尹小花，徐 榮，郭 鑫，黃茂盛，李宏松，梁凱軼，周 慧

(1.上海健康醫(yī)學院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院放射影像科 上海市衛(wèi)生健康委員會智慧影像重點實驗室，上海 201800；2.上海健康醫(yī)學院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院超聲影像科，上海 201800；3.上海健康醫(yī)學院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院心內科，上海 201800)

隨著居民心血管危險因素的普遍暴露，我國心血管病發(fā)病率持續(xù)增加，心血管病在各死亡原因中位居首位，且發(fā)病年齡有年輕化趨勢[1]，據報道，冠狀動脈粥樣硬化斑塊導致管腔狹窄或斑塊破裂栓塞遠側血管，局部心肌供血減少，如未能及時恢復冠脈血流，心肌組織持續(xù)性缺血或產生不可逆的壞死性改變，缺血壞死的心肌組織不斷修復，纖維化、瘢痕形成，在室壁應力的作用下心肌逐漸拉伸變薄，心室進行性擴大產生重構，心臟收縮功能下降，最終導致心力衰竭和不良心臟事件發(fā)生[2-3]。如能在冠心病早期評估心肌狀態(tài)，預測患者心臟功能恢復和心肌重構情況，就能及時進行干預挽救缺血壞死心肌，從而降低患者的致殘率和病死率。冠狀動脈CT血管造影(Coronary CT angiography，CTA)是最常用的顯示冠狀動脈的解剖結構的無創(chuàng)性檢查技術，其評估冠狀動脈管腔狹窄程度與冠狀動脈造影術(CAG)相當[4]；同時，冠狀動脈CTA還能清晰顯示斑塊的形態(tài)和成分，可以觀察到可能導致心臟不良事件的高危斑塊[5-6]。本研究采用冠狀動脈CTA評估冠狀動脈管腔狹窄程度，分析斑塊特征，判斷是否存在高危斑塊，探討其預測左心室重構發(fā)病風險的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2017年1月至2018年12月因胸悶、胸痛、心慌、氣促等疑似冠心病癥狀在我院就診的患者。病例納入標準：①間隔1周內分別行冠狀動脈CTA檢查和心臟超聲檢查，且檢查間隔期未行相關治療；②冠狀動脈CTA檢查發(fā)現至少一根血管存在斑塊，管腔狹窄程度為中、重度；③患者簽署冠狀動脈CTA知情同意書及臨床試驗知情同意書。排除標準：①碘造影劑過敏；②心臟手術史或冠狀動脈支架植入、旁路移植手術患者；③心肌炎、心肌病、瓣膜病等導致左心功能不良患者；④冠狀動脈CTA圖像質量不佳。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。共收集125例患者，排除19例失訪，最終納入研究106例，其中男64例，女42例，年齡40～88歲，平均年齡(63.7±9.2)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集：收集所有病例的傳統心血管病臨床危險因素指標，包括：有無高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙情況、體重指數(Body mass index，BMI)過高。高血壓、血脂異常、糖尿病的定義參照相應診療指南[7-9]。吸煙定義為煙齡≥1年，且每日吸煙≥2支，目前仍吸煙，或者入選本研究時戒煙時間不超過6個月。采用世界衛(wèi)生組織制定的BMI[BMI=體重(kg)/身高2(m2)]界限值對肥胖程度進行分類，BMI≥25 kg/m2定義為過高(超重或肥胖)。

1.2.2 冠狀動脈CTA檢查方法與圖像分析：采用聯影780 64排螺旋CT掃描儀，應用Karl迭代重建技術進行低劑量掃描[10]，管電壓100～120 kV，管電流300～400 mAs。掃描層厚0.75 mm，層間距0.5 mm，矩陣512×512，螺距0.2，FOV 250 mm。常規(guī)行回顧性ECG門控冠狀動脈CTA掃描。對比劑采用非離子型對比劑碘帕醇(370 mgI/ml)，注射速率為5.0 ml/s?；颊咝穆士刂圃?0次/min以下，并進行呼吸訓練，提高圖像質量。圖像后處理由聯影工作站的冠狀動脈分析軟件完成。選擇圖像質量最佳的時相，提取冠脈血管樹并進行曲面重建，測定冠狀動脈斑塊管腔狹窄程度，分析斑塊的形態(tài)和密度特征。冠狀動脈管腔狹窄程度參照CAD-RADS報告系統[11]，將冠脈狹窄程度分為4級：1級(輕微狹窄)：管腔狹窄程度≤24%；2級(輕度狹窄)：管腔狹窄程度25%～49%；3級(中度狹窄)：管腔狹窄程度50%～69%；4級(重度狹窄)：管腔狹窄程度≥70%。記錄有高危斑塊特征的斑塊[12]，分為：低CT衰減斑塊(Low attenuation plaque，LAP)：選取斑塊的低密度區(qū)域隨機測量三個點，平均CT值<30 HU；正性重構斑塊(Positive remodeling plaque，PR)：冠脈狹窄最窄部分的橫徑與其周圍正常血管橫徑的比值大于1.5。如含有2種或2種以上不同性質的斑塊，記錄狹窄率最高的斑塊特征作為該患者的高危斑塊特征。

