李 萍，程 宏，孫勇偉

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬咸陽市第一人民醫(yī)院，陜西712000；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

近年來，手術(shù)后應(yīng)激性高血糖逐漸受到臨床醫(yī)護人員的關(guān)注，應(yīng)激性高血糖可以導(dǎo)致代謝、內(nèi)分泌、器官功能紊亂，進一步加重系統(tǒng)器官的損傷引發(fā)各種并發(fā)癥。應(yīng)激所致胰島素抵抗致使血漿中游離脂肪酸升高，使心肌耗氧量增加，心肌收縮力下降，同時可使心肌對缺血缺氧的敏感性增加，致死性心律失常的發(fā)生率上升[1]。高血糖可使一氧化碳生成增多，造成呼吸功能不全，還可引起乳酸酸中毒，損傷腦及神經(jīng)細胞和血管內(nèi)皮細胞，破壞血腦屏障，促進腦水腫，加重腦損害[2]。高血糖可促發(fā)滲透性利尿，導(dǎo)致血容量下降和血流動力學(xué)改變，加重機體的代謝紊亂，使血液黏稠度增加，微循環(huán)發(fā)生障礙，影響組織灌注，損害機體全身各個臟器，嚴重時引起多器官功能衰竭甚至死亡。

1 對象與方法

1.1 對象 選 擇2019 年5 月1 日—2019 年6 月10 日山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院收治的骨科擇期手術(shù)病人82例，病人既往均無糖尿病史，進行首次血糖檢測前均未輸過葡萄糖注射液，術(shù)前空腹測血糖，術(shù)前未使用對血糖測定有干擾的藥物及血液制品。其中男41 例，女41 例；年齡18～79（55.50±2.02）歲；車禍致四肢骨折38 例，脊柱骨折12 例，關(guān)節(jié)置換8 例，四肢骨腫瘤10 例，神經(jīng)松解術(shù)6 例，骨盆腫瘤6 例，腰椎管狹窄2 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：骨科擇期手術(shù)病人；既往否認糖尿病病史；入院空腹血糖＜6.9 mmol/L；禁食水期間沒有攝入含糖液體。

1.2 資料收集方法 收集病人的體質(zhì)指數(shù)（BMI）、入院空腹血糖、禁食水期間的靜脈補液情況、術(shù)前禁食水時間、手術(shù)時間、術(shù)后蘇醒回病房的即刻血糖、進食后24 h 血糖及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

根據(jù)圍術(shù)期應(yīng)激性高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)（空腹血糖＞6.9 mmol/L）,20 例（24.39%）病人符合圍術(shù)期應(yīng)激性高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，BMI 為（29.85±4.36）kg/m2。62例病人手術(shù)前后空腹血糖變化沒有達到應(yīng)激性高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中54 例病人術(shù)后即刻血糖較術(shù)前空腹血糖升高，8 例病人出現(xiàn)術(shù)后即刻血糖輕度降低，但是未出現(xiàn)低血糖。是否發(fā)生應(yīng)激性高血糖病人一般資料比較見表1。

表1 是否發(fā)生應(yīng)激性高血糖病人一般資料比較（±s）

表1 是否發(fā)生應(yīng)激性高血糖病人一般資料比較（±s）

注：病人術(shù)后均未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

項目入院空腹血糖（mmol/L）BMI(kg/m2)年齡（歲）術(shù)前禁食水時間（h）禁食水期間補液情況（mL）手術(shù)持續(xù)時間（min）術(shù)后蘇醒回病房即刻血糖（mmol/L）進食后24 h 血糖（mmol/L）P 發(fā)生應(yīng)激性高血糖組（n=20）5.19±0.14 29.85±4.36 55.60±2.01 13.24±2.36 214.50±40.32 164.35±23.91 7.92±0.18 4.87±0.83未發(fā)生應(yīng)激性高血糖組（n=62）5.06±0.85 24.13±2.54 55.47±2.03 13.90±2.89 199.84±36.91 170.48±24.71 5.43±0.99 5.01±0.87 0.470 0.048 0.803 0.498 0.135 0.327 0.032 0.559

