劉傳現(xiàn) 黃紹翠 黎良山 周冰 王省白

目前，MRI常規(guī)掃描結(jié)合T1WI增強已經(jīng)成為診斷顱內(nèi)病變，特別是膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、轉(zhuǎn)移瘤、腦膜炎等常見疾病最常用的影像學(xué)檢查方法，因其多序列、多方位掃描使其在此類疾病的定位、定性診斷中發(fā)揮著獨特的優(yōu)勢。隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（T2FLAIR）平掃也逐漸應(yīng)用于臨床，其有著抑制自由水顯影的獨特作用，對于顯示病灶有明顯優(yōu)勢。近年來，T2FLAIR增強掃描對于顱內(nèi)病變的診斷價值研究逐漸增多，多數(shù)研究認(rèn)為其對軟腦膜病變的顯示、診斷較T1WI增強有一定優(yōu)勢[1-2]。筆者回顧了87例采用T2FLAIR增強掃描顱內(nèi)病變患者的臨床資料，分析其臨床應(yīng)用價值，旨在為臨床診斷提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2017年9月至2019年2月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興市中醫(yī)院均行T1WI增強、T2FLAIR增強掃描的顱內(nèi)病變患者87例，其中診斷膠質(zhì)瘤22例，腦膜瘤25例，轉(zhuǎn)移瘤8例（共98個病灶），病毒性腦膜炎8例，海綿狀血管瘤15例，血管畸形9例。其中膠質(zhì)瘤均在本院或外院手術(shù)證實；轉(zhuǎn)移瘤均為多發(fā)病灶，經(jīng)病理檢查證實有原發(fā)病史，影像表現(xiàn)典型；病毒性腦膜炎由臨床病史及腦脊液檢查證實，部分腦膜瘤經(jīng)手術(shù)證實，其余腦膜瘤、海綿狀血管瘤、血管畸形均有典型影像表現(xiàn)，病例診斷準(zhǔn)確性高。

1.2 MRI檢查方法 使用美國GE機型HDE1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，頭頸聯(lián)合8通道線圈。平掃常規(guī)序列為軸位彌散加權(quán)成像（DWI）、T1WI、T2WI和 T2FLAIR、矢狀位T2WI平掃，經(jīng)肘靜脈注入對比劑釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）15 ml（北京北陸藥業(yè)股份有限公司），均先行軸位、矢狀位、冠狀位T1WI增強掃描（時長約4 min 10 s），再行軸位T2FLAIR增強掃描（時長約2 min 20 s），所有患者掃描順序及時間相同。掃描參數(shù)：FOV 22 cm×22 cm，層厚6 mm，層間距 1 mm，矩陣 192 ×256，NEX 1。T1WI:TR 1 800 ms，TE 20 ms；T2FLAIR:TR 8 000 ms，TE 145 ms。

1.3 MRI圖像分析 所得圖像均由2位主任醫(yī)師在雙盲情況下獨立讀片，觀察腫瘤本身強化范圍、強化程度、轉(zhuǎn)移病灶顯示的數(shù)量、腦膜強化程度、范圍。分3種類型統(tǒng)計：（1）T1WI增強顯示更佳；（2）T2FLAIR 增強顯示更佳；（3）兩者顯示相仿。比較所得結(jié)果，意見不同時經(jīng)協(xié)商、分析討論決定。

2 結(jié)果

本研究中22例膠質(zhì)瘤患者的T1WI及T2FLAIR均強化19例，其中T1WI顯示病灶壁強化，T2FLAIR顯示病灶內(nèi)部及病灶壁均強化，強化范圍較T1WI明顯，3例低級別膠質(zhì)瘤T1WI強化不明顯，其中1例T2FLAIR病灶壁可見輕度的強化（圖1）。25例腦膜瘤患者的T1WI皆有強化；T2FLAIR強化者23例，其中5例呈邊緣強化，2例無明顯強化；23例患者T1WI顯示明顯腦膜尾征，18例患者T2FLAIR顯示明顯腦膜尾征，其中1例為囊性腦膜瘤，T2FLAIR顯示增強范圍明顯大于T1WI（圖2）。8例轉(zhuǎn)移瘤患者共98個病灶，其中T2FLAIR顯示88個病灶，占89.8%，T1WI顯示95個病灶，占96.9%（圖3）。8例病毒性腦膜炎患者的T1WI顯示軟腦膜強化4例，T2FLAIR顯示軟腦膜強化7例，其中2例小腦幕在T1WI增強上強化，而在T2FLAIR增強上強化不明顯（圖4）。海綿狀血管瘤及血管畸形共24例，T2FLAIR增強強化范圍及程度皆不及T1WI增強。

圖1 42歲男性膠質(zhì)母細胞瘤患者MRI檢查[a：T1WI增強，呈不規(guī)則環(huán)形強化；b：T2FLAIR增強，明顯不規(guī)則環(huán)形強化，病灶內(nèi)部可見“云絮”樣強化，鄰近局部腦膜強化明顯（白箭）]

圖2 79歲女性腦膜瘤患者MRI檢查[a：T1WI增強，呈較明顯不均勻強化；b：T2FLAIR增強，邊緣強化，內(nèi)部無明顯強化，CT檢查提示病灶基本鈣化]

