陳明高 崔曉劍 葉建明
近年來(lái),隨著肺癌高發(fā)早期篩查技術(shù)的日漸成熟以及人們體檢意識(shí)的提升,肺磨玻璃結(jié)節(jié)(ground glass nodule of lung,GGN)的早期發(fā)現(xiàn)率也持續(xù)提升,將其作為肺癌早期病變特征進(jìn)行針對(duì)性治療,是預(yù)防病情發(fā)展的重要舉措[1]。但因肺GGN缺乏特異性影像學(xué)特征,導(dǎo)致其病變性質(zhì)鑒別難度較高,很難實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確判斷,為此,采取外科手術(shù)診療是非常重要的手段。但因GGN本身表現(xiàn)出質(zhì)軟且不容易與周圍正常肺組織實(shí)現(xiàn)有效分辨,借助單根手指觸診來(lái)實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確定位難度非常高,極易造成術(shù)中操作不利轉(zhuǎn)行開(kāi)胸手術(shù),還可能出現(xiàn)病灶漏診或者切除范圍過(guò)大等問(wèn)題,給患者的術(shù)后恢復(fù)帶來(lái)極大的影響[2]。為了更好地提高手術(shù)治療效果,需對(duì)GGN實(shí)施術(shù)前定位處理,但不同的定位方法都有各自的特性,其中醫(yī)用膠因其具有無(wú)毒無(wú)害特性,是目前較常用的一種術(shù)前定位技術(shù)。筆者對(duì)GGN患者在行電視胸腔鏡楔形切除術(shù)前CT引導(dǎo)下醫(yī)用膠定位,效果較好,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 對(duì)象 收集金華市人民醫(yī)院2019年1月至2020年6月肺部GGN患者85例,男47例,女38例,年齡35~71(51.36±4.58)歲;病灶直徑 6~11(8.21±2.12)mm;病灶位于右中葉5例,右上葉36例,左上葉21例,右下葉7例,左下葉16例。所有患者術(shù)前經(jīng)CT引導(dǎo)下采用快速醫(yī)用膠進(jìn)行定位,然后行電視胸腔鏡楔形切除術(shù)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意,所有患者均簽訂知情同意書(shū)。
1.2 方法
1.2.1 術(shù)前定位方法 (1)結(jié)合胸部CT提示GGN的具體情況,選取合適的穿刺體位,在確定穿刺部位后取金屬標(biāo)志放置于穿刺表層,對(duì)結(jié)節(jié)所在層面實(shí)施CT掃描(圖1a)。(2)結(jié)合CT所顯示的金屬標(biāo)志具體位置,對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估,并對(duì)體表到預(yù)計(jì)進(jìn)針點(diǎn)的具體角度和距離進(jìn)行測(cè)量,盡量一次性完成穿刺,不可重復(fù)多點(diǎn)穿刺,以免引起出血和氣胸。穿刺部位常規(guī)消毒鋪巾,局部浸潤(rùn)麻醉,穿刺后暫時(shí)留置注射器實(shí)施CT掃描。(3)在CT掃描監(jiān)控下對(duì)進(jìn)針角度與深淺度進(jìn)行合理調(diào)整(圖1b、c),當(dāng)CT上觀察到定位針處于病灶周圍1 cm的范圍時(shí),取α-氰基丙烯酸酯快速醫(yī)用膠(涂抹型,廣州白云醫(yī)用膠有限公司,國(guó)械注準(zhǔn):20193021948)注射于肺組織中,完成注射之后再行CT掃描,對(duì)定位點(diǎn)和病灶空間位置關(guān)系進(jìn)行觀察(圖1d),詢問(wèn)患者是否有不適癥狀,確認(rèn)安全之后送回病房等待手術(shù)。
1.2.2 電視胸腔鏡楔形切除術(shù) 健側(cè)臥位,雙腔氣管插管,檢測(cè)單肺通氣,胸腔鏡鏡頭放進(jìn)入胸腔后進(jìn)行探查,配合手指、肉眼或者器械觸診對(duì)病灶的具體位置進(jìn)行判定,并根據(jù)探查結(jié)果將病變組織提起,快速完成切割縫合(圖1e)。若術(shù)中無(wú)法準(zhǔn)確判斷結(jié)節(jié)或送檢標(biāo)本無(wú)法確定病灶的性質(zhì)時(shí),在獲得家屬同意后轉(zhuǎn)行開(kāi)胸探查或者將病變所在肺葉完全切除。
本組85例的患者GGN定位耗時(shí)(15.45±4.92)min,全部成功。患者定位期間均未出現(xiàn)氣胸,其中18例有微量肺內(nèi)出血。85例患者均順利完成電視胸腔鏡楔形切除術(shù),術(shù)中以及術(shù)后未發(fā)生支氣管胸膜瘺、大出血、肺部感染等并發(fā)癥。病理診斷浸潤(rùn)性腺癌54例,原位腺癌22例,良性平滑肌病變伴肺間質(zhì)輕度炎癥2例,淋巴組織增生2例,肺泡上皮不典型腺瘤樣增生5例。
