張 杰,黃衛(wèi)東,曹 杰

(陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科,陜西 西安 710068)

隨著交通事故以及各類意外創(chuàng)傷發(fā)生率的增加，中重度顱腦損傷患者的數(shù)量較以往有了大幅增高，近些年盡管臨床醫(yī)療技術(shù)和救治手段有了不斷的完善和改進(jìn)，但其致殘率和致死率仍居高不下[1]。有研究表明，電解質(zhì)紊亂在顱腦損傷患者中較為常見，如較為常見的類型包括低鉀血癥、高鈉血癥或低鈉血癥，發(fā)生電解質(zhì)紊亂的比例與病情嚴(yán)重程度與預(yù)后往往呈正相關(guān)[2-3]。然而，對于重癥患者日常生化指標(biāo)監(jiān)測，臨床醫(yī)師在血鉀、血鈉等電解質(zhì)變化中足夠的重視，卻常忽視了血磷變化規(guī)律以及低磷血癥造成的潛在危害。新近的臨床研究顯示，在ICU接受治療的重癥患者中約有20%～55%可伴有低磷血癥，且低磷血癥組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間和28 d病死率均長或高于血磷正常組，并認(rèn)為低磷血癥是ICU 28 d病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]，然而遺憾的是納入的危重癥并未包括神經(jīng)外科患者，血磷水平降低是否與神經(jīng)外科危重癥患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸有關(guān)聯(lián)的研究目前則鮮有報(bào)道。鑒于此，本研究旨在對中重度顱腦損傷患者的血磷水平進(jìn)行動態(tài)觀測以評估此類患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2017年4月至2019年4月我院收治的122例中重度顱腦損傷患者的臨床資料，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲，且均在傷后24 h內(nèi)入院，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)為顱腦損傷；格拉斯昏迷評分(GCS)≤12分。排除標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)傷、凝血功能障礙、既往有腦卒中病史、內(nèi)分泌代謝性疾病、伴有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙；甲狀旁腺功能亢進(jìn)、軟骨病等影響血磷代謝的疾?。唤诮邮苓^雌激素、苯巴比妥等影響血磷代謝的藥物；采血前補(bǔ)充過磷劑的患者；臨床資料缺失、自動出院者。

1.2 治療方法 所有患者均接受了常規(guī)對癥綜合治療，主要為預(yù)防感染、呼吸循環(huán)支持、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、糾正酸堿失衡、脫水降低顱內(nèi)壓、營養(yǎng)支持等?；颊呔邮芰巳ス前隃p壓術(shù)治療，手術(shù)均為同一組醫(yī)師實(shí)施，術(shù)中對患者頭皮與骨膜進(jìn)行逐層分離，待顱骨充分暴露后進(jìn)行鉆孔，選取顴骨，開瓣游離后將骨瓣去除。當(dāng)有硬膜下血腫時(shí)，應(yīng)當(dāng)切開予以減壓，并對腦膜外壞死組織與血腫進(jìn)行充分清除。術(shù)后繼續(xù)脫水、止血、預(yù)防感染、營養(yǎng)腦神經(jīng)和改善腦微循環(huán)等處理，并配合肢體功能鍛煉和高壓氧等綜合康復(fù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄納入患者的一般資料，主要包括性別、年齡、入院GCS評分、受傷原因、受傷至入院時(shí)間、合并腦挫裂比例、合并顱內(nèi)血腫類型和比例；入院24 h內(nèi)顱內(nèi)壓(在顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測當(dāng)中，間隔15 min記錄1次壓力值，取平均值)；記錄相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)[血肌酐、血尿素氮、血清白蛋白、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血小板計(jì)數(shù)]。②記錄入院第1、3、7天的血清磷水平，血磷正常參考值為0.80～1.45 mmol/L，當(dāng)其水平<0.80 mmol/L時(shí)則判定為低磷血癥。③所有患者均接受隨訪，采用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)對患者入院后3個月時(shí)的預(yù)后進(jìn)行評估，該評分分為5個等級，1分(死亡)至5分(神經(jīng)功能基本正常)，預(yù)后不良的評定標(biāo)準(zhǔn)為GOS評分≤3分[5]。

