王亞柱，馬珂琳，祝麗麗，劉 超，丁振江，孫王樂(lè)賢，張 英

糖尿病(diabetes mellitus， DM)是心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。DM可引起全身性炎癥[1]，炎癥及氧化應(yīng)激在促進(jìn)DM發(fā)生心血管疾病中起著重要的作用[2]。單核細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(MLR)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)作為反映炎癥及氧化應(yīng)激的可靠指標(biāo)[3-4]，近年來(lái)受到廣泛關(guān)注。既往研究指出，NLR與DM患者的冠心病(coronary heart disease， CHD)患病率及冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[5]。MLR作為新的炎癥指標(biāo)，其升高與糖尿病視網(wǎng)膜病變、CHD相關(guān)[6]，但目前MLR與2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus， T2DM)合并CHD的相關(guān)研究較少。因此，探討NLR、MLR與T2DM合并CHD的關(guān)系，評(píng)價(jià)NLR、MLR對(duì)T2DM合并 CHD的輔助診斷及預(yù)測(cè)價(jià)值，可為臨床醫(yī)生積極防治CHD提供重要的理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象及分組 選取2018年1—12月于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography， CAG)的T2DM患者228例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在感染、創(chuàng)傷及出血；②存在嚴(yán)重的肝腎功能不全；③確診免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等慢性疾病；④確診惡性腫瘤；⑤正在接受免疫抑制治療；⑥臨床資料不全。最終入選193例，將合并CHD者設(shè)為研究組(132例)，不合并CHD者設(shè)為對(duì)照組(61例)。T2DM診斷參照2017年版“中國(guó)2型糖尿病防治指南”標(biāo)準(zhǔn)[7]：有DM癥狀，測(cè)隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h血糖≥11.1 mmol/L。左主干、左前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈及主要分支中任何1支血管狹窄>50 %認(rèn)為患有CHD[8]。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2臨床資料收集 基線人口學(xué)特征：收集患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量等資料，并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)。血生化指標(biāo)：全部研究對(duì)象均于晨起空腹時(shí)抽取靜脈血，檢測(cè)單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等血液學(xué)指標(biāo)，以及血糖、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇、膽固醇(TC)、甘油三酯、尿素、血肌酐、血尿酸等生化指標(biāo)。采用Gensini評(píng)分系統(tǒng)[9]評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變程度：冠狀動(dòng)脈影像學(xué)特點(diǎn)由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的介入科醫(yī)師，根據(jù)目測(cè)法判斷病變血管類(lèi)型、節(jié)段、狹窄程度等。Gensini總評(píng)分=冠狀動(dòng)脈各段血管系數(shù)×狹窄得分。左主干系數(shù)為5分，左前降支近、中、遠(yuǎn)段系數(shù)分別為2.5、1.5、1分，第一、第二對(duì)角支分別為1、0.5分，回旋支近、中、遠(yuǎn)段分別為2.5、1.5、1分；右冠狀動(dòng)脈近、中、遠(yuǎn)段、后降支、左室后降支分別為1分。冠狀動(dòng)脈病變狹窄<25%記1分，狹窄25%～50%記2分，狹窄51%～75%記4分，狹窄76%～90%記8分，狹窄91%～99%記16分，狹窄100%記32分。

2 結(jié)果

2.1基線臨床特征 研究組NLR、MLR、中性粒細(xì)胞、空腹血糖、TC、LDL-C、Gensini評(píng)分、吸煙史比例、男性比例、心率、收縮壓、年齡均高于對(duì)照組，淋巴細(xì)胞低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 合并和不合并冠心病的2型糖尿病患者基線特征

2.2NLR、MLR與Gensini評(píng)分的相關(guān)性 Spearman相關(guān)性分析顯示，NLR與Gensini評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.302，P<0．001)，MLR與Gensini評(píng)分亦呈正相關(guān)(r=0.228，P<0.001)。

2.3NLR、MLR對(duì)T2DM合并CHD的診斷價(jià)值分析 NLR、MLR診斷T2DM合并CHD的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.709、0.649(P<0.05)，見(jiàn)圖1。當(dāng)NLR、MLR最佳臨界值分別取2.940、0.205時(shí)，NLR、MLR的診斷敏感度、特異度分別為65.9%、67.5%和80.3%、46.8%，見(jiàn)表2。

圖1 NLR、MLR對(duì)2型糖尿病合并冠心病診斷價(jià)值的受試者工作特征曲線 NLR為中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值，MLR為單核細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值