圖3 64歲女性患者肺癌腦轉(zhuǎn)移患者MRI檢查 [a：T1WI增強，兩側(cè)大腦半球可見多發(fā)環(huán)形、斑點狀強化灶；b：T2FLAIR增強，在顯示強化灶同時顯示瘤周水腫，但側(cè)腦室旁小病灶顯示欠清]

圖4 33歲男性病毒性腦膜炎患者MRI檢查[a：T1WI增強掃描顯示腦溝內(nèi)線樣強化，但與腦膜小血管難以鑒別；b：T2FLAIR增強掃描可見軟腦膜較明顯強化；c：T1WI增強掃描顯示小腦幕有強化；d：T2FLAIR增強掃描小腦幕無明顯強化]

3 討論

T2FLAIR是一種T2WI序列，其能完全抑制腦脊液等自由水分子，對灰白質(zhì)亦具有一定抑制作用，在顱內(nèi)病變的顯示方面作用顯著，現(xiàn)已成為常規(guī)檢查序列。T2FLAIR同時具有一定的T1WI效應(yīng)，有學(xué)者認(rèn)為是中度T1效應(yīng)[3]，也有學(xué)者認(rèn)為是輕微T1效應(yīng)[4-5]，但他們共同認(rèn)為FLAIR釓噴酸葡胺的增強作用也非常明顯，國內(nèi)外學(xué)者在這方面做了一定的研究[6-7]。田偉等[7]對17例各種腦膜病變行T2FLAIR增強掃描，表明其對柔腦膜病變的診斷優(yōu)于常規(guī)MRI檢查及T1WI增強掃描；Griffiths等[8]對6例髓母細胞瘤伴2例腦膜轉(zhuǎn)移、4例Sturge-Weber綜合征伴3例腦膜病變研究后認(rèn)為，相對于MRI常規(guī)及T1WI增強掃描，T2FLAIR增強掃描提高了柔腦膜病變的檢出率，主要機制是病變引起蛛網(wǎng)膜、軟腦膜處血管充血、擴張，但大的蛋白質(zhì)分子不能滲出（T2FLAIR平掃無高信號），而小分子對比劑（如釓噴酸葡胺）可以漏出去，當(dāng)對比劑濃度低時，T1WI增強掃描不強化，T2FLAIR增強掃描則表現(xiàn)出高信號，Mamourian等[9]動物實驗證研究表明T2FLAIR增強掃描表現(xiàn)高信號時溶液內(nèi)的對比劑濃度僅為T1WI增強掃描時的1/4。本研究總結(jié)T2FLAIR增強在幾種顱內(nèi)常見病變診斷中的應(yīng)用，表明其在顱腦不同疾病的診斷中各有優(yōu)缺點。

3.1 膠質(zhì)瘤 膠質(zhì)瘤具有長T2征象。T2FLAIR具有重T2特征，可以顯示出腫瘤邊界及周圍水腫，T2FLAIR增強掃描后除了可以表現(xiàn)出T1WI增強的強化特點，對于腫瘤內(nèi)部強化范圍有明顯優(yōu)勢，并且可以清晰的區(qū)分出腫瘤范圍與瘤周水腫，本研究中19例膠質(zhì)瘤在T2FLAIR增強掃描上提示腫瘤壁強化厚薄不均，腫瘤內(nèi)部可見斑片狀、云絮樣的強化影，內(nèi)部的強化區(qū)域比T1WI增強大，這可能與腫瘤內(nèi)部仍有微小血管供血，而對比劑少量漏出有關(guān)，腫瘤惡性程度越高，此類征象可能越明顯，有時可顯示病灶內(nèi)留空的血管影。對于位于腦實質(zhì)邊緣的腫瘤，T2FLAIR增強掃描則可以提示腫瘤是否侵犯腦膜，可為臨床治療提供一定參考[10-11]；由于病例有限，T2FLAIR增強掃描能否為膠質(zhì)瘤分級提供幫助有待于進一步研究。

3.2 轉(zhuǎn)移瘤 對于T2FLAIR增強掃描在顱腦轉(zhuǎn)移瘤中的應(yīng)用，研究頗多，結(jié)論不一，有文獻報道T1WI增強掃描在轉(zhuǎn)移瘤診斷中優(yōu)于T2FLAIR增強掃描[12]，梅莉等[4]研究認(rèn)為T2FLALIR增強掃描結(jié)合T1WI增強掃描能明顯提高轉(zhuǎn)移瘤的檢出率；本組病例中轉(zhuǎn)移瘤共98個病灶，其中T2FLAIR增強掃描顯示病灶總數(shù)較T1WI少，對于腦實質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，大部分病灶在T1WI增強掃描上顯示更清晰，位于腦實質(zhì)邊緣的小病灶，T2FLAIR并不占優(yōu)勢，本組中有4個病灶（直徑2～5 mm）位于腦實質(zhì)邊緣以及側(cè)腦室壁旁，T1WI呈明顯強化，而T2FLAIR則不明顯，筆者認(rèn)為與部分容積效應(yīng)影響有關(guān)，但對于腦膜的轉(zhuǎn)移以及皮層下小的轉(zhuǎn)移灶需要與強化血管的鑒別時，T2FLAIR增強掃描較T1WI增強掃描有優(yōu)勢[13]，本組中1個病灶在T1WI增強掃描上呈高信號，在T2FLAIR上實為血管，呈留空影。位于顱底腦組織的小轉(zhuǎn)移瘤，由于血管搏動偽影的影響，T1WI增強掃描顯示不清，而T2FLAIR增強掃描可以避開血管搏動偽影，較清晰的顯示病灶，因此T2FLAIR增強掃描在腦轉(zhuǎn)移瘤檢查方面不能取代T1WI增強掃描，但可作為其補充序列發(fā)現(xiàn)更多病灶。