3 討論

人體血糖的變化呈動態(tài)性，在無外界干擾的狀態(tài)下，通過人體激素及內(nèi)分泌的平衡調(diào)節(jié)，基本保持在正常波動范圍，而應(yīng)激性高血糖是指無糖尿病病人在情緒激動、創(chuàng)傷、麻醉、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下，由于體內(nèi)激素失衡引起的反應(yīng)性血糖升高，是機體在高耗損情況下能量代償?shù)囊环N應(yīng)激表現(xiàn)，嚴重影響機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。由于圍術(shù)期存在多種應(yīng)激因素，無糖尿病史外科手術(shù)病人術(shù)后高血糖的發(fā)生屢見不鮮。研究顯示，75%的應(yīng)激性血糖升高基本都在機體自我調(diào)節(jié)控制范圍，并沒有對機體血糖穩(wěn)定起到影響，在術(shù)后給予補充能量或麻醉過后血糖基本恢復(fù)正常基線，20%左右的病人出現(xiàn)病理性的血糖升高，在應(yīng)激狀態(tài)下自身體內(nèi)血糖調(diào)節(jié)機制失調(diào)將導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)高血糖，引起相關(guān)并發(fā)癥，尤其是對術(shù)后傷口愈合的影響[3]。Ramos等[4-6]研究表明，圍術(shù)期高血糖是造成術(shù)后感染的主要原因，未獲得有效地預(yù)防治療和管理。圍術(shù)期應(yīng)激性高血糖對病人心、腦、腎功能的影響已得到證實[7]，良好的血糖控制有利于疾病的恢復(fù)與預(yù)后[8]。本研究結(jié)果顯示，是否發(fā)生應(yīng)激性高血糖病人BMI、術(shù)后蘇醒回病房即刻血糖比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。個體的心理狀態(tài)、社會支持等因素很大程度上影響了病人的血糖情況，在應(yīng)激性高血糖的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸中起著重要作用。有研究顯示，心理社會資源如社會支持、應(yīng)對方式可影響血糖控制，被認為是機體對應(yīng)激應(yīng)答的調(diào)節(jié)因素[9]。血糖是在持續(xù)變化的，良性的動態(tài)變化對機體沒有影響，因為機體可以自身調(diào)節(jié)，所以不會發(fā)生代謝調(diào)節(jié)紊亂[10]。應(yīng)激性血糖一過性的升高對機體的影響很小，但是高血糖持續(xù)存在會影響機體代謝及多臟器功能調(diào)節(jié)異常，導(dǎo)致嚴重后果。應(yīng)激性高血糖持續(xù)多長時間會對并發(fā)癥產(chǎn)生影響，尚沒有文獻對并發(fā)癥影響的時限性進行量化評價分析。Akhtar等[11]認為，將圍術(shù)期病人血糖控制在＜6.1 mmol/L，會顯著增加低血糖的風(fēng)險，尤其對重癥病人不適用，推薦將血糖控制在＜10.0 mmol/L 更為謹慎。另有學(xué)者建議，將血糖控制在8.0 mmol/L 左右[12]。

應(yīng)激性高血糖在臨床工作中已經(jīng)逐漸引起重視，高血糖所致相關(guān)并發(fā)癥已被大家熟悉，早期并發(fā)癥會延長住院時間，推遲早期康復(fù)的時間。目前，在加速康復(fù)外科理念倡導(dǎo)下，對骨科手術(shù)技術(shù)及康復(fù)提出了更高的要求與標(biāo)準(zhǔn)，從糖尿病病人及容易出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖的病人來講，血糖的早期預(yù)防和控制顯得尤其重要。護理人員及時有效的心理社會干預(yù)，及時疏導(dǎo)病人不良情緒，盡可能地增加社會支持，住院期間血糖穩(wěn)定可以促使病人早期進行康復(fù)訓(xùn)練，減少住院時間，減輕經(jīng)濟負擔(dān)，早日恢復(fù)工作與生活。