湯永蓉，王 熙，周栩茹

子宮肌瘤是女性生殖器官較常見(jiàn)的良性腫瘤[1]，發(fā)病率達(dá)20%，易發(fā)生于30～60歲人群。多數(shù)病人子宮肌瘤組織內(nèi)激素受體表達(dá)量明顯高于正常子宮組織受體的表達(dá)量，機(jī)體的應(yīng)激激素水平高低與分泌失調(diào)密切相關(guān)。臨床治療子宮肌瘤常采用藥物、手術(shù)與保守治療，而手術(shù)治療療效最為顯著。其中手術(shù)類型分為全子宮切除術(shù)與子宮肌瘤剔除術(shù)，子宮肌瘤剔除術(shù)能夠保持病人的生育能力以及生殖器官的完整性[2]。手術(shù)切除是當(dāng)前子宮肌瘤的主要根治方法，而腹腔鏡術(shù)式具有創(chuàng)傷小、病人住院時(shí)間少以及手術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，是保留子宮的首選術(shù)式[3]。目前，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)對(duì)病人的激素指標(biāo)和炎性水平的影響研究相對(duì)較少。基于此，本研究著重從術(shù)后病人的炎癥反應(yīng)、應(yīng)激激素以及卵巢功能等方面進(jìn)行分析，明確腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床實(shí)用性，以期為臨床應(yīng)用提供參考?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月至2019年6月于我院住院治療的子宮肌瘤病人720例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各360例。對(duì)照組年齡30～51歲，其中肌壁間肌瘤126例，單發(fā)肌瘤93例，多發(fā)肌瘤74例，漿膜下肌瘤67例；觀察組年齡31～50歲，其中肌壁間肌瘤120例，單發(fā)肌瘤96例，多發(fā)肌瘤71例，漿膜下肌瘤73例。2組病人一般資料具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)病理檢測(cè)確診為子宮肌瘤；(2)術(shù)前均未接受激素類藥物治療；(3)均符合手術(shù)和麻醉適應(yīng)證；(4)病人及其家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血障礙者；(2)其他惡性腫瘤者；(3)存在子宮內(nèi)膜異位癥病人；(4)卵巢囊腫病人；(5)近期服用對(duì)研究指標(biāo)有影響藥物者。

子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)婦科檢查子宮增大和/或質(zhì)硬、形態(tài)不規(guī)則；(2)超聲檢查提示子宮肌瘤大小、數(shù)目以及部位，并排除盆腔其他腫瘤；(3)具有月經(jīng)異常癥狀，如月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)或不規(guī)則陰道流血；(4)壓迫癥狀(膀胱或直腸)，如尿頻、尿急或便秘；(5)貧血；(6)不育或有疼痛癥狀。其中第(1)(2)項(xiàng)為診斷必須項(xiàng)。

1.2 方法 對(duì)照組行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療，病人進(jìn)行全身麻醉，在病人腹部正中線做切口，探查子宮肌瘤大小、數(shù)目、直徑，選擇切口方向和方式，阻斷供血，剔除病灶；若術(shù)中遇到較大肌瘤，需在漿肌層注射縮宮素，加速子宮收縮，肌瘤剔除后，封閉切口。

觀察組行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療，病人全身麻醉后取平臥位，臍輪上緣1 cm處做橫切口，穿刺后，建立氣腹，壓力維持在12 mmHg。套入穿刺套管，置入腹腔鏡，在左右下腹位置建立3個(gè)小孔，置入相應(yīng)大小的腹腔鏡作為輔助孔。觀察肌瘤個(gè)數(shù)和生長(zhǎng)部位，根據(jù)肌瘤位置選擇相應(yīng)剔除手法。對(duì)漿膜下肌瘤病人，置入腹腔鏡后，需在肌瘤蒂部用套扎線圈將肌瘤套扎，在結(jié)扎上方5 mm處切下肌瘤，加強(qiáng)電凝止血。對(duì)肌壁間肌瘤病人，置入腹腔鏡后，在瘤體最突出處注入宮縮素或垂體后葉素6 U，使用電刀或單極電凝在子宮肌層切開(kāi)，至肌瘤包膜層，將肌瘤結(jié)節(jié)剝出，牽拉、旋轉(zhuǎn)，將其完全分離，同時(shí)加強(qiáng)電凝止血。剝離后使用可吸收腸線關(guān)閉瘤腔，確定無(wú)法活動(dòng)性出血后沖洗腹腔，并在創(chuàng)面注入透明質(zhì)酸鈉6 mL，防止粘連。