2 結(jié) 果

2.1 預(yù)后不良組和預(yù)后良好組一般資料比較 見表1。

表1 預(yù)后不良組和預(yù)后良好組一般資料比較

預(yù)后不良組入院GCS評分、血清白蛋白水平明顯低于預(yù)后良好組，入院24 h內(nèi)顱內(nèi)壓、血肌酐、CRP均高于預(yù)后良好組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。預(yù)后不良組入院第3、7天的血磷水平顯著低于預(yù)后良好組，低磷血癥發(fā)生率高于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組入院第1天的血磷狀況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組其余指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.2 中重度顱腦損傷患者預(yù)后不良的Logistic回歸分析 以患者預(yù)后結(jié)局為因變量(賦值方法：預(yù)后不良=1，預(yù)后良好=0)，以表1中兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，經(jīng)過Logistic回歸分析提示入院第3天、第7天的低磷血癥是中重度顱腦損傷患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 中重度顱腦損傷患者預(yù)后不良的Logistic回歸分析

2.3 血清磷水平預(yù)測中重度顱腦損傷患者預(yù)后不良的ROC曲線分析 ROC曲線分析顯示，入院第3、7天的血清磷水平預(yù)測患者預(yù)后不良的AUC分別為0.702和0.811，入院第7天預(yù)測的AUC明顯高于入院第3天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.617，P<0.001)。預(yù)測的最佳診斷值分別為0.91 mmol/L和0.79 mmol/L。見表3(圖1)。

圖1 血清磷水平預(yù)測中重度顱腦損傷患者預(yù)后不良ROC曲線

表3 血清磷水平預(yù)測中重度顱腦損傷患者預(yù)后不良的ROC曲線分析

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組入院第1天的血清磷水平低于預(yù)后良好組，低磷血癥發(fā)生率略高于預(yù)后良好組，但比較并未有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，然而預(yù)后不良組入院第3、7天的血磷水平顯著低于預(yù)后良好組，且低磷血癥發(fā)生率明顯高于預(yù)后不良組。提示了在入院后動態(tài)的血磷水平的變化與患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況密切相關(guān)。另外本研究結(jié)果初步發(fā)現(xiàn)，預(yù)后良好組在入院后血磷水平下降，但入院第3天至第7天開始回升，而預(yù)后不良組則有不斷下降的趨勢，兩者也間接提示了血磷未能得到恢復(fù)，低磷血癥未能及時(shí)糾正，患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)則加大。為進(jìn)一步驗(yàn)證低磷血癥與預(yù)后不良的關(guān)系，本研究進(jìn)行了Logistic回歸分析顯示，入院第3、7天的低磷血癥是中重度顱腦損傷患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。為評價(jià)血磷狀況對此類預(yù)后不良的預(yù)測價(jià)值，筆者繪制了ROC曲線，結(jié)果顯示入院第3天、第7天的預(yù)測AUC均大于0.7，提示了兩者預(yù)測價(jià)值良好，具有臨床參考意義。此外，入院第7天的AUC高于入院第3天，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則提示了入院第7天的血磷水平對患者預(yù)后不良的預(yù)測價(jià)值更高，在評估預(yù)后轉(zhuǎn)歸方面的優(yōu)勢明顯。