1.2.3 心臟超聲檢查方法：采用的儀器為GE VIVIDE9彩色超聲顯像儀，配備M5S相控陣探頭(1.5～4.5 MHz)。記錄超聲檢查參數左心室收縮末期容積(Left ventricularend-systolic volume，LVESV)作為基線水平。

1.3 隨 訪 隨訪時患者再次行超聲心動圖檢查，記錄LVESV，計算較基線水平的變化情況。LVESV較基線水平增加>15%判定為左心室重構[13]。

2 結 果

2.1 隨訪結果 125例患者中，失訪19例(15.2%)，其中無法聯系11例，無法提供準確隨訪信息8例。成功隨訪病例106例，隨訪時間303～837 d，中位隨訪時間為466 d。隨訪期間23例發(fā)生左心室重構(左心室重構組)，至隨訪結束83例未出現左心室重構(無左心室重構組)。最早出現左心室重構的66歲女性患者時間為312 d(圖1)。

圖1 患者，女，66歲，反復發(fā)作心悸、胸痛，冠狀動脈CTA顯示LAD近段粥樣硬化斑塊，圖1A：斑塊平均CT值為-18HU，圖1B：正性重構指數為2.4?；€LVESV為25 ml，隨訪542 d，LVESV為32 ml，左心室重構率為28%。

2.2 兩組患者臨床心血管病危險因素評估 左心室重構組與無左心室重構組比較，高血壓、血脂異常、糖尿病有統計學差異，吸煙情況、BMI兩組比較差異無統計學意義，見表1。ROC曲線分析顯示，高血壓、血脂異常、糖尿病的曲線下面積分別為0.665、0.630、0.613，其中高血壓具有較高的預測效能，敏感度和特異度分別為73.9%、59.0%，見圖2。

圖2 臨床心血管病危險因素預測左心室重構ROC曲線

表1 兩組患者臨床心血管病危險因素比較

2.3 冠狀動脈CTA圖像分析 64排CT可以清晰顯示冠狀動脈斑塊特征及管腔狹窄程度。左心室重構組與無左心室重構組冠狀動脈CTA狹窄程度和高危斑塊特征比較見表2。左心室重構組冠狀動脈狹窄偏向中度、重度狹窄，無左心室重構組冠狀動脈狹窄程度偏向輕微、輕度狹窄，同一等級間比較，兩組有統計學差異(P<0.05)。左心室重構組低CT衰減斑塊和正性重構斑塊，兩組比較差異有統計學意義(均P<0.05)。預測左心室重構的ROC曲線顯示，冠狀動脈CTA狹窄分級的AUC為0.757，敏感度和特異度分別為82.6%，62.7%(截斷值>2級，P=0.0001)，低CT衰減斑塊的AUC為0.706，敏感度和特異度分別為65.2%，75.9%，正性重構斑塊的AUC為0.667，敏感度和特異度分別為47.8%，85.5%，見圖3。聯合評估顯示，高血壓聯合冠狀動脈CTA狹窄分級和低CT衰減斑塊、高血壓聯合冠狀動脈CTA狹窄分級和正性重構斑塊的AUC分別為0.841、0.848，見圖4。

圖3 冠狀動脈狹窄程度分級及高危斑塊特征預測右心室重構ROC曲線

圖4 高血壓聯合冠狀動脈狹窄程度分級及高危斑塊特征預測左心室重構ROC曲線

表2 兩組患者冠狀動脈狹窄程度分級及高危斑塊特征比較[例(%)]

2.4 臨床心血管病危險因素、冠狀動脈CTA狹窄分級和高危斑塊特征的COX回歸分析 單因素COX回歸分析顯示，高血壓、冠狀動脈CTA狹窄分級、高危斑塊均為有意義的危險因素。這些因素進一步行多因素COX回歸分析，結果顯示，冠狀動脈CTA狹窄分級、低CT衰減斑塊和正性重構斑塊對左心室重構有較高的預測價值，HR值分別為7.54、6.78、4.05，低CT衰減的HR值接近冠狀動脈CTA狹窄分級，見表3。生存曲線顯示，左心室重構組和無左心室重構組冠狀動脈CTA狹窄分級、低CT衰減、正性重構差異均有統計學意義(均P<0.001)，見圖5。

