陳小俊，廖冰野，林夢伊，歐陽秋怡，林文金，李惠敏，龔鳳球，金 宇

（1.中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東廣州 510080；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，廣東廣州 510080）

全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測數(shù)據(jù)［1］顯示，2017 年上半年我國孕產(chǎn)婦死亡率同比上升30.6%。國家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)［2］顯示，2017年我國孕產(chǎn)婦死亡率為19.6/10 萬，其中，產(chǎn)科出血、妊娠期高血壓疾病、妊娠合并心臟病、羊水栓塞是導(dǎo)致我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。孕產(chǎn)婦死亡率是衡量婦幼工作核心指標(biāo)，也是反映一個(gè)國家和地區(qū)經(jīng)濟(jì)、文化、衛(wèi)生狀況綜合指標(biāo)。研究表明，術(shù)中出血是產(chǎn)婦發(fā)病和死亡的主要原因，因此，產(chǎn)前識別術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)因素對于剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦的安全有重要意義［3-4］。再次剖宮產(chǎn)高齡產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血發(fā)生率為8.7%，高齡產(chǎn)婦出血發(fā)生率是適齡初產(chǎn)婦的3 倍［3］。迄今，針對高齡經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)因素分析報(bào)道較少。系統(tǒng)分析經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中的出血風(fēng)險(xiǎn)因素，及時(shí)有效預(yù)防經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中出血尤為關(guān)鍵。

1 材料與方法

1.1 病例資料

搜集整理2015年1月至2019年12月在本院實(shí)施剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦6 674例臨床資料，其中，高齡經(jīng)產(chǎn)婦1 838 例的臨床資料，年齡35～51（38.47±2.79）歲。納入分析標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥35 歲；②均為有過分娩史產(chǎn)婦；③妊娠滿28 周；④經(jīng)診斷為宮內(nèi)妊娠；⑤住院治療孕婦；⑥在本院分娩；⑦符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征并行剖宮產(chǎn)術(shù)的患者；⑧臨床病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在相關(guān)檢查禁忌癥；②臨床病歷資料不夠完整；③發(fā)現(xiàn)其他重要臟器損傷；④認(rèn)知功能不正?；蛘哂芯癫∈?。該研究符合醫(yī)院倫理委員會相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 分組及研究方法

研究報(bào)道［5-6］，將剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量<500 mL的產(chǎn)婦劃入常規(guī)出血組，將出血量≥500 mL 的產(chǎn)婦劃入出血組。采用容積法和面積法測量出血量。容積法為減去羊水量后負(fù)壓瓶中液體總量，血凝塊在量杯內(nèi)測量；被血液浸濕敷料用面積法。在文獻(xiàn)分析和綜述基礎(chǔ)上，進(jìn)行專家咨詢，設(shè)計(jì)《高齡經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中出血監(jiān)測登記表》，仔細(xì)查閱患者資料，詳細(xì)記錄兩組患者資料。調(diào)查項(xiàng)目：①產(chǎn)婦一般資料；②產(chǎn)孕婦出血風(fēng)險(xiǎn)評估因素；③結(jié)局指標(biāo)：剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Epidata 3.0軟件對數(shù)據(jù)雙人進(jìn)行錄入，采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。采用Kolmogorov-Smirnov和Shapiro-Wilk法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布且方差齊計(jì)量資料用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示，通過正態(tài)分布和齊性檢驗(yàn)，身高符合正態(tài)分布且方差齊，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；其余因素為非正態(tài)分布計(jì)量資料，采用用中位數(shù)M（P25～P75）表示，兩組比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻率、百分比（率）表述，兩組比較采用Pearsonχ2檢驗(yàn)、校正卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。采用二分類Logistic多因素回歸分析是否出血的影響因素，方法采用逐步向前法（forward：Conditional 法），控制混雜因子，篩選出獨(dú)立影響因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)展示與高齡經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)趨勢分析

在選取的研究時(shí)間段內(nèi)，本院實(shí)施剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦共6 674 例，其中，高齡經(jīng)產(chǎn)婦1 838 例，占27.54%；出血組216 例，占11.75%，常規(guī)出血組1 622 例，占88.25%。2015 年高齡經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)34 例，2016 年78 例，2017 年90 例，2018 年496 例，2019 年1 140 例，高齡經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)例數(shù)處于快速增加趨勢。

2.2 高齡經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)單因素統(tǒng)計(jì)分析

通過統(tǒng)計(jì)分析，以下因素差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），包括：兩組產(chǎn)婦體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）值、腹圍、胎數(shù)、是否規(guī)律產(chǎn)檢，是否合并（凝血功能障礙、高血壓、糖尿病、產(chǎn)后出血史、產(chǎn)前出血、胎兒窘迫、胎盤植入、宮腔粘連、子宮發(fā)育不良），產(chǎn)前入盆、新生兒體質(zhì)量、早產(chǎn)、手術(shù)時(shí)間、緊急剖宮產(chǎn)、術(shù)中子宮撕裂、胎盤勉出方式、胎盤完整、手術(shù)級別、美國麻醉師協(xié)會（Ameri?can Society of Anesthesiologists，ASA）分級、麻醉方式、術(shù)中子宮收縮情況（表1）。

表1 兩組產(chǎn)婦單因素分析結(jié)果Table 1 Univariate analysis results of two groups of parturients［±s，M（P25～P75），n（%）］

表1 兩組產(chǎn)婦單因素分析結(jié)果Table 1 Univariate analysis results of two groups of parturients［±s，M（P25～P75），n（%）］

