馬春梅，鄭如庚，郭會江，扈美靜

股骨遠端骨折(distal femoral fractures, DFF)是臨床常見骨折類型，占股骨骨折5%左右，多由高能量損傷所致[1]。近年DFF發(fā)病呈逐年升高趨勢，一旦發(fā)病可致劇烈疼痛、腫脹、活動受礙，嚴重影響膝關節(jié)功能及日常生活[2]。既往DFF常采用逆行髓內(nèi)釘固定術治療，但臨床發(fā)現(xiàn)有一部分行逆行髓內(nèi)釘固定術的DFF患者術后出現(xiàn)固定不佳，影響術后關節(jié)功能恢復[3]。多向鎖定髓內(nèi)釘固定術是近年廣泛用于下肢骨折的一種新型髓內(nèi)釘固定技術，多向鎖定髓內(nèi)釘為高螺紋設計、經(jīng)軸心固定，生物力學強度高，遠端限制性多向鎖定可有效固定骨折塊，且可在骨折愈合早期通過有效提高骨把持力大幅度提升骨折固定效果[4]。但目前關于多向鎖定髓內(nèi)釘固定術用于DFF患者的相關研究較少?；诖?，本研究旨在對比觀察多向鎖定髓內(nèi)釘固定術治療DFF的效果及對術后膝關節(jié)功能恢復的影響，以期為同類患者的治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象及分組 選取2018年8月—2019年2月我院收治的DFF患者86例，其中男52例，女34例；年齡36～63(48.57±8.96)歲；骨折性質(zhì)：開放性骨折14例，閉合性骨折72例；患側(cè)：左側(cè)42例，右側(cè)44例；受傷至手術時間6.2～7.3(6.1±1.1)h；AO分型：A2型38例，A3型48例；致傷原因：高處墜落傷37例，車禍事故傷24例，壓砸傷25例。86例據(jù)治療方法的不同分為觀察組44例和對照組42例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準進行。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準：①符合DFF診斷標準[5]，并經(jīng)CT或X線檢查證實診斷；②骨折AO分型為A2型、A3型；③年齡36～63歲，性別不限；④具有手術指征；⑤無精神疾病史；⑥單側(cè)新鮮骨折；⑦臨床資料完整。

1.2.2排除標準：①伴嚴重出血傾向、凝血功能障礙；②妊娠期及哺乳期女性；③伴心、肝、腎等臟器嚴重疾??；④陳舊性骨折及其他部位骨折；⑤伴嚴重神經(jīng)、血管損傷；⑥臨床資料欠缺者。

1.3治療方法

1.3.1術前準備：入院后抬高患肢，同時予局部冷敷與消腫處理。完善必要的術前檢查，評定骨折具體情況。

1.3.2手術方法

1.3.2.1觀察組：觀察組予多向鎖定髓內(nèi)釘固定術?；颊呷椋⊙雠P位，消毒鋪巾，膝后部置軟墊，膝關節(jié)屈曲15°～20°，以放松腓腸肌牽拉，利于骨折斷端復位。麻醉成功后于股骨大轉(zhuǎn)子頂點上方縱行切開一3～5 cm切口，鈍性分離大轉(zhuǎn)子上方軟組織至大轉(zhuǎn)子頂點，錐開大轉(zhuǎn)子頂點髓腔，以硬桿髓腔絞刀(直徑1.3 cm)擴大大轉(zhuǎn)子頂點近端10 cm內(nèi)髓腔。閉合復位困難者于股骨遠端前外或前內(nèi)側(cè)切開10～15 cm，從股內(nèi)、外側(cè)肌與股直肌間隙進入，直視下復位，待C臂X線機透視復位滿意后，髁間關節(jié)用松質(zhì)骨拉力螺釘2～3枚固定，髁間窩中心處松質(zhì)骨用刮匙清除，形成與將安裝的多向鎖定髓內(nèi)釘主釘直徑一致、深至皮質(zhì)骨內(nèi)層的凹陷，緩慢旋入髓內(nèi)釘至髁間窩凹陷內(nèi)，調(diào)整下肢力線使之呈外翻5°～6°，安裝最遠端限制性鎖釘、恢復股骨長度后，安裝近端橫行鎖釘，再骨折復位，依次安裝遠端其他3枚限制性鎖釘。鎖釘置入后C臂X線機透視確認骨折復位和鎖釘安裝正確后，常規(guī)放置引流管、縫合、止血。

