壽列軍 解左平 金社紅 譚乳燕 謝樂(lè)燕 袁華

目前已知，原發(fā)性高血壓可以導(dǎo)致左心室構(gòu)型和功能發(fā)生改變，但在妊娠期高血壓疾病時(shí)急性壓力負(fù)荷過(guò)重條件下左心室的構(gòu)型和功能的變化目前國(guó)內(nèi)報(bào)道較少[1-2]。本研究應(yīng)用超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)不同左心室構(gòu)型的妊娠期高血壓疾病患者左心室功能變化，并探討其與血N-端腦利鈉肽前體（N-terminal brain natriuretic peptide precursor，NT-proBNP）的相關(guān)性，旨在為臨床提供評(píng)價(jià)妊娠期高血壓疾病導(dǎo)致左心室功能異常的早期診斷指標(biāo)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年1月至2019年2月紹興市婦幼保健院住院分娩的妊娠高血壓疾病孕婦77例為觀察組，年齡 19～41（30.91±5.06）歲，孕周 29～38（34.64±2.49）周，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版[3]。根據(jù)Ganau左心室構(gòu)型分型法[4]分為4個(gè)亞組：正常構(gòu)型組25例、向心性重構(gòu)組23例、向心性肥厚組15例和離心性肥厚組13例。選取同期門(mén)診檢查或住院待產(chǎn)血壓正常的孕婦26 例為對(duì)照組，年齡 20～43（31.15±5.53）歲，孕周 28～40（35.58±2.82）周。兩組孕婦均為單胎妊娠，孕前均身體健康，孕期無(wú)其他合并癥，如糖尿病、腎病及其他心血管疾病。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，孕婦本人及其家屬知情同意。與對(duì)照組比較，正常構(gòu)型組、向心性重構(gòu)組、向心性肥厚組及離心性肥厚組年齡、孕齡、身高、體重、心率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），收縮壓和舒張壓顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 妊娠期高血壓疾病患者與健康孕婦一般臨床資料比較

1.2 方法 采用Philips IE33、Philips IU22超聲診斷儀，探頭S5-1，探頭頻率3.5 MHz。孕婦取左側(cè)臥位，平穩(wěn)呼吸，常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查以排除器質(zhì)性心臟病。之后取胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面左心室腱索水平，M型測(cè)量舒張末期左心室前后徑（left ventricular diameter at end diastole，LVDd）、室間隔厚度（interventricular septal thickness at end diastole，IVSd）、左心室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness at end diastole，LVPWd），用雙平面Simpson's法計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricule ejection fraction，LVEF）。取心尖四腔切面脈沖多普勒測(cè)量二尖瓣瓣口舒張?jiān)缙贓波峰值流速（E）、舒張晚期A波峰值流速（A），計(jì)算E波與A波峰值流速比值（E/A）。運(yùn)用組織多普勒將取樣容積分別置于二尖瓣環(huán)左心室側(cè)壁、室間隔處，應(yīng)盡量使聲束與室壁平行，采用脈沖多普勒模式測(cè)量收縮期心肌運(yùn)動(dòng)峰值速度（Sa1、Sa2），舒張?jiān)缙谛募∵\(yùn)動(dòng)峰值速度（Ea1、Ea2），計(jì)算E與Ea1、Ea2比值（E/Ea1、E/Ea2）。以上測(cè)值均為呼氣末屏住呼吸連續(xù)采集3個(gè)心動(dòng)周期，取平均值，并計(jì)算Sa1、Sa2的平均值（Sam），E/Ea1、E/Ea2的平均值（E/Eam）。取左心室乳頭肌水平短軸切面，根據(jù)Devereux公式計(jì)算左心室質(zhì)量（left ventricular mass，LVM）[5]，左心室質(zhì)量指數(shù)（left ventricular mass index，LVMI）為 LVM與體表面積（body surface area，BSA）之比。相對(duì)室壁厚度（relative wall thickness，RWT）=（IVSd+LVPWd）/LVDd[6]。對(duì)照組的LVMI和RWT將其 ±2 s作為正常上限[7]，即LVMI正常值≤69.63 g/m2：RWT正常值≤0.43。觀察組根據(jù)LVMI和RWT測(cè)值分為4組：正常構(gòu)型：LVMI≤69.63 g/m2，RWT≤0.43；向心性重構(gòu):LVM I≤69.63 g/m2，RWT ＞0.43；向心性肥厚:LVMI＞69.63 g/m2，RWT＞0.43；離心性肥厚:LVMI＞69.63 g/m2，RWT≤0.43。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 所有孕婦于檢查當(dāng)日或入院后第2天清晨空腹抽取靜脈血4 ml，血樣保存于已加入依地酸二鈉（EDTA）的試管內(nèi)，并立即高速離心分離出血漿（轉(zhuǎn)速為3 500 r/min，時(shí)間6 min），吸取上清液，于-80℃冰箱冰凍保存。采用瑞士羅氏公司的COBAS-E-602分析儀及羅氏配套試劑盒進(jìn)行檢測(cè)，采用電化學(xué)發(fā)光雙抗體夾心免疫法測(cè)定NT-proBNP濃度。