表2 NLR、MLR對(duì)2型糖尿病合并冠心病的診斷價(jià)值分析

2.4T2DM合并CHD的影響因素分析 根據(jù)表1，將NLR、MLR、空腹血糖、LDL-C、TC、心率、年齡、吸煙史、收縮壓、性別納入二元Logistic回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：吸煙史、LDL-C≥3.640 mmol/L、NLR≥2.940、MLR≥0.205為T(mén)2DM合并CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05或P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 T2DM合并CHD的二元Logistic回歸分析

3 討論

研究顯示，我國(guó)DM的患病率約為10.4%[10]。T2DM為心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素之一，CHD是T2DM患者致殘、致死的最主要原因。因此，在CHD傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)上，尋找T2DM合并CHD危險(xiǎn)因素，對(duì)拒絕或缺乏CAG條件的T2DM患者，預(yù)測(cè)是否合并CHD，并行早期防治具有重要的臨床意義。

炎癥在T2DM發(fā)病機(jī)制及相關(guān)并發(fā)癥中的作用現(xiàn)已得到充分證實(shí)，T2DM胰島素抵抗及脂肪毒性可導(dǎo)致炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、巨噬細(xì)胞增殖、平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞激活，從而加速動(dòng)脈粥樣硬化[11-12]。既往研究指出，單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞參與了動(dòng)脈粥樣硬化的炎癥過(guò)程[13-14]。在動(dòng)脈粥樣硬化的炎癥過(guò)程中中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞體現(xiàn)了機(jī)體的非特異性炎性反應(yīng)，淋巴細(xì)胞體現(xiàn)為機(jī)體保護(hù)性或調(diào)節(jié)性炎性反應(yīng)[15-17]。本文研究組NLR、MLR高于對(duì)照組，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示以中性粒細(xì)胞、MLR增多及淋巴細(xì)胞減少為代表的炎性反應(yīng)活躍與T2DM患者冠狀動(dòng)脈病變相關(guān)。但由于單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞易受創(chuàng)傷、感染、藥物、自身免疫性疾病、腫瘤等多種因素的影響，所以單一的單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞值不足以作為評(píng)估冠狀動(dòng)脈粥樣病變程度的炎癥指標(biāo)。MLR及NLR作為新的反映氧化應(yīng)激及炎癥的可靠指標(biāo)，分別包含了單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞兩種細(xì)胞成分，且NLR、MLR與CHD的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切。本文研究組NLR、MLR高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示NLR及MLR與T2DM患者合并CHD關(guān)系密切。Spearman相關(guān)性分析顯示：NLR、MLR與T2DM患者Gensini評(píng)分呈正相關(guān)，這一結(jié)果與既往研究結(jié)論[18-19]一致。ROC曲線分析顯示：NLR、MLR診斷T2DM合并CHD的AUC分別為0.709、0.649，當(dāng)NLR、MLR臨界值取2.940、0.205時(shí)，NLR、MLR的診斷敏感度及特異度最高，分別為65.9%、67.5%和80.3%、46.8%，提示NLR≥2.940、MLR≥0.205對(duì)診斷T2DM是否合并CHD具有提示意義。既往研究顯示：高血壓、血脂異常、高血糖、年齡、吸煙及炎癥為T(mén)2DM合并CHD的危險(xiǎn)因素[20]。本研究二元Logistic回歸分析顯示：吸煙史、LDL-C≥3.640 mmol/L、NLR≥2.940、MLR≥0.205為T(mén)2DM合并CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，證實(shí)NLR≥2.940及MLR≥0.205為T(mén)2DM合并CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其致病風(fēng)險(xiǎn)大于CHD經(jīng)典危險(xiǎn)因素吸煙，提示監(jiān)測(cè)T2DM患者NLR及MLR對(duì)針對(duì)性預(yù)防和治療T2DM合并CHD具有重要的臨床意義。

綜上，吸煙史、LDL-C≥3.640 mmol/L、NLR≥2.940、MLR≥0.205為T(mén)2DM合并CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，NLR、MLR與Gensini評(píng)分呈正相關(guān)，對(duì)T2DM是否并發(fā)CHD具有提示意義。本研究為NLR、MLR應(yīng)用于T2DM患者積極防治CHD提供了新思路，但本研究為單中心、觀察性、病例對(duì)照研究，樣本量較小，尚需隨訪、深入研究以驗(yàn)證本結(jié)論。