周子琪，柳 園，蔡 倩，曾小慶，付 平，胡 雯,

我國(guó)當(dāng)前糖尿病患病率高達(dá)10.9%[1]，且糖尿病病人中有20%～40%發(fā)生糖尿病腎病(diabetic kidney disease,DKD)[2]。DKD不僅是糖尿病最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，也是糖尿病病人腎功能衰竭的主要原因[3]。有研究顯示，慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)病人營(yíng)養(yǎng)不良率高達(dá)18%～75%[4]，同時(shí)，DKD病人較非糖尿病導(dǎo)致的CKD病人更易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良[5]。DKD是導(dǎo)致各種終末期腎臟疾病的主要原因[2,6]，除必要的藥物治療外，良好的膳食管理不僅有利于病人相關(guān)指標(biāo)的控制，還有助于延緩腎臟功能惡化，是治療中不可或缺的措施[7]。

目前，國(guó)內(nèi)外各臨床指南和共識(shí)均強(qiáng)調(diào)改變生活方式對(duì)DKD病人的重要性，而我國(guó)當(dāng)前病人的管理模式整體上更加重視藥物治療，對(duì)病人生活行為干預(yù)的重視程度不足。由于現(xiàn)階段我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)技術(shù)人員儲(chǔ)備不足，相對(duì)缺乏較權(quán)威且規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)管理宣教，病人對(duì)膳食知識(shí)的知曉率低、治療依從性差，不利于控制疾病的發(fā)展[8]。因此，本研究通過(guò)調(diào)查DKD及CKD合并糖尿病住院病人的膳食攝入情況，了解不同性別、疾病階段、治療狀態(tài)病人的營(yíng)養(yǎng)素實(shí)際攝入量是否能達(dá)到推薦攝入量，以期有針對(duì)性地提供個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療方案。現(xiàn)作報(bào)道。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年8月至2019年3月在四川大學(xué)華西醫(yī)院腎內(nèi)科住院且接受臨床營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診的DKD及CKD合并糖尿病病人共93例為研究對(duì)象，均為輕體力活動(dòng)者。其中男54例，女39例；年齡25～87歲，<65歲52例，≥65歲41例；疾病階段：CKD 3期13例，CKD 4期15例，CKD 5期65例；透析病人46例，非透析病人47例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)的DKD診斷標(biāo)準(zhǔn)，或符合美國(guó)全國(guó)腎臟病基金會(huì)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(NKF-KDOQI)診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為CKD合并糖尿病病人；(2)CKD分期3期及以上；(3)年齡≥18歲；(4)同意接受臨床營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診并接受膳食調(diào)查的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠或哺乳期婦女；(2)伴有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并惡性腫瘤者；(3)膳食記錄不符合要求者；(4)正在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療者(例如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或者腸外營(yíng)養(yǎng))；(5)意識(shí)不清、拒絕合作者；(6)自主性或非自主性禁食(入院1～3 d內(nèi)任何時(shí)候)；(7)發(fā)生嚴(yán)重不良事件者，由研究者判斷應(yīng)停止臨床研究者。

1.2 研究方法 由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員采用3 d 24 h膳食回顧法，并利用食物模型為參照物，通過(guò)面對(duì)面詢問(wèn)方式調(diào)查病人食物消費(fèi)數(shù)據(jù)，根據(jù)《2018中國(guó)食物成分表標(biāo)準(zhǔn)版》計(jì)算食物營(yíng)養(yǎng)成分含量。病人的推薦需要量按照我國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(WS/T 557-2017)CKD病人膳食指導(dǎo)[9]要求計(jì)算，由于需要結(jié)合個(gè)人情況及臨床需求，因此每位病人的推薦量不統(tǒng)一，不宜平均化，遂通過(guò)計(jì)算實(shí)際能量及蛋白質(zhì)攝入量與推薦需要量比值的方式，評(píng)價(jià)病人實(shí)際攝入量是否滿足個(gè)體的推薦量。通過(guò)醫(yī)院住院系統(tǒng)采集人口學(xué)資料，根據(jù)病人性別、疾病階段、治療狀態(tài)分組，分析病人的營(yíng)養(yǎng)攝入情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、方差分析和q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 病人膳食營(yíng)養(yǎng)攝入與推薦值比較 病人的能量攝入與推薦值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，蛋白質(zhì)攝入量明顯低于推薦量(P<0.01)，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入比例明顯高于推薦值(P<0.01)(見表1)。

表1 病人能量攝入、蛋白質(zhì)攝入和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入比例與推薦值比較

2.2 不同性別、CKD分期和是否透析病人間營(yíng)養(yǎng)攝入情況比較 不同性別病人的能量攝入、蛋白質(zhì)攝入和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同CKD分期病人能量攝入和蛋白質(zhì)攝入差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入比例間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；透析與非透析病人的能量攝入和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，蛋白質(zhì)攝入差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