1.3.2.2對照組：對照組予逆行髓內(nèi)釘固定術。患者全麻，取仰臥位，消毒鋪巾，膝后部置軟墊，膝關節(jié)屈曲15°～20°。麻醉成功后以髕下為基點開一4 cm縱切口，分離皮膚、肌肉后暴露骨折斷端，注意保護骨折端骨膜、周圍軟組織等，C臂X線機透視下牽引復位，閉合復位困難者適當延長切口，切開髕旁支持帶、關節(jié)囊、翻開髕骨后，髁間復位、螺釘臨時固定，復位滿意后于股骨大轉(zhuǎn)子近側(cè)作一3～4 cm縱形切口，暴露患區(qū)視野后，骨折末端置入1枚導針逆行至股骨遠端并依此采用擴髓器據(jù)骨折移位情況擴髓至近端，置入合適的股骨帶鎖髓內(nèi)導向器，在其引導下置入4枚鎖釘。鎖釘置入后C臂X線機透視確認骨折復位和鎖釘安裝正確，常規(guī)放置引流管、縫合、止血。

1.3.2.3術后處理：兩組術后均無需外固定，觀察組術后1周開始行主動功能鍛煉，對照組術后2周開始行膝關節(jié)屈伸鍛煉，以預防深靜脈血栓形成。兩組術后常規(guī)予抗感染治療3～5 d。

1.4觀察指標及方法 ①觀察比較兩組手術時間及術中出血量。②觀察比較兩組術后完全負重時間及骨折愈合時間。骨折愈合標準：X線檢查示骨折線模糊或消失，有連續(xù)性骨痂形成；患肢連續(xù)步行5 min，患處未出現(xiàn)疼痛。③術后隨訪10～18個月，采用膝關節(jié)美國紐約特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery， HSS)評分法[6-7]評估兩組膝關節(jié)功能恢復情況，HSS評分總分100分，得分越高表明關節(jié)功能恢復越好，其中>85分為優(yōu)、70～84分為良、60～69分為中、<60分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。④觀察比較兩組術后6個月內(nèi)感染、血腫、延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生情況。延遲愈合標準：術后6個月時復查X線示骨折端骨痂少、多為云霧狀排列紊亂的刺激性骨痂。

2 結(jié)果

2.1基線資料比較 兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 不同方法治療的股骨遠端骨折兩組一般資料比較

2.2手術指標比較 兩組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組術中出血量明顯少于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 不同方法治療股骨遠端骨折兩組手術指標比較

2.3術后恢復相關指標比較 觀察組術后完全負重時間、骨折愈合時間明顯短于對照組(P<0.01)，見表3。

2.4術后膝關節(jié)功能恢復情況比較 術后隨訪10～18個月，兩組均獲隨訪。兩組術后膝關節(jié)HSS評分均較術前升高，且觀察組術后膝關節(jié)HSS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表4。觀察組術后膝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率為90.91%明顯高于對照組的71.43%(χ2=5.385,P=0.020)，見表5。

表3 不同方法治療的股骨遠端骨折兩組術后恢復相關指標比較周)

表4 不同方法治療的股骨遠端骨折兩組術前術后膝關節(jié)美國紐約特種外科醫(yī)院評分比較分)

表5 不同方法治療的股骨遠端骨折兩組術后膝關節(jié)功能恢復情況比較[例(%)]

2.5術后并發(fā)癥比較 術后6個月內(nèi)觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為6.82%明顯低于對照組的23.81%(χ2=4.835，P=0.028)，見表6。術后感染者予敏感抗生素治愈；術后血腫均為輕度，患者經(jīng)休息、理療等治療后消退；延期愈合者給予支具或加強營養(yǎng)等保守治療。

表6 不同方法治療股骨遠端骨折兩組術后并發(fā)癥[例(%)]

3 討論

DFF多為創(chuàng)傷性骨折，其干骺端髓腔在股四頭肌、腓腸肌等肌力作用下可發(fā)生短縮、成角等，進而造成膝關節(jié)腫脹、疼痛、功能受限，若未能及時有效治療，可引起關節(jié)僵硬、內(nèi)外畸形、神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥，影響患者康復及生活質(zhì)量[8-9]。目前DFF主要予手術治療，常用術式為逆行髓內(nèi)釘固定術，該術式有利于應力均勻分布，具有手術入路簡單、創(chuàng)傷小等優(yōu)點[10-11]。但近年研究顯示，DFF病患處髓腔存在一定弧度，逆行髓內(nèi)釘固定術采用的是相互平行、單一平面固定方式，不能達到多向立體固定的效果，且操作過程中有時需錘入鎖釘，膝關節(jié)易遭受不必要的創(chuàng)傷，術后并發(fā)癥發(fā)生風險也隨之升高，且不利于骨折愈合[12-13]。

