衡立松，楊佳瑞，何 曉，熊 晨，黃 偉，樊 偉，宋 哲，朱養(yǎng)均，張 堃

(1.西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院創(chuàng)傷骨科上肢病區(qū),西安 710054;2.西安醫(yī)學院，西安 710068； 3.延安大學，陜西延安 716000)

肩胛骨骨折占全身骨折的0.5%～1.0%，占肩部骨折的3%～5%[1]。以往肩胛骨通常采取非手術治療，隨著對肩胛骨手術入路、解剖的認識及內(nèi)固定器械的發(fā)展，目前越來越多的肩胛骨骨折采用手術治療，且效果良好[2]。多數(shù)學者認為累及肩胛盂的肩胛骨骨折是手術治療的絕對指征，但由于肩胛盂周圍有豐富的血管和神經(jīng)包繞，位置深在，對其復位及固定往往非常困難[3]。對于累及肩胛盂的肩胛骨骨折，治療的重點和難點是如何復位和固定肩胛盂，恢復肩胛盂關節(jié)面的平整性，避免創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。由于肩胛盂位置深在且不規(guī)則，且涉及肩胛盂的骨折往往類型多樣，很難通過接骨板給予加壓并牢固固定[4]?？招尼斂梢酝ㄟ^多角度加壓固定肩胛盂，重建接骨板加強并保護性固定肩胛頸及體部骨折。本研究回顧性分析筆者醫(yī)院創(chuàng)傷骨科2017年10月—2019年5月采用重建接骨板結合空心螺釘治療經(jīng)肩胛盂的肩胛骨骨折，效果良好。

臨床資料

1一般資料

納入標準：(1)經(jīng)肩胛盂的肩胛骨骨折； (2)無血管、神經(jīng)損傷； (3)閉合性骨折； (4)無嚴重顱腦損傷。排除標準：(1)開放性骨折； (2)存在腦血管疾病后遺癥； (3)患有精神及心理疾??； (4)術前各項檢查評估無法耐受手術治療； (5)未能完成隨訪。

本組患者21例，其中男性13例，女性8例； 年齡28～58歲，平均39.7歲； 致傷原因：重物砸傷10例，道路交通傷6例，高處墜落傷5例,均為閉合性骨折。合并傷：顱腦損傷(輕型)4例，鎖骨骨折3例，肋骨骨折及血氣胸7例，脛腓骨骨折1例。患者均無血管、神經(jīng)損傷。受傷至手術時間2～12d，平均5.8d。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

2治療方法

術前準備:患者入院后均行肩胛骨正位及側(cè)位X線片、CT平掃及三維重建檢查，以明確損傷及骨折類型，同時常規(guī)行肢體遠端血供及神經(jīng)檢查，如伴有頭、胸部合并傷，行胸部及頭顱CT檢查，請相關科室會診，并給予相應處理。入院后護肩臨時外固定，并予以消腫治療。伴發(fā)有多發(fā)肋骨骨折并血氣胸患者，先行胸腔閉式引流或肋骨切開復位內(nèi)固定術，術中持續(xù)閉式引流負壓吸引。

手術方法：全身麻醉滿意后，患者取健側(cè)臥位，胸前墊一軟墊，患側(cè)上肢置于軟墊上自然下垂，術區(qū)及患側(cè)上肢常規(guī)消毒鋪巾。采用經(jīng)典Judet手術入路，切口從肩峰基點開始沿肩胛岡下緣，直到肩胛骨內(nèi)側(cè)緣轉(zhuǎn)向肩胛下角，呈“L”型。切開皮膚、皮下組織、深筋膜到肌肉層，向外側(cè)牽開皮瓣暴露肌肉側(cè)，切斷三角肌后部纖維并向外側(cè)翻轉(zhuǎn)后顯露下方的岡下肌和小圓肌，沿岡下肌和小圓肌進入，顯露肩胛骨外側(cè)緣、頸部及肩胛盂后側(cè)，注意勿損傷腋神經(jīng)和旋肱后動脈。骨折復位，克氏針臨時固定，C臂機透視見骨折復位滿意，關節(jié)面平整，在關節(jié)盂后側(cè)約0.5cm處以2枚4.0mm空心螺釘固定關節(jié)盂部分骨折，塑型重建鋼板加強固定肩胛頸及肩胛體部分骨折。屈伸活動肩關節(jié)檢查內(nèi)固定是否牢固，是否有關節(jié)阻擋感，如穩(wěn)定性良好，無阻擋感，留置引流管，沖洗縫合關閉切口。