3.3 腦膜瘤 腦膜瘤屬于顱內(nèi)腦外腫瘤，主要起源于蛛網(wǎng)膜，有腦外、腦內(nèi)雙重血供，以前者為主，腦內(nèi)血供多為軟腦膜動脈，T2FLAIR增強掃描可表現(xiàn)不同程度的強化，腦膜病灶的情況更易顯示，有時僅表現(xiàn)為邊緣強化，吳詩熳等[14]研究證明T2FLAIR增強掃描上腦膜瘤周邊弧線形強化與軟腦膜動脈供血有一定關(guān)系；本組腦膜瘤病例中T2FLAIR增強掃描2例不強化，其在CT上表現(xiàn)為完全鈣化，筆者認(rèn)為其強化與否與腦膜瘤是否完全鈣化有一定關(guān)系，但并不完全相關(guān)，本組病例中有5例CT顯示為基本鈣化，T2FLAIR增強掃描表現(xiàn)為邊緣弧形強化（圖2）；通過本組病例分析，對腦膜瘤典型征象之一“腦膜尾征”的顯示，部分病例T2FLAIR增強比T1WI明顯，部分病例與T1WI增強掃描的效果相仿，因此，在腦膜瘤的MRI診斷中，T2FLAIR增強掃描可提供更多信息。

3.4 病毒性腦膜炎 腦膜炎中以病毒性腦膜炎最為常見，臨床明確其診斷多依靠腦脊液穿刺，其為有創(chuàng)檢查，短時間內(nèi)難以反復(fù)操作，而MRI檢查為臨床診斷提供了新思路，并可以為臨床復(fù)查等提供幫助，T2FALIR增強掃描在其中優(yōu)勢明顯，其可以較好的鑒別腦表面小血管與軟腦膜，本組病例中8例病毒性腦膜炎，T1WI增強掃描4例軟腦膜強化局部與小血管難以鑒別，而在T2FLAIR增強掃描上此處病變顯示較清晰，2例小腦幕病變在T1WI增強掃描上可見強化，T2FLAIR強化不明顯。分析其原因有以下幾點：（1）T2FLAIR本身有抑制腦脊液作用，病變的軟腦膜血管水腫，但是大分子蛋白質(zhì)不能通過，增強后更容易顯示病變；（2）流速緩慢的小血管在T2FLAIR增強掃描上不表現(xiàn)出強化征象，而在T1WI增強掃描上強化，特別是腦溝中的小血管，影響腦膜病變的觀察；（3）T2FLAIR增強掃描可以有效的避免顱底大血管的搏動偽影；（4）硬腦膜血管相對較粗，T2FLAIR增強掃描對于其病變的顯示并無優(yōu)勢。

3.5 海綿狀血管瘤與血管畸形 海綿狀血管瘤并非真性腫瘤，也是血管畸形的一種表現(xiàn)，小的海綿狀血管瘤在T1WI增強掃描上多表現(xiàn)為中央斑點狀強化，周圍環(huán)形低信號，較大的病灶可以觀察到病灶內(nèi)有血管留空影；有的血管畸形在T1WI增強掃描上呈“線狀”、“錨狀”明顯強化，本組病例中觀察海綿狀血管瘤及血管畸形T2FLAIR增強掃描上無特異性表現(xiàn)，強化程度、顯示范圍不及T1WI增強掃描。

綜上所述，T2FLAIR增強掃描在病毒性腦膜炎中的應(yīng)用優(yōu)勢比較明確，當(dāng)臨床懷疑腦膜病變，而T1WI增強掃描未發(fā)現(xiàn)病變時，加做T2FLAIR增強掃描很有必要，在腦膜瘤、膠質(zhì)瘤診斷方面能夠為臨床提供更多的信息，在腦轉(zhuǎn)移瘤方面，兩者能夠互補，發(fā)現(xiàn)更多的病灶，但T2FLAIR增強掃描不能完全取代T1WI增強掃描檢查；在血管畸形診斷方面，T2FLAIR增強掃描無明顯優(yōu)勢，因此，筆者認(rèn)為當(dāng)臨床懷疑患者為病毒性腦膜炎、MRI檢查過程中懷疑顱內(nèi)占位為腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤時，可加做T2FLAIR增強掃描，做為T1WI增強掃描檢查的補充序列，為疾病診斷提供更多信息。