1.3 觀察指標(biāo) 2組病人于手術(shù)前和術(shù)后1 d分別抽取清晨空腹靜脈血5 mL，分裝2管。離心后取血清，檢測(cè)炎性因子、應(yīng)激激素及卵巢功能相關(guān)指標(biāo)水平。炎性因子指標(biāo)選擇腫瘤壞死因子α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)，激素指標(biāo)選擇皮質(zhì)醇(COR)、去甲腎上腺素(NE)，卵巢功能相關(guān)指標(biāo)為促黃體生成激素(LH)、促卵泡生成激素(FSH)、雌二醇(E2)。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)TNF-α、CPR、COR、NE水平，檢測(cè)試劑盒由上海美聯(lián)生物科技有限公司生產(chǎn)提供；采用放射免疫法檢測(cè)LH、FSH、E2水平，檢測(cè)試劑盒由深圳晶美生物工程有限公司生產(chǎn)提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分及住院時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表1)。

表1 2組病人手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組病人應(yīng)激激素水平比較 術(shù)前2組病人COR、NE水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2組COR、NE水平均明顯高于手術(shù)前(P<0.01)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 2組病人應(yīng)激激素水平比較

2.3 2組病人卵巢功能指標(biāo)比較 術(shù)前2組病人LH、FSH、E2水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2組LH、FSH水平均較術(shù)前明顯升高，E2水平較術(shù)前明顯降低(P<0.01)，且觀察組LH、FSH水平均明顯低于對(duì)照組，E2水平明顯高于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表3)。

表3 2組病人卵巢功能指標(biāo)比較

2.4 2組病人炎性因子水平比較 術(shù)前2組病人TNF-α、CRP水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2組TNF-α、CRP水平均較術(shù)前明顯升高(P<0.01)，且觀察組均明顯低于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表4)。

表4 2組病人炎性因子水平比較

3 討論

子宮肌瘤是女性常見(jiàn)的生殖器良性腫瘤，多發(fā)于30～50歲婦女，隨生活方式的改變以及少女初潮年齡的提前，子宮肌瘤的發(fā)生率呈現(xiàn)升高趨勢(shì)且趨于年輕化[4]。子宮肌瘤主要以外科手術(shù)治療為主，子宮肌瘤剔除術(shù)可以保留子宮及生育能力，主要包括開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)、腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)及宮腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)[5]。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)通過(guò)置入腹腔鏡，對(duì)各組織和血管解剖結(jié)果進(jìn)行了解和掌握，可減輕對(duì)周圍組織的創(chuàng)傷，降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，延緩微小肌瘤發(fā)展和發(fā)生的速度，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。研究[6-7]證實(shí)，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)與開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)相比，具有手術(shù)切口更小、手術(shù)時(shí)間更短、安全性較高、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)。

手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致機(jī)體系列應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生，應(yīng)激反應(yīng)程度反映了機(jī)體受創(chuàng)傷程度，炎性細(xì)胞因子是機(jī)體感染與受損的重要評(píng)估指標(biāo)[8]，在機(jī)體受損時(shí)血清TNF-α、CRP水平迅速上升，其水平變化與受損程度呈明顯正相關(guān)關(guān)系[9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2組病人TNF-α、CRP水平均較術(shù)前明顯升高，且觀察組均明顯低于對(duì)照組，提示腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)治療過(guò)程中病人的炎性反應(yīng)更小。

COR與NE是臨床較為常見(jiàn)的應(yīng)激指標(biāo)，其水平變化可反映機(jī)體的應(yīng)激程度，指標(biāo)檢測(cè)對(duì)病人的康復(fù)情況及治療療效等評(píng)估均具有重要價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，與治療前相比，2組病人治療后應(yīng)激激素水平明顯升高，說(shuō)明2種手術(shù)方案均可對(duì)機(jī)體造成不同程度損傷，誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，但觀察組治療后病人的COR與NE水平均明顯低于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)了腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)對(duì)病人損傷及應(yīng)激反應(yīng)更小[10]。

卵巢是女性生殖腺，LH、FSH和E2指標(biāo)可反映卵巢功能，還可反映術(shù)后創(chuàng)傷對(duì)周圍組織的影響[11]。本研究中，觀察組病人術(shù)后LH、FSH和 E2指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)能減輕對(duì)卵巢功能的影響，改善激素水平，減輕對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷，利于病人術(shù)后恢復(fù)。

綜上，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)具有更好的安全性和療效，能夠有效減輕機(jī)體炎癥及應(yīng)激反應(yīng)，緩解機(jī)體免疫抑制，減輕血清創(chuàng)傷反應(yīng)，改善卵巢功能，在子宮肌瘤病人中療效明顯。