術后處理：術后抗生素預防感染48h，同時給予消腫、止痛對癥處理，術后48h拔除引流管。術后采用患肢懸吊固定，同時行肘關節(jié)、腕關節(jié)及手指各關節(jié)屈伸活動，預防肌肉萎縮，盡早開始肩關節(jié)被動、主動功能鍛煉。逐漸行肩關節(jié)鐘擺樣運動及前屈、外旋、外展鍛煉。3個月后行肩關節(jié)周圍肌肉抗阻力鍛煉并開始正常生活。

3療效評定

術后3d及1、2、3、6個月、1年行肩胛骨正側(cè)位X線片復查，術后3d復查肩胛骨CT平掃及三維重建，評價關節(jié)面復位情況。末次隨訪時采用Hardegger評價標準[5]評價肩關節(jié)術后療效，結果分為優(yōu)、良、可、差四個等級。優(yōu)：肩關節(jié)活動良好且無疼痛，外展肌肌力為Ⅴ級； 良：肩關節(jié)活動略受限，外展角度丟失<30°，劇烈活動時偶有疼痛，外展肌肌力為Ⅳ級； 可：肩關節(jié)活動中度受限，外展角度丟失30°～40°，參與日?；顒訒r感覺疼痛，外展肌肌力為Ⅲ～Ⅳ級； 差：肩關節(jié)活動嚴重受限，多伴有肩關節(jié)僵硬，外展角度丟失>40°，肩關節(jié)無論在活動還是靜息情況下均感覺疼痛，外展肌肌力為Ⅱ級。

結 果

21例患者術后獲9～18個月(平均12.8個月)隨訪?；颊吖钦劬@骨性愈合，愈合時間6～15周，平均11.8周。根據(jù)Hardegger評價標準評定療效：優(yōu)17例，良2例，可1例，差1例，優(yōu)良率為90.5%。患者均無傷口深部感染和神經(jīng)血管損傷，1例出現(xiàn)肩關節(jié)僵硬。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，42歲，高處墜落傷致右肩腫痛、活動受限，診斷：右側(cè)經(jīng)肩胛盂肩胛骨骨折，無血管神經(jīng)損傷，無合并傷。重建接骨板結合空心螺釘治療。a.術前正位X線片； b.術前CT三維成像； c.術后3d正位X線片； d.術后3d CT平掃； e.術后6個月正位X線片； f.術后6個月側(cè)位X線片

