黃燕治，歐婷婷，吳瑜瑜

隨著醫(yī)學水平發(fā)展和患者對術后視功能要求的提升，白內(nèi)障手術已逐漸演變?yōu)榍庑允中g，摘除混濁晶狀體同時矯正角膜散光并控制手術源性散光(surgically induced astigmatism， SIA)對改善患者術后視力具有重要意義[1]。角膜切開術和散光矯正型人工晶狀體(toric intraocular lens， Toric IOL)植入均為現(xiàn)階段矯正角膜散光常用方法，對提升白內(nèi)障術后視功能具有重要意義，其中角膜緣松解切開術(limbal relaxingincision， LRI)是角膜切開常用術式，操作簡單且經(jīng)濟實用，尤其對低中度角膜散光(1.0～2.0 D)效果良好[2-4]。既往研究表明，Toric IOL植入可對1.0～4.5 D的散光進行矯正，LRI最高可以矯正約3 D的散光[5]，但關于二者對低中度角膜散光治療效果的報道尚少。本研究主要分析Toric IOL植入和LRI對白內(nèi)障患者低中度角膜散光的矯正效果和安全性，為臨床選擇合理手術方案提供更多循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月—2020年1月我院行白內(nèi)障超聲乳化及散光矯正治療患者90例(90眼)。納入標準：①完成白內(nèi)障超聲乳化及散光矯正治療；②角膜規(guī)則散光1.0～2.0 D；③年齡18～80歲；④單眼患病；⑤Emery-Little分級Ⅰ～Ⅳ級；⑥術后完成6個月隨訪且臨床資料完整；⑦患者及家屬知曉本研究并簽署同意書。排除標準：①有其他眼部器質性疾病或病史；②伴眼內(nèi)手術或外傷史；③角膜不規(guī)則散光或伴高度近視。90例根據(jù)手術方案不同分為兩組，其中觀察組38例(38眼)，男17例，女21例；年齡43～79(61.85±9.27)歲；左眼17例，右眼21例；Emery-Little分級包括Ⅰ級8例、Ⅱ級13例、Ⅲ級15例及Ⅳ級2例。對照組52例(52眼)，男28例，女24例；年齡41～78(62.14± 9.56)歲；左眼27例，右眼25例；Emery-Little分級包括Ⅰ級11例、Ⅱ級19例、Ⅲ級17例及Ⅳ級5例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2研究方法 兩組入院后完善相關檢查并擇期手術。觀察組將術眼角膜曲率K1、K2及其軸位和眼軸長度等信息導入SRK/T公式計算人工晶狀體球鏡度數(shù)，然后綜合SIA等數(shù)據(jù)采用愛爾康公司在線計算器選擇Toric IOL型號和預設軸位。術前3 d給予妥布霉素滴眼液預防感染，每日3次，術前30 min予復方托吡卡胺滴眼液散瞳，每5 min 1次，至瞳孔直徑約8 mm后向結膜囊滴加聚維酮碘消毒30 s并以0.9%氯化鈉注射液沖洗，術前15 min采用0.5%丁卡因表面麻醉，在裂隙燈顯微鏡下根據(jù)術前標記的0°和180°軸位做手術切口和Toric IOL軸位標記，3 mm角膜緣內(nèi)三階梯透明切口，5～6 mm連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離后采用超聲乳化術粉碎并吸除晶狀體核，I/A系統(tǒng)吸除晶狀體皮質并拋光后囊膜，囊袋內(nèi)填充黏彈劑，植入Toric IOL并順時針方向旋轉至距目標軸位10°～20°后徹底清除Toric IOL前后方黏彈劑，繼續(xù)調(diào)整Toric IOL軸位使其與術前預設軸位一致，輕壓光學部以確保Toric IOL貼附后囊，完成后重建前房并水密切口，術后第1日起采用妥布霉素滴眼液，每日4次，每5 d減量1次，至0次后停藥，同時每日睡前給予復方托吡卡胺滴眼液3～4次散瞳，每次間隔5 min，術后1個月復查無異常后停藥。

對照組術前在裂隙燈下采用Pentacam測量散光軸位并標記陡峭軸位置，根據(jù)每90° LRI矯正1.5 D角膜散光，將K值、SIA和隧道位置導入公式計算角膜緣松解切口，術前常規(guī)消毒鋪巾并以0.5%丁卡因表面麻醉，采用角膜散光定位環(huán)在角膜周邊血管拱內(nèi)標記LRI切口弧長，設置角膜鉆石刀深度為周邊角膜厚度的90%，于角膜緣作2.8 mm切口，向前房內(nèi)注入黏彈劑，5～6 mm連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離和水分層后以超聲乳化術吸除晶狀體核，I/A系統(tǒng)吸除晶狀體皮質，后囊膜拋光后將人工晶狀體植入囊袋，清除黏彈劑，調(diào)整人工晶狀體并將其貼附后囊后水密切口，術后處理同觀察組。