續(xù)表

2.3 高齡經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)多因素Logistic回歸分析

將單因素分析P＜0.05 的變量作為自變量，以是否發(fā)生術(shù)中出血結(jié)局為因變量，采用非條件多因素Logistic 回歸分析。Logistic 回歸分析顯示，手術(shù)時(shí)間［Odds Ratio（OR）=1.069，95%Confidence In?terval（CI）為（1.050，1.089），P<0.001］、胎盤娩出方式［OR=3.131，95%CI 為（1.259，7.782），P=0.014］、胎兒窘迫［OR=4.727，95%CI 為（1.191，18.763），P=0.027］、手術(shù)級別［OR=21.494，95%CI 為（6.031～76.611），P<0.001］、麻醉方式［OR=2.904，95%CI 為（1.158～7.281），P=0.023］和宮縮乏力［OR=7.255，95%CI 為（4.413～11.927），P<0.001］為術(shù)中出血獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（表2）。

3 討論

近年來高齡、經(jīng)產(chǎn)婦、高危妊娠比例明顯增多并呈現(xiàn)不斷上升趨勢［7］，高齡經(jīng)產(chǎn)婦由于器官功能和機(jī)體功能下降，預(yù)示著產(chǎn)婦面臨更嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)，甚至面臨情況惡化以及生命危險(xiǎn)，如圍產(chǎn)期子宮切除和孕產(chǎn)婦死亡等［8-9］。為明確高齡經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)因素，本研究通過回顧分析2015-2019 年在我院實(shí)施剖宮產(chǎn)高齡經(jīng)產(chǎn)婦病例資料，采用二分類Logistic 多因素回歸分析。結(jié)果顯示，與適齡初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中出血影響因素不同，高齡經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中出血獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素有手術(shù)時(shí)間、胎兒窘迫、手術(shù)級別、麻醉方式、宮縮乏力、胎盤需要人工剝離。

Chen 等［10］研究證實(shí)孕婦高齡會影響圍產(chǎn)期結(jié)局，本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間及手術(shù)級別是影響高齡經(jīng)產(chǎn)婦出血危險(xiǎn)因素。由于高齡經(jīng)產(chǎn)婦多有手術(shù)史、盆腔粘連、器官粘連、卵巢腫瘤、子宮肌瘤、子宮切除、子宮破裂等并發(fā)癥，增大手術(shù)操作難度［11］。為避免手術(shù)中損傷子宮周圍臟器，需更多時(shí)間去松解粘連，縫合、結(jié)扎血管，甚至需要栓塞子宮動(dòng)脈、紗條填塞宮腔等，延長手術(shù)時(shí)間，手術(shù)級別相應(yīng)提高，增加發(fā)生術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)［12］。Carbetocin圍產(chǎn)期治療指南指出，宮縮乏力是產(chǎn)婦圍產(chǎn)期出血重要危險(xiǎn)因素［13］，對于高齡經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，由于子宮功能降低，腹腔結(jié)締組織增多［14］，同時(shí)，腹壁松弛，加上伴有瘢痕子宮、高血壓和前置胎盤等高危因素，較適齡產(chǎn)婦容易出現(xiàn)體力不支、宮縮乏力和胎兒窘迫癥狀，血管收縮功能受影響，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)［15］。

Fernandes［16］研究發(fā)現(xiàn)急診剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)全麻比其他麻醉方式產(chǎn)婦更容易出血，本研究結(jié)果顯示，高齡經(jīng)產(chǎn)婦全麻比硬膜外麻醉剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)中出血發(fā)生率高。對于有出血風(fēng)險(xiǎn)、不宜采用椎管內(nèi)麻醉禁忌或椎管內(nèi)麻醉失敗等高危產(chǎn)婦，首選全麻方式進(jìn)行手術(shù)［17］。另外，全麻使用的藥物對子宮收縮和產(chǎn)婦凝血功能有影響，與椎管內(nèi)麻比較，更容易導(dǎo)致術(shù)中出血［18］。正常情況下胎兒娩出后，胎盤會自主娩出。產(chǎn)婦無法自然娩出胎盤，需要人工剝離胎盤時(shí)，術(shù)中出血發(fā)生率更高。王馬列等［19］通過臨床分析得出，當(dāng)胎盤存在胎盤植入、前置胎盤等胎盤異常情況，胎盤將長時(shí)間無法自主娩出，需要人為協(xié)助剝離胎盤，將造成子宮內(nèi)膜損傷和胎盤組織滯留，引起大出血且出血迅速，嚴(yán)重出血難以控制時(shí)，需行子宮切除。

表2 高齡經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)多因素Logistic 回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on risk factors of hemorrhage in cesarean section of advanced maternal age

綜上所述，由于受年齡和分娩史等因素影響，高齡經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)增高。手術(shù)時(shí)間、胎兒窘迫、手術(shù)級別、麻醉方式、宮縮乏力、胎盤需人工剝離為影響高齡二胎產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中出血主要風(fēng)險(xiǎn)因素。因此，臨床工作中需加強(qiáng)高齡經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)評估，術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測，密切關(guān)注產(chǎn)婦生命體征及出血量，對影響術(shù)中出血高位風(fēng)險(xiǎn)因素積極提前干預(yù)，并針對產(chǎn)婦存在相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)因素展開治療，以有效降低剖宮產(chǎn)術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，保障高齡經(jīng)產(chǎn)婦安全和妊娠質(zhì)量。