討 論

大部分肩胛骨骨折可以通過吊帶和包裹等非手術方法取得滿意療效[6]。對于嚴重移位、不穩(wěn)定、累及肩胛盂,肩袖各肌止點發(fā)生重大變異及合并神經(jīng)血管損傷的肩胛骨骨折，大多數(shù)學者認為需要手術治療[7]。另外對于移位明顯的喙突、肩峰骨折及漂浮肩中的肩胛骨骨折也同樣具有手術指征[8]。當骨折線經(jīng)過肩胛盂時，肩胛盂處骨折斷端移位>5mm或關節(jié)面臺階>3mm，均需要手術治療[9]。手術治療肩胛骨骨折不僅可以恢復肩胛盂關節(jié)的平整性，更重要的是可以通過手術恢復肩胛骨解剖，以此克服肩胛骨表面附著肌肉工作長度縮短，肩胛-肱骨撞擊、肩胛-胸壁滑動障礙所帶來的弊端，有效避免長期并發(fā)癥[10]。肩胛骨骨折多采用后方經(jīng)典Judet入路，可以充分顯露肩胛體、肩胛頸及肩胛盂后方[11]。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，肩胛骨骨折的治療也越來越趨向于微創(chuàng)化[12]。Ganger和Cole[13]在治療肩胛骨體部骨折時采用改良的Judet入路，減少了患者創(chuàng)傷，保護了背部肌肉，同樣取得了良好的療效。另外肩胛骨外側(cè)緣切口及小切口微創(chuàng)治療肩胛骨外側(cè)緣簡單骨折同樣有報道，但主要應用于相對簡單未累及肩胛盂的肩胛骨骨折[14]。總之經(jīng)典Judet入路創(chuàng)傷相對較大，但顯露清晰，對于累及肩胛盂的肩胛骨骨折，經(jīng)典Judet入路還是有其優(yōu)勢[15]。本研究患者均采用經(jīng)典Judet手術入路，可以充分顯露關節(jié)盂，給予有效復位，并可以減少神經(jīng)、血管的牽拉損傷。手術入路的選擇首先要結合骨折的類型，也與醫(yī)師對手術入路的熟悉程度有很大關系。

經(jīng)肩胛盂的肩胛骨骨折約占肩胛骨骨折的10%[16]，對于其手術治療，首先明確手術的指征，確定手術入路及固定方式。對于累及肩胛盂的移位明顯肩胛骨骨折具有絕對手術適應證，骨折線直通肩胛盂的骨折，骨折類型相對簡單，固定相對容易[17]。如果肩胛盂部分骨折粉碎，則固定較為困難。本組患者全部采用經(jīng)典的后方Judet入路，可以充分顯露肩胛體、肩胛頸及肩胛盂后方，更大的優(yōu)點是置入空心釘角度不同，可以有效避免軟組織、肌肉的阻擋，尤其對肌肉發(fā)達和肥胖患者。對于經(jīng)肩胛盂的肩胛骨骨折，如果肩胛盂部分骨折類型相對簡單，在復位肩胛骨體部及頸部骨折線后，肩胛盂部分骨折通常會自動復位。如果肩胛盂骨折粉碎，需要首先復位肩胛盂，確保肩胛盂關節(jié)面光滑平整，使用空心螺釘給予固定?？傮w原則是在不過度牽拉皮瓣、充分顯露肩胛盂的情況下，以導針臨時固定骨折斷端，2枚空心釘在肩胛盂下固定肩胛盂部分骨折，重建接骨板保護性固定體部骨折，可以有效避免因過度牽拉皮瓣而損傷肩胛上神經(jīng)、旋肩胛血管及腋神經(jīng)的可能，也避免了因反復塑形接骨板造成骨折復位不佳，手術時間延長，出血量增加。本組患者應用重建接骨板結合空心螺釘治療經(jīng)肩胛盂的肩胛骨骨折未出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷，骨折均達到解剖復位。使用空心釘固定肩胛盂時注意進釘方向，一方面要有效固定骨折，另一方面要避免螺釘穿出關節(jié)面。

肩胛骨骨折在進行有效固定后，術后康復同樣重要。本組出現(xiàn)1例肩關節(jié)僵硬，考慮與患者同時存在顱腦損傷、術前準備時間偏長、早期功能鍛煉不重視等因素有關。因此，肩胛骨骨折無論是手術治療還是非手術治療，為有效避免肩關節(jié)周圍粘連和肩關節(jié)僵硬，均應嚴格按照康復計劃進行康復訓練[18]。

重建接骨板結合空心螺釘治療經(jīng)肩胛盂的肩胛骨骨折，可以有效復位骨折，達到牢靠固定，利于肩關節(jié)早期功能鍛煉，療效肯定。但由于本組樣本量較小，結果可能存在選擇性偏倚，尚需大樣本多中心的進一步研究。