陳光洪，李俊青，趙圓圓，李騰飛，席文鳳，袁 浩

止血帶可有效阻斷四肢手術(shù)中的動(dòng)靜脈血流，為手術(shù)醫(yī)生提供清晰的術(shù)野，從而減少術(shù)中沖洗液、負(fù)壓吸引管的使用，降低手術(shù)性創(chuàng)傷[1]。但止血帶引起的擠壓綜合征、局部組織缺血及再灌注損傷等問題卻時(shí)有發(fā)生，尤其對于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人，止血帶的使用不當(dāng)還會加重術(shù)后疼痛、促進(jìn)深靜脈血栓的形成[2]。除了缺血預(yù)處理、降低止血帶充氣壓力及使用時(shí)間之外，臨床研究認(rèn)為通過麻醉藥物和方式對心腦血管、植物神經(jīng)系統(tǒng)的功能進(jìn)行調(diào)節(jié)也可改善止血帶反應(yīng)[3]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉方式常以咪達(dá)唑侖、依托咪酯、舒芬太尼、順式阿曲庫銨等全身麻醉為主，而星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(stellate ganglion block，SGB)對大腦、頸、上肢、心臟等部位的疾病均有不同程度的治療價(jià)值，且孟雙雙等[4]認(rèn)為SGB有利于內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。但這些麻醉方式均屬盲探操作，麻醉深度及麻醉平面的準(zhǔn)確性易變化，由此而產(chǎn)生的并發(fā)癥也對手術(shù)效果造成了一定影響[5]。故本文對超聲引導(dǎo)SGB在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)止血帶反應(yīng)中的作用進(jìn)行研究，現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，病人或家屬簽署知情同意書。選擇2017年10月至2019年11月在我院全麻下行擇期單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人60例，性別不限，年齡50～85歲，體質(zhì)量45～82 kg，ASAⅠ～Ⅲ級，作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、病史等檢查，為嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙，均需進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；均是首次進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)且為單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換；需運(yùn)用止血帶。排除標(biāo)準(zhǔn)：病人不配合，語言溝通障礙，活動(dòng)性出血傾向、動(dòng)脈粥樣硬化、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肝腎功能嚴(yán)重障礙、惡性腫瘤等；穿刺部位存在感染、硬結(jié)等；長期使用糖皮質(zhì)激素治療或?qū)Ρ狙芯坑盟庍^敏者。將病人按隨機(jī)數(shù)字表法均分為C組、E組。2組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 2組臨床資料比較

1.2 麻醉方法 2組均由同一麻醉師進(jìn)行麻醉操作，均使用多功能監(jiān)護(hù)儀全程監(jiān)測ECG、血氧飽和度(SpO2)、BIS等生命體征，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及病人反應(yīng)使用血管活性藥物，在患側(cè)大腿根部使用美國A.T.S2200TS型自動(dòng)氣壓止血帶(壓力設(shè)置范圍為250～300 mmHg)，按照膝關(guān)節(jié)置換術(shù)步驟[6]進(jìn)行膝關(guān)節(jié)常規(guī)置換。C組：采取全身麻醉。病人入手術(shù)室后，立即開放上肢靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、SpO2、心率(HR)、血壓(BP)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)。 給予0.5 mg長托寧、10 mg地塞米松、10 mg地佐辛作為術(shù)前藥。采用靜脈快速誘導(dǎo)，誘導(dǎo)藥物為0.04～0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg。待病人肌肉完全松弛后，經(jīng)口腔插入氣管導(dǎo)管。氧流量設(shè)為2 L/min，PET 35～45 mmHg。術(shù)中采用1%～2%七氟醚，丙泊酚3～5 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1進(jìn)行麻醉維持，間斷靜注順式阿曲庫銨3～4 mg維持肌肉松弛，并根據(jù)病人的麻醉效果追加舒芬太尼，總量不超過1～2 μg/kg。通氣參數(shù)設(shè)置：潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～12次/分，吸呼比1∶2等。

E組：采取SGB聯(lián)合全身麻醉。在全身麻醉誘導(dǎo)前，先給予地佐辛10 mg，病人頭偏向?qū)?cè)，在日立阿洛卡Noblus超聲彩色多普勒診斷儀引導(dǎo)下，將穿刺針置入椎前筋膜和頸長肌筋膜之間，回抽無血、無異感后注入7～10 mL 0.3%羅哌卡因，觀察5 min，出現(xiàn)同側(cè)瞳孔縮小、眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷等Horner′s綜合征為阻滯成功。然后再進(jìn)行全身麻醉，其余方法同C組。