1.3觀察指標 ①患眼視力：采用標準化最小分辨角對數(shù)(LogMAR)視力表檢查兩組術前和術后3個月時裸眼視力(UCVA)和最佳矯正視力(BCVA)。②角膜散光相關指標和SIA：采用Thibos矢量分析法[6]計算兩組術前和術后3個月時角膜散光相關指標，根據(jù)切口位置和K1、K2及其軸位采用在線計算機計算術后實際SIA。③眼前節(jié)參數(shù)：記錄兩組術前和術后3個月時散瞳前后眼壓(采用日本TOPCON公司生產(chǎn)的CT-800型非接觸式眼壓計測量)、前房容積(采用德國Oculus公司生產(chǎn)的Pentacam三維前房分析儀測量)以及中央?yún)^(qū)和切口區(qū)角膜厚度(采用德國Heidelberg公司生產(chǎn)的Spec-KT-06426型光學相干斷層掃描儀測量)變化情況。④角膜高階像差：采用Humphrey角膜地形圖儀測量并計算兩組術前及術后3個月時瞳孔6 mm范圍內(nèi)彗差(Coma)、三葉草像差(Trefoil)及總高階像差(HOA)。⑤并發(fā)癥：記錄兩組術中及術后3個月并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結果

2.1兩組手術前后UCVA和BCVA比較 術后3個月，兩組UCVA和BCVA較術前均明顯降低，且觀察組UCVA低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；但術后3個月兩組BCVA比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同方法治療的白內(nèi)障低中度角膜散光兩組手術前后UCVA和BCVA比較

2.2兩組手術前后角膜散光比較 術后3個月，兩組角膜散光、CJ0和CJ45均較術前明顯降低，且觀察組角膜散光、CJ0和CJ45低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 不同方法治療的白內(nèi)障低中度角膜散光兩組手術前后角膜散光比較

2.3兩組SIA比較 兩組術前預設SIA均為0.5 D，術后3個月時，兩組SIA分別為(0.56±0.14)D和(0.58±0.19)D，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4兩組散瞳前眼前節(jié)參數(shù)比較 術后3個月，對照組散瞳前切口區(qū)角膜厚度較術前明顯增加(P<0.01)，眼壓、前房容積及中央?yún)^(qū)角膜厚度較術前無明顯改變(P>0.05)；觀察組手術前后上述指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后3個月對照組僅散瞳前切口區(qū)角膜厚度高于觀察組(P<0.01)，余指標兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.5兩組散瞳后眼前節(jié)參數(shù)比較 術后3個月，對照組散瞳后切口區(qū)角膜厚度較術前明顯增加(P<0.01)，眼壓、前房容積及中央?yún)^(qū)角膜厚度較術前無明顯改變(P>0.05)；觀察組手術前后上述指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后3個月對照組僅散瞳后切口區(qū)角膜厚度高于觀察組(P<0.01)，余指標兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表3 不同方法治療的白內(nèi)障低中度角膜散光兩組散瞳前眼前節(jié)參數(shù)比較

表4 不同方法治療的白內(nèi)障低中度角膜散光兩組散瞳后眼前節(jié)參數(shù)比較

2.6兩組手術前后角膜高階像差比較 術后3個月，對照組Coma、Trefoil和HOA較術前明顯增加(P<0.01)，觀察組Coma、Trefoil和HOA較術前未見明顯變化(P>0.05)；且術后3個月時觀察組Coma、Trefoil和HOA均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表5。

表5 不同方法治療的白內(nèi)障低中度角膜散光兩組手術前后角膜高階像差比較

2.7兩組并發(fā)癥比較 兩組術中均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。觀察組術后3個月發(fā)生黃斑囊樣水腫1例(2.63%)，給予抗炎治療1周后逐漸恢復。對照組術后3個月發(fā)生角膜上皮脫落1例，采用繃帶鏡治療2周后恢復正常，發(fā)生干眼癥2例，隨訪3個月時自行緩解，并發(fā)癥發(fā)生率為5.77%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.509，P=0.476)。

3 討論

白內(nèi)障是臨床常見致盲性眼病，常見病因包括年齡相關退行性病變以及中毒或輻射等[7]。文獻報道全世界約2.85億人存在視力受損，其中盲人3900萬，且由白內(nèi)障導致者占比為51%[8-9]。約95.2%的白內(nèi)障患者術前合并角膜散光，27.5%散光度數(shù)≥1.25 D，有研究認為散光超過0.75 D即可引起視物模糊、重影或炫光等不適癥狀，對白內(nèi)障患者術后視力恢復造成不利影響，因此角膜散光矯正逐漸成為白內(nèi)障手術治療的重要組成部分[10-11]。