2.3 不同性別、CKD分期和是否透析病人營(yíng)養(yǎng)攝入與推薦量比較 不同性別、CKD分期和是否透析病人的能量攝入與推薦量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，蛋白質(zhì)攝入均明顯低于推薦量(P<0.01)；不同性別、是否透析和CKD 4、5期病人的優(yōu)質(zhì)蛋白攝入比例均明顯高于推薦值(P<0.01)，CKD 3期病人的優(yōu)質(zhì)蛋白攝入比例與推薦值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 不同特征病人營(yíng)養(yǎng)攝入比較及其與推薦值比較

3 討論

臨床DKD分期的依據(jù)是病理分型[10]，同時(shí)糖尿病病人常合并高血壓(34.2%)[3]，實(shí)際臨床工作中極少為了確定分型及病因而通過(guò)有創(chuàng)操作確定CKD的病因是糖尿病亦或是高血壓，因此，本研究將已確診的DKD病人以及CKD合并糖尿病病人同時(shí)納入為研究對(duì)象，且不再對(duì)納入DKD病人進(jìn)行分期。盡管2型糖尿病病人的DKD可參考Mogensen分期[11]，但是腎功能改變是DKD的重要表現(xiàn)，反映腎功能的主要指標(biāo)是腎小球?yàn)V過(guò)率，因此本研究采用我國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(WS/T 557-2017)中CKD病人膳食指導(dǎo)推薦的需要量。本研究采用3 d 24 h膳食回顧法，可在不改變病人飲食習(xí)慣的情況下快速得到病人的營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入情況，最大程度反映病人日常膳食模式，但是可能存在一定的回憶偏倚。

在保證能量條件下給予病人低蛋白飲食可以降低CKD病人腎功能下降速率以及腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)[12]，但這些積極性作用在非DKD病人中更為顯著[13]。有研究[14]顯示，約20%病人對(duì)低蛋白膳食概念不清楚，僅6%的病人能正確理解低蛋白膳食的含義，DKD及CKD 3期病人應(yīng)該進(jìn)行優(yōu)質(zhì)低蛋白膳食，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占50%以上。但也有學(xué)者[15]認(rèn)為目前證據(jù)不足以支撐DKD病人需要限制蛋白質(zhì)攝入低于正常水平，且其可能引起營(yíng)養(yǎng)不良，該領(lǐng)域仍有待研究。本研究結(jié)果顯示，病人的實(shí)際能量攝入與推薦量攝入間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且不同性別、CKD分期及是否透析病人間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而病人的蛋白質(zhì)攝入明顯低于指南推薦量。本研究以0.5作為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占總蛋白攝入比例的參照值，結(jié)果顯示，病人的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入比例明顯高于推薦值。考慮可能是由于病人整體進(jìn)食量不足，但可以進(jìn)食牛奶、蛋羹等流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，因此相對(duì)提高了優(yōu)質(zhì)蛋白比例。分組比較顯示，不同CKD分期病人的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入比例間存在差異，透析與非透析病人的蛋白質(zhì)攝入差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示不同CKD分期病人和是否透析病人的蛋白質(zhì)攝入情況存在差異，應(yīng)結(jié)合疾病階段及治療狀態(tài)給予病人個(gè)體化膳食指導(dǎo)。導(dǎo)致DKD病人營(yíng)養(yǎng)不良的因素很多[16-17]。有研究[16]顯示，合理的營(yíng)養(yǎng)治療(包括膳食教育)能夠改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況和代謝紊亂，減少并發(fā)癥，提高生存率，使病人長(zhǎng)期獲益。膳食處方的制定及執(zhí)行程度是影響病人營(yíng)養(yǎng)狀況的重要因素，根據(jù)我國(guó)的衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，CKD病人膳食處方應(yīng)根據(jù)病人身高、體質(zhì)量、活動(dòng)強(qiáng)度、CKD分期等情況進(jìn)行個(gè)體化制定，同時(shí)DKD病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高，直接影響病人的生活質(zhì)量和生存率[16]。本研究中，研究對(duì)象的膳食攝入不合理主要表現(xiàn)為蛋白質(zhì)攝入不足，提示該類病人缺乏正確的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，急需接受個(gè)體化的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，糾正錯(cuò)誤觀念，避免誤區(qū)。強(qiáng)化宣教中能量計(jì)算、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)等概念，對(duì)于無(wú)法自己進(jìn)行量化的病人，應(yīng)通過(guò)家庭的營(yíng)養(yǎng)管理模式[18]，把營(yíng)養(yǎng)治療從醫(yī)院擴(kuò)展到出院/院外，將單一的治療方式豐富為多形式的治療方案，提高病人依從性，最終達(dá)到延緩疾病進(jìn)展的目的。