1.3 觀察指標(biāo) 通過多功能監(jiān)護(hù)儀記錄所有病人止血帶充氣前(T0)、止血帶充氣后30 min(T1)、止血帶充氣1 h(T2)、止血帶放氣前(T3)、止血帶放氣5 min(T4)、止血帶放氣30 min(T5)的HR、收縮壓(SBP)、SpO2、BIS，并分析病人的麻醉藥物用量(舒芬太尼)、清醒時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)后睡眠質(zhì)量[用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)[7]評價(jià)，包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7個(gè)維度，每個(gè)維度0～3分，總分越高睡眠質(zhì)量越差以及術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、t(或t′)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組不同時(shí)段的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 2組T0、T1、T2、T5的HR、SBP、SpO2、BIS比較，2組T4的HR、SpO2、BIS比較，2組T3的SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C組T3的HR、SBP、BIS高于E組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 2組不同時(shí)段的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 2組手術(shù)相關(guān)情況比較 C組的麻醉藥物用量、清醒時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)后睡眠質(zhì)量評分均顯著高于E組(P<0.01)；2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組手術(shù)相關(guān)情況比較

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 C組發(fā)生2例惡心嘔吐、1例低血壓，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率10.00%；E組發(fā)生1例惡心、1例頭暈，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.67%。2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.00，P>0.05)。

3 討論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)旨在糾正膝關(guān)節(jié)畸形、改善膝關(guān)節(jié)功能、提高下肢負(fù)重能力，因股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前靜脈等血流豐富，為了提高手術(shù)效率，術(shù)中需使用止血帶對血流進(jìn)行暫時(shí)性阻斷，但由此而產(chǎn)生的內(nèi)環(huán)境變化，也增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[8]。全身麻醉時(shí)，病人的中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)均處于可逆性抑制狀態(tài)，且以痛覺喪失最為明顯，而止血帶壓迫后，在局部組織缺血、疼痛的持續(xù)刺激下，交感神經(jīng)的興奮性將會增強(qiáng)，促進(jìn)感覺纖維末梢對疼痛的傳導(dǎo)，進(jìn)而影響術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，致周圍動(dòng)脈收縮，引起血流動(dòng)力學(xué)的改變[9]。因此，隨著止血帶使用時(shí)間的延長(T1～T2)，2組的HR、SBP均持續(xù)升高。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者多為中老年人，此類人的心功能狀態(tài)相對年輕人群差，部分病人會因無法耐受止血帶導(dǎo)致的循環(huán)超負(fù)荷出現(xiàn)心律失常，甚至是心臟驟停的情況。SGB則可在一定程度上降低循環(huán)負(fù)荷，并預(yù)防或減輕止血帶松開后，外周血管阻力下降過快[10]。C組T3的HR、SBP、BIS顯著高于E組，可見SGB能抑制交感神經(jīng)對心血管運(yùn)動(dòng)、肌肉緊張、痛覺的傳導(dǎo)，并通過調(diào)節(jié)丘腦功能，維護(hù)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，從而使病人在使用止血帶阻斷局部血流的情況下，仍能保持植物神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫等功能的相對正常[11]。同時(shí)，上止血帶后，中央室及周圍室熱傳遞減少及遠(yuǎn)端肢體散熱降低可引起核心溫度升高，促進(jìn)炎癥反應(yīng)[12]。白志勇等[13]認(rèn)為交感神經(jīng)興奮性的降低，還可促進(jìn)局部血液循環(huán)、降低炎癥介質(zhì)水平等，從而使核心溫度分布相對均衡，抑制疼痛傳導(dǎo)與交感神經(jīng)興奮、局部缺血缺氧的相互作用。

BIS反映了麻醉藥物對腦電活動(dòng)狀態(tài)的影響，在全身麻醉的狀態(tài)下，建議控制在40～60[14]，而C組T3的BIS表明，已有病人從麻醉狀態(tài)過渡到鎮(zhèn)靜狀態(tài)，這就增加了麻醉藥物用量，也延遲了病人的清醒時(shí)間及拔管時(shí)間，易降低其術(shù)后睡眠質(zhì)量。而E組BIS的變化相對較小，且麻醉藥物用量、清醒時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)后睡眠質(zhì)量評分均顯著低于C組?？梢奡GB不僅能降低病人血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，防止心肌的一過性抑制或興奮，也能減少術(shù)中麻醉藥物的使用，在提高手術(shù)的安全性的同時(shí)，改善病人的睡眠質(zhì)量，降低焦慮，促進(jìn)病人術(shù)后早期康復(fù)及降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[15]。但也有不同的研究[16]指出，SGB穿刺易損傷甲狀腺下動(dòng)脈、食管等，引起血腫，導(dǎo)致進(jìn)針困難。所以，筆者建議在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行SGB時(shí)，還需仔細(xì)確定甲狀腺及其周圍血管、椎動(dòng)脈、食管等結(jié)構(gòu)，盡可能地從肌間溝側(cè)入或其他途徑進(jìn)針。SGB雖能提高膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果，但目前的研究對于局部麻醉藥物用量的最佳劑量并無統(tǒng)一定論，尤其是針對Horner′s綜合征出現(xiàn)較慢的病人，繼續(xù)追加阻滯藥量，或可增加并發(fā)癥[17]。

綜上所述，SGB可減小病人的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，穩(wěn)定腦電活動(dòng)狀態(tài)，從而減少術(shù)中麻醉藥物的使用，降低止血帶反應(yīng)，但SGB還有一定的局限性，且本研究的研究數(shù)例較少，在今后的研究中不僅要擴(kuò)大樣本數(shù)量，進(jìn)一步降低術(shù)中使用止血帶的不利影響。