角膜切開術即在角膜緣不同位置作1個或多個切口來松解角膜，利用眼壓作用降低彈性應力方向角膜屈光度，同時提升垂直方向屈光度，從而減少角膜散光，隨著飛秒激光技術的快速發(fā)展和應用，術后矯正效果明顯提升且角膜相關并發(fā)癥也大幅度減少[12]。LRI矯正效果與切口數(shù)量、位置以及弧長等因素緊密相關[13]。Toric IOL取代普通人工晶狀體治療白內(nèi)障合并角膜散光，在理論上較角膜切開術更為快捷和高效，一次手術即可同時解決兩種問題，且可根據(jù)散光程度選擇不同型號柱鏡，手術效果可預測性好，故有利于降低術后殘余散光，改善UCVA并提升脫鏡率[14]。本研究回顧性分析LRI和Toric IOL植入對白內(nèi)障低中度角膜散光的矯正效果，結果顯示兩組術后3個月時UCVA和BCVA較術前均明顯降低，且觀察組UCVA低于對照組，表明LRI對UCVA的改善效果不及Toric IOL植入，但通過眼鏡等進行矯正可以達到彌補效果。同時本研究分析了兩組術后角膜散光情況，結果顯示術后3個月時兩組角膜散光、CJ0和CJ45較術前明顯降低，且觀察組角膜散光、CJ0和CJ45均明顯低于對照組，表明Toric IOL植入對白內(nèi)障中低度角膜散光的改善效果具有明顯優(yōu)勢。CJ0和CJ45為散光矢量分解結果，分別代表順逆方向散光和斜向散光[15]。SIA是影響散光矯正效果的重要原因，角膜切開與手術切口、是否縫線及超聲乳化等因素有關，而Toric IOL植入則主要受植入后散光軸位置與角膜最陡峭經(jīng)線偏差影響[16-17]。本研究中對照組采用3 mm角膜緣內(nèi)三階梯透明切口，而IOL組Toric IOL由疏水性丙烯酸酯材料制成，可與囊袋緊密貼附并防止Toric IOL旋轉，結果顯示兩組術前預計SIA為0.5 D，術后3個月兩組SIA比較未見明顯差異，產(chǎn)生此種結果的原因與SIA無關，因Toric IOL植入較LRI本身就有一定優(yōu)勢，與既往文獻[18]報道結果一致。

Toric IOL植入和LRI兩種手術方案均需植入Toric IOL替代病變晶狀體，區(qū)別為Toric IOL植入兼有矯正散光的作用，無需再行角膜切口，術前即可根據(jù)患眼角膜曲率和軸位等數(shù)據(jù)選擇合適Toric IOL型號，植入后調(diào)整散光軸位與角膜最陡峭經(jīng)線保持重合即可完全矯正角膜散光，因而效果更為穩(wěn)定可靠，具有可預測性，且對眼壓、角膜厚度和眼房容積等參數(shù)影響較小[19]。本研究結果顯示，觀察組對散瞳前后眼壓、前房容積及中央?yún)^(qū)角膜厚度均無明顯影響，但對照組術后3個月時散瞳前后切口區(qū)角膜厚度明顯增加，其原因可能與角膜切口造成的炎性反應和增生有關，并可能對角膜散光矯正效果造成不利影響。另外本研究分析了兩組手術前后角膜高階像差變化情況，結果顯示對照組術后3個月時Coma、Trefoil和HOA較術前明顯增加，觀察組Coma、Trefoil和HOA較術前未見明顯變化。文獻報道角膜前表面像差較后表面像差高約3倍，LRI主要通過調(diào)節(jié)角膜前表面屈光度來矯正散光，因此切口數(shù)量、大小和位置均與Coma、Trefoil和HOA等參數(shù)緊密相關并對角膜散光矯正效果造成影響，進一步減少切口數(shù)量和大小有利于控制Coma、Trefoil和HOA增加，對提升手術效果具有積極作用[20]。本研究比較兩組術后并發(fā)癥顯示，觀察組術后3個月發(fā)生黃斑囊樣水腫1例，對照組術后發(fā)生角膜上皮脫落1例、干眼癥2例，均在隨訪期間恢復正常且未對手術效果造成不利影響，可見兩種手術方案已較為成熟，均具有良好安全性，可根據(jù)患者病情和醫(yī)療條件進行合理選擇。

綜上所述，Toric IOL植入和LRI兩種手術方案治療白內(nèi)障低中度角膜散光均具有良好效果和安全性，但Toric IOL植入有利于減少切口對角膜厚度和高階像差的影響，UCVA和角膜散光改善效果較LRI更具優(yōu)勢。