肺癌是現(xiàn)階段全國(guó)范圍內(nèi)具有較高死亡率和發(fā)病率的惡性腫瘤疾病,是癌癥死亡的首要因素。2019年國(guó)家癌癥中心所發(fā)布的流行數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示,在男性惡性腫瘤發(fā)病中,發(fā)病率、死亡率最高,而女性稍低于乳腺癌,但死亡率居于首位[3]。近年來(lái),隨著人口老齡化問(wèn)題的加劇,工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進(jìn)程的提速,以及環(huán)境污染等因素的影響,我國(guó)肺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)出非常顯著的持續(xù)遞增,增長(zhǎng)甚至達(dá)到了1.63%,給人類的生命和健康造成了極大的威脅[4]。肺癌不僅有著相對(duì)較高的發(fā)病率,同時(shí)還具有起病隱匿性,普遍表現(xiàn)出痰中帶血、咳嗽和胸痛等癥狀時(shí)已經(jīng)處于中晚期階段,錯(cuò)過(guò)了最佳的救治時(shí)機(jī)。
伴隨著CT影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展,尤其是高分辨薄層計(jì)算機(jī)斷層掃描的運(yùn)用,使得肺部疾病的早期檢出率隨之提升,尤其是GGN被早期發(fā)現(xiàn),為肺癌的早期干預(yù)奠定了基礎(chǔ)條件。有研究者表示,GGN有良性、惡性之差,且惡性GGN是肺腺癌發(fā)生、發(fā)展的主要高危因素,但采取有效的治療措施,能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)肺癌的盡早預(yù)防[5]。但因GGN通常無(wú)明顯的特異性影像學(xué)表現(xiàn),很難實(shí)現(xiàn)對(duì)病變的性質(zhì)準(zhǔn)確鑒別,導(dǎo)致經(jīng)纖維支氣管鏡活檢率往往較低或者經(jīng)皮肺穿刺活檢成功率都相對(duì)較低,故明確診斷也相對(duì)較為困難,針對(duì)具有較高肺GGN惡性疑似率的情況,對(duì)其實(shí)施外科手術(shù)診斷治療非常有必要[6]。電視胸腔鏡手術(shù)肺楔形切除術(shù)是當(dāng)前GGN治療的首選方案,其能夠快速實(shí)現(xiàn)對(duì)病變的早期診斷和根治處理,但為了能夠提高其治療精確度,避免對(duì)肺功能造成損傷,對(duì)其進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)確定位是亟待解決的問(wèn)題[7]。
當(dāng)前針對(duì)GGN的定位方法非常多,但并未出現(xiàn)一種學(xué)界公認(rèn)安全、并發(fā)癥少和有效性高的定位方法,包括了術(shù)前CT引導(dǎo)下亞甲藍(lán)定位、彈簧圈及hook-wire針定位及術(shù)中超聲定位等,均存在各種優(yōu)缺點(diǎn)。醫(yī)用膠是一種生物蛋白膠,其屬于液體狀的化學(xué)物質(zhì),有著較強(qiáng)大的粘結(jié)力,使用非常方便,有著較好的生物相容性等特點(diǎn),以往主要用于手術(shù)創(chuàng)面止血處理、切口粘合以及支氣管胸膜瘺封堵等,隨后因其特性被用于肺結(jié)節(jié)的術(shù)前定位處理。醫(yī)用膠在進(jìn)入到肺部之后,能夠快速滲入到肺組織間隙形成硬結(jié)從而達(dá)到快速準(zhǔn)確定位的目的,加之其有著較大的粘度,故在形成硬結(jié)之后具有較高的牢固性,不容易發(fā)生脫落或者移位等情況,可有效提升定位成功率[8]。根據(jù)本研究結(jié)果來(lái)看,本組85例患者均實(shí)現(xiàn)了有效定位,定位準(zhǔn)確率達(dá)到了100%,耗時(shí)為(15.45±4.92)min,且均未出現(xiàn)氣胸,且順利完成了手術(shù)治療,具有較高安全性。
圖1 36歲女性肺微浸潤(rùn)性腺癌患者CT圖像及病灶[a:右肺下葉前基底段磨玻璃結(jié)節(jié),直徑約7 mm;b、c:CT定位穿刺針位置;d:快速醫(yī)用膠形成的小結(jié)節(jié)、磨玻璃結(jié)節(jié);e:右下肺楔形切除組織,病灶(箭頭所示)直徑約6 mm]
根據(jù)上述結(jié)果可了解到醫(yī)用膠可行性較好,但在使用醫(yī)用膠定位期間,仍然需要注意以下幾點(diǎn):(1)在進(jìn)行穿刺定位處理期間,需要與腫瘤保持1 cm的距離,確保腫瘤旁或者腫瘤上方能夠形成一顆硬化結(jié)節(jié),注意避免反復(fù)穿刺,增加氣胸發(fā)病率。有研究者表示,反復(fù)進(jìn)行3次穿刺,氣胸的發(fā)生率會(huì)出現(xiàn)顯著升高[9]。本研究在進(jìn)行定位期間,均未發(fā)生氣胸,這是由于筆者非常熟悉穿刺操作,可充分掌握穿刺距離、入針角度和入針點(diǎn)。但本研究出現(xiàn)微量出血18例,故仍然需要引起重視,進(jìn)一步了解引起微量出血的主要高危因素,以便進(jìn)行早期預(yù)防控制。(2)結(jié)合臨床操作經(jīng)驗(yàn),在進(jìn)行醫(yī)用膠注射期間,在腫瘤旁形成1 cm的距離注入0.2~0.3 ml即可,過(guò)量可能會(huì)使其滲入到腫瘤中,對(duì)病理組織診斷帶來(lái)影響。(3)呼吸狀態(tài)對(duì)穿刺至關(guān)重要,必須在保持平靜呼吸的情況下進(jìn)行呼氣末屏氣進(jìn)針操作,故在穿刺前需要對(duì)患者的呼吸方法進(jìn)行訓(xùn)練,在確保其熟練配合之后再實(shí)施穿刺[10]。
綜上所述,在GGN術(shù)前定位中,采取CT引導(dǎo)下醫(yī)用膠定位,不僅操作簡(jiǎn)單方便,同時(shí)也能夠提高定位準(zhǔn)確性,保障手術(shù)的順利實(shí)施,具有較高的安全性和可行性。