多向鎖定髓內(nèi)釘是在既往髓內(nèi)釘基礎上根據(jù)骨髓腔內(nèi)解剖學弧度、支撐固定等形態(tài)學改進而來，可為骨折患者提供限制性和非限制性多層面、多方向的立體鎖定固定效果，若多向鎖定髓內(nèi)釘直徑選擇合適，術中無需錘入，可手動旋轉(zhuǎn)直接推入骨折處髓腔，具有良好的髓腔弧度適應性[14-16]。故本研究通過對比觀察多向鎖定髓內(nèi)釘固定術治療DFF的效果及對術后膝關節(jié)功能恢復的影響，以期更好地指導臨床治療。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術時間基本相同，差異無統(tǒng)計學意義。提示與逆行髓內(nèi)釘固定術比較，多向鎖定髓內(nèi)釘固定術治療DFF未明顯加大手術操作難度，故對手術時間無顯著影響。但觀察組術中出血量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，可能原因為多向鎖定髓內(nèi)釘髓腔弧度適應性較強，鎖釘可通過手動旋轉(zhuǎn)方式直接穿入股骨遠端，可將鎖釘錘入率降至最低，有效降低膝關節(jié)腔內(nèi)損傷程度，因而術中出血量減少。

因多向鎖定髓內(nèi)釘置入后，可多方向、多層面立體鎖定骨折部位，具有加強固定、三維支撐和抗旋轉(zhuǎn)作用，為骨折愈合提供較好的穩(wěn)定環(huán)境，降低畸形愈合率并可使患者及早行功能鍛煉，從而縮短患者術后完全負重時間和骨折愈合時間。本研究結(jié)果顯示：觀察組術后完全負重時間、骨折愈合時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。本研究結(jié)果還顯示，術后6個月內(nèi)觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為6.82%明顯低于對照組的23.81%，差異有統(tǒng)計學意義。提示多向鎖定髓內(nèi)釘固定術有效減少了DFF患者術后并發(fā)癥的發(fā)生，可能原因為多向鎖定髓內(nèi)釘若直徑合適可無需錘入，直接手動旋轉(zhuǎn)推入骨折處髓腔，具有良好的髓腔弧度適應性，膝關節(jié)腔內(nèi)損傷程度有效降低，患側(cè)膝關節(jié)及其周圍血運得到最大限度保護，進而使得術后感染、血腫、延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生風險降低[17-18]。

術后10～18個月隨訪我們還發(fā)現(xiàn)，兩組術后膝關節(jié)HSS評分均較術前升高，且觀察組術后膝關節(jié)HSS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義；觀察組術后膝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率為90.91%明顯高于對照組的71.43%，差異有統(tǒng)計學意義。提示多向鎖定髓內(nèi)釘固定術有效促進了DFF患者術后膝關節(jié)功能恢復?？赡茉驗槎嘞蜴i定髓內(nèi)釘固定術能有效提高股骨遠端骨折的穩(wěn)定性，使膝關節(jié)腔內(nèi)損傷程度有效降低，患側(cè)膝關節(jié)及其周圍血運得到最大限度保護，有效縮短患者骨折愈合時間，能及早行功能鍛煉，因而可更好地促進患側(cè)膝關節(jié)功能恢復[14]。

多向鎖定髓內(nèi)釘固定術注意事項：①安裝多向鎖定髓內(nèi)釘前需嚴格評估病患處髓腔情況，為使多向鎖定髓內(nèi)釘主釘直徑與髓腔直徑一致，對較細髓腔者應擴髓至直徑11 mm；②鎖釘旋轉(zhuǎn)過程中需緩慢輕柔操作，并注意避免損傷骨折周圍組織；③為確保手術效果，鎖釘安裝完畢后需經(jīng)C臂X線機透視評估骨折復位效果和鎖釘安裝情況[19]。

綜上，多向鎖定髓內(nèi)釘固定術與逆行髓內(nèi)釘固定術治療DFF的手術時間相似，但前者有利于減少術中出血量，縮短術后完全負重時間和骨折愈合時間，并可有效促進患側(cè)膝關節(jié)功能恢復，且術后并發(fā)癥少。