現(xiàn)感染的新生兒中有5%會死亡。因此GBS是威脅新生兒生命安全的重要因素。但是在不同文獻中對于圍生期孕婦的GBS感染率的報道有較大差異。國外有關(guān)調(diào)查顯示，孕婦的陰道帶菌率為3.0%～29.1%，而我國北京的一項研究顯示為8.0%～15.0%。另一項研究數(shù)據(jù)顯示，新生兒感染GBS發(fā)病率美國為61%，英國為28%，芬蘭為30%。新生兒感染GBS的病死率瑞典為5.6%，芬蘭為13%，英國為22%，贊比亞為42%，美國33%?？紤]導(dǎo)致這一差異的原因與區(qū)域因素、生活習(xí)慣因素以及檢測因素均密切相關(guān)。為了提高臨床對生殖感染檢測的準(zhǔn)確性，2002年美國疾控預(yù)防中心規(guī)定妊娠35～37周為GBS檢測的時間。

傳統(tǒng)檢查GBS是通過分離培養(yǎng)的方法進行檢測，雖然檢測準(zhǔn)確率較高，但是耗時長，成本高，臨床醫(yī)師無法在短時間內(nèi)得到結(jié)果。PCR是近年來應(yīng)用于臨床檢測GBS的方法，能夠讓醫(yī)師更快的得到檢測結(jié)果。以傳統(tǒng)的分離培養(yǎng)法為標(biāo)準(zhǔn)，PCR檢查GBS靈敏度和特異度為100.00%、93.10%，與培養(yǎng)法81.82%、96.56%相比不具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），說明PCR檢測GBS具有良好的診斷效能。

從本次研究中看，GBS陽性組產(chǎn)婦的早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、胎膜早破、宮內(nèi)感染和產(chǎn)褥感染率明顯高于對照組，說明GBS是導(dǎo)致上述情況發(fā)生的重要因素。GBS對絨毛膜具有較強的吸附能力和穿透能力，感染2 h后就能夠吸附母體組織，然后侵入絨毛膜。在炎性細(xì)胞的吞噬作用下，以及細(xì)菌產(chǎn)生的蛋白水解酶的直接侵襲作用下，降低了胎膜局部的張力，增加了胎膜早破產(chǎn)婦的發(fā)生率。一項針對2 745例產(chǎn)婦的研究顯示，在尿中感染B族鏈球菌的產(chǎn)婦中35%發(fā)生了胎膜早破。該研究中GBS陽性組產(chǎn)婦22.22%發(fā)生胎膜早破，低于35%，考慮與樣本量以及醫(yī)療條件等因素有關(guān)。此外，有研究認(rèn)為，感染B族鏈球菌的孕婦中21%會發(fā)生絨毛膜羊膜炎以及產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎，同時也是造成產(chǎn)褥感染的主要致病菌。而本次研究中GBS陽性組產(chǎn)婦宮內(nèi)感染發(fā)生率為36.36%，產(chǎn)褥感染發(fā)生率為27.27%，均高于21%水平?？紤]受到本次研究中樣本量較小的制約結(jié)果有所差異。B族鏈球菌感染導(dǎo)致早產(chǎn)的原因可能與感染引起磷脂酶A、前列腺素以及IL-1等細(xì)胞因子的釋放，刺激子宮，而發(fā)生早產(chǎn)。感染B族鏈球菌后會損傷子宮內(nèi)膜，產(chǎn)婦宮縮乏力，則增加了產(chǎn)后出血的發(fā)病率。

B族鏈球菌對新生兒的也有明顯影響。B族鏈球菌的主要傳播途徑是分娩時的垂直傳播，新生兒可以通過出生吸入的被感染的羊水或者通過產(chǎn)道時與細(xì)菌的接觸而被傳播，而且研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)不能避免新生兒被感染[15-16]。在早期感染，新生兒以敗血癥為主要臨床表現(xiàn)，美國新哈芬地區(qū)10年調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，新生兒敗血癥發(fā)病率為2.7‰，其中50%是由B族鏈球菌感染所導(dǎo)致。其納入研究的300例產(chǎn)婦無新生兒敗血癥的發(fā)生，但是新生兒肺炎GBS陽性組發(fā)病率為8.64%，高于陰性組1.83%，而新生兒呼吸窘迫綜合征GBS陽性組發(fā)生率為13.58%，高于陰性組3.20%。

我國長期以來對B族鏈球菌的感染情況重視不夠，但是近年來有越來越多的文獻關(guān)注B族鏈球菌對圍生期孕婦的影響。何青青[17]對長沙地區(qū)2 183例圍生期孕婦檢查中發(fā)現(xiàn)帶菌率為7.4%。此外，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)因肺炎死亡新生兒中，65%患兒的肺部標(biāo)本中檢出B族鏈球菌，說明GBS是導(dǎo)致新生兒肺炎患兒死亡的首要致病菌。此外，由于國內(nèi)抗生素濫用情況比較嚴(yán)重，對圍生期GBS篩檢方面幾乎空白，因此我國近年來出臺政策，加大了B族鏈球菌篩查力度。

從藥敏情況來看，11例GBS陽性患者對青霉素G、頭孢呋辛、頭孢吡肟的敏感性最高，均為100%，對慶大霉素耐藥率最高，為54.55%，其次為氯霉素、克林霉素，分別為45.45%、36.36%。在頭孢類藥物中，頭孢西丁出現(xiàn)了1例耐藥，需要引起重視?？股貫E用等導(dǎo)致人群整體耐藥性增加以及細(xì)菌菌株變異等。上述結(jié)果說明青霉素仍然能夠作為預(yù)防GBS感染和治療的首選藥物。但是我國不同地區(qū)對圍生期孕婦B組鏈球菌的藥敏情況研究結(jié)果有所不同，有報道顯示GBS對青霉素G的中介率為19.7%，說明我國也出現(xiàn)了對青霉素敏感性下降的菌株，這一情況值得臨床醫(yī)師的注意。因此對于GBS陽性的圍生期孕婦應(yīng)該進行藥敏試驗，有針對性的使用抗生素，進而減少藥物對產(chǎn)婦的影響[18-20]。

綜上所述，GBS檢測在圍生期孕婦感染診斷中具有重要的應(yīng)用價值，對于預(yù)防產(chǎn)婦和新生兒并發(fā)癥的發(fā)生，選擇敏感性抗生素的應(yīng)用具有重要的意義。應(yīng)該注意對圍生期孕婦進行GBS感染的常規(guī)檢測，對于合并感染的孕婦應(yīng)該給予及時干預(yù)。