表3 臨床心血管病危險因素、冠狀動脈CTA狹窄分級和高危斑塊特征的COX回歸分析

圖5 冠狀動脈CTA狹窄分級和高危斑塊特征預測左心室重構生存曲線

3 討 論

心室重構是指心室長期高負荷或心肌損傷造成心室形態(tài)和大小發(fā)生變化，出現心室肥厚及心肌順應性降低，是導致心力衰竭和不良心臟事件的病理生理基礎之一[14]。眾所周知，左心室重構的臨床危險因素中，高血壓是最重要的危險因素之一，兩者存在直接的因果關系。高血壓患者機體發(fā)生神經體液調節(jié)，并產生炎癥反應不斷損傷心血管，同時，在長期壓力負荷以及容量負荷過重的狀態(tài)下，左心室肥厚、心肌纖維化，最終形成心室重構，進一步引起心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥，威脅患者的生命安全[15]。本研究顯示高血壓對左心室重構具有較高的預測價值，風險比為2.62，與文獻研究一致[16]。除此以外，許多研究資料顯示，左心室重構與超重、肥胖密切相關，是左心室重構的獨立危險因素[17]，但本研究未顯示BMI、血脂異常對左心室重構有較高預測價值，可能與樣本量不足、隨訪時間有限有關。

近年來隨著螺旋CT的飛速發(fā)展，冠狀動脈CTA可以提供豐富而清晰的解剖結構信息，在冠狀動脈疾病的診斷中具有極高的應用價值[18]。本研究顯示，冠狀動脈CTA狹窄分級為重度和極重度狹窄的患者左心室重構發(fā)生率明顯升高，提示臨床需要及時處理和密切隨訪。但冠狀動脈管腔狹窄與左心室重構之間存在復雜關系[2]。本研究顯示，無左心室重構組中，37.3%(31/83)患者冠狀動脈狹窄程度為中、重度，表明狹窄未對心臟功能產生明顯影響。原因包括[19]：①斑塊累及的血管供血范圍小，常見于右冠優(yōu)勢的回旋支、左冠優(yōu)勢的右冠狀動脈和分支血管；②冠狀動脈發(fā)生慢性狹窄時，可通過形成豐富的側枝循環(huán)代償局部心肌供血不足。另一方面，左心室重構組中，17.4%(4/23)患者冠狀動脈狹窄分級為輕度，提示患者血運障礙雖然較輕，但患者可能存在高危斑塊等其他危險因素導致左心室重構的發(fā)生。因此，單獨以冠狀動脈狹窄程度來預測左心室重構并不可靠。

冠狀動脈CTA在準確顯示冠狀動脈狹窄的同時，還能清晰顯示斑塊的特征，鑒別可能導致不良心臟事件的高危斑塊。低CT衰減、正性重構、點狀鈣化、餐巾環(huán)征為高危斑塊的形態(tài)學特征，容易發(fā)生斑塊破裂，導致心臟事件的發(fā)生，既往研究證實對主要不良心臟事件的預測有重要價值[20]。受限于所用64排CT機器的分辨率限制，本研究僅分析了低CT衰減和正性重構特征。

本研究的局限性：①本研究隨訪時間有限，損失了長期隨訪信息；②非盲產生的偏倚：研究入選病例均有不同程度臨床癥狀，需要及時進行臨床治療，因此不適合對患者和醫(yī)師采用盲法，存在一定程度的非盲偏倚，同時，患者因采取治療措施降低了左心室重構的發(fā)病風險[21]；③受限于64排CT圖像的空間分辨率，本研究僅對高危斑塊的部分特征進行分析，作為斑塊破裂前病變標志的斑塊特征餐巾環(huán)征未納入研究。在今后的研究中，我們需要借助于更高端的設備，對斑塊特征進行詳細和全面分析，并增加樣本量和細化分組，對臨床危險因素的動態(tài)變化以及不同治療方法情況進一步深入探索研究。

綜上所述，本研究初步探討了冠狀動脈CTA在左心室重構發(fā)病風險預測中的價值，綜合分析臨床高危因素、冠狀動脈狹窄和高危斑塊特征可以提高左心室重構發(fā)病風險的預測效能，及時發(fā)現潛在的高?；颊撸员氵M行合理預防和臨床干預，減少左心室重構的發(fā)生，提高生活質量，降低病死率。