既往的臨床報(bào)道顯示，顱腦損傷患者電解質(zhì)紊亂十分常見，尤其在中重度患者中發(fā)生率較高，在最常發(fā)生的類型中，鈉離子紊亂發(fā)生率為40.7%(低鈉血癥和高鈉血癥分別為19.5%和21.2%)，低鉀血癥為44.1%，且在傷后第1天即可發(fā)生[6]。既往臨床將注意力主要集中的血鈉、血鉀等的變化，對血磷的監(jiān)測并未得到足夠的重視。此外，輕中度低磷血癥的病人并未表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀，即使有癥狀也容易被其他臨床臨床癥狀所掩蓋，因此常被臨床所忽視。本研究結(jié)果顯示在納入的122例患者中，入院第1、3、7天的低磷血癥發(fā)生分別為12.50%、22.32%、21.43%，略低于其他報(bào)道的ICU重癥患者發(fā)生率[4]，可能原因與納入的病種與病情嚴(yán)重程度不同有關(guān)。在正常的生理狀況下，血磷的動態(tài)平衡受到胃腸道的吸收、腎臟排泄與腎小管重吸收的支配[7]。顱腦損傷患者發(fā)生低磷血癥的機(jī)制推測有以下幾點(diǎn)：①顱腦損傷后，腦水腫和顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)與交感神經(jīng)興奮，患者處于應(yīng)激狀態(tài)，應(yīng)激反應(yīng)可損傷胃腸黏膜屏障，甚至發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，患者胃腸功能紊亂進(jìn)而影響磷的消化吸收[8]；②中重度顱腦損傷患者屬于重癥，早期禁食亦能影響營養(yǎng)物質(zhì)攝入量；③在治療過程中使用的甘露醇或呋塞米等利尿劑或脫水劑，導(dǎo)致尿液排泄磷增多[9]；④若顱腦損傷患者伴有呼吸性酸中毒，則能增強(qiáng)腎小管的酸化效應(yīng)，促進(jìn)了磷酸鹽的排去；⑤在靜脈補(bǔ)液或營養(yǎng)支持時(shí)，輸注的氨基酸和葡糖糖可促進(jìn)細(xì)胞外磷離子向細(xì)胞內(nèi)跨膜轉(zhuǎn)移，以致磷離子在細(xì)胞內(nèi)外重新分布，最終引起低磷血癥[10]。

生理學(xué)研究表明，磷是人體最常見的元素之一，在調(diào)節(jié)酶促反應(yīng)、能量代謝、維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能、維持機(jī)體酸堿平衡，參與信號傳導(dǎo)等方面發(fā)揮了重要作用。低磷血癥可通過影響心血管系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)，神經(jīng)系統(tǒng)等對患者預(yù)后造成不利影響。本研究血磷水平降低及低磷血癥對顱腦損傷患者預(yù)后不良的可能機(jī)制推測有：①有研究表明，磷離子不足或缺乏可導(dǎo)致紅細(xì)胞內(nèi)2,3-二磷酸甘油酸(2,3-DPG)的合成受阻，導(dǎo)致氧離曲線左移和氧釋放障礙，引起細(xì)胞內(nèi)ATP與能量代謝障礙，造成機(jī)體缺氧或呼吸困難，嚴(yán)重者可誘發(fā)呼吸功能衰竭[11-12]；細(xì)胞能量代謝障礙和缺氧則能加重腦水腫，不利于腦神經(jīng)細(xì)胞的損傷修復(fù)[13-14]。②磷不足或缺乏還能抑制白細(xì)胞吞噬能力，抑制T淋巴細(xì)胞的功能，導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能紊亂[15]；而T淋巴細(xì)胞紊亂則能進(jìn)一步削弱機(jī)體防御能力，加速炎癥級聯(lián)式擴(kuò)大，不利于顱腦損傷患者神經(jīng)功能康復(fù)[16]。

綜上所述，低磷血癥在中重度顱腦損傷患者中發(fā)生率較高，可能是其預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)當(dāng)動態(tài)監(jiān)測血磷水平以早期評估患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況。但本研究存在一定局限性，本研究為回顧性研究，并未前瞻性的隊(duì)列研究；此外，本研究屬于單中心研究，且納入病例數(shù)目偏少，存在選擇性偏倚。還需要今后做大樣本的前瞻性研究以證實(shí)本研究結(jié)論。