1.4 一致性檢驗(yàn) 從對(duì)照組和觀察組中隨機(jī)各抽取10例孕婦作為研究對(duì)象，由2位經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)的測(cè)量者各測(cè)量相關(guān)指標(biāo)2次，對(duì)測(cè)量者內(nèi)部及測(cè)量者之間進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，評(píng)估測(cè)量者之間和測(cè)量者內(nèi)部測(cè)量結(jié)果的一致性。

2 結(jié)果

2.1 左心室形態(tài)各參數(shù)比較 向心性重構(gòu)組、向心性肥厚組及離心性肥厚組IVSd、LVDd、LVPWd和RWT明顯大于正常對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；向心性肥厚組及離心性肥厚組LVMI明顯大于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2 左心室功能各參數(shù)比較 與對(duì)照組比較，正常構(gòu)型組、向心性重構(gòu)組、向心性肥厚組及離心性肥厚組LVEF和E/A差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；向心性肥厚組和離心性肥厚組Sam明顯降低，E/Eam明顯增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。與對(duì)照組比較，向心性肥厚組及離心性肥厚組NT-proBNP明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 妊娠期高血壓疾病患者與健康孕婦左心室形態(tài)比較

表3 妊娠期高血壓疾病患者與健康孕婦左心室功能指標(biāo)比較

2.3 血NT-proBNP相關(guān)分析結(jié)果 與左心室功能指標(biāo)Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示：Ln NT-proBNP與LVMI、E/Eam 呈正相關(guān)（r=0.74、0.58，均 P＜0.05）；Ln NT-proBNP與Sam呈負(fù)相關(guān)（r=-0.71，P＜0.05）。與左心室形態(tài)參數(shù)Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示：Ln NT-proBNP與 IVSd、LVDd、LVPWd 均呈正相關(guān)（r=0.23、0.25、0.24，均 P＜0.05）。Ln NT-proBNP 與 LVEF、E/A、E、A、RWT無(wú)關(guān)（均P＞0.05）。

2.4 多元線性逐步回歸分析 以Ln NT-proBNP為因變量，E/Eam、Sam、LVMI、IVSd、LVDd 和 LVPWd 作為自變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，結(jié)果顯示觀察組E/Eam、Sam、LVMI為 Ln NT-proBNP 獨(dú)立影響因素，見(jiàn)表4。

2.5 一致性檢驗(yàn)結(jié)果 Bland－Altrman曲線分析可見(jiàn)E/Eam、Sam及LVMI測(cè)量者間和測(cè)量者內(nèi)具有較好的一致性，E/Eam觀察者內(nèi)的95%一致性界限（-3.12，3.17）（圖1），E/Eam觀察者間的95%一致性界限（-5.70，4.60）（圖2）。Sam觀察者內(nèi)的95%一致性界限（-2.85 cm/s，2.45 cm/s）（圖 3），Sam 觀察者間的 95%一致性界限（-4.12 cm/s，3.33 cm/s）（圖 4），LVMI觀察者內(nèi)的 95%一致性界限（-16.41 g/m2，13.81 g/m2）（圖 5），LVMI觀察者間的 95%一致性界限（-23.10 g/m2，20.58 g/m2）（圖 6）。

表4 觀察組LVMI、Sam、E/Eam與Ln NT-proBNP的相關(guān)性

圖1 同一測(cè)量者2次測(cè)量二尖瓣瓣口舒張?jiān)缙贓波峰值流速/舒張?jiān)缙谛募∵\(yùn)動(dòng)峰值速度（Ea1、Ea2）的平均值（E/Eam）參數(shù)Bland－Altman分析圖

圖2 不同測(cè)量者測(cè)量二尖瓣瓣口舒張?jiān)缙贓波峰值流速/舒張?jiān)缙谛募∵\(yùn)動(dòng)峰值速度（Ea1、Ea2）的平均值（E/Eam）參數(shù)Bland－Altman分析圖

圖3 同一測(cè)量者2次測(cè)量收縮期心肌運(yùn)動(dòng)峰值速度（Sa1、Sa2）的平均值（Sam）參數(shù)Bland－Altman分析圖

圖4 不同測(cè)量者測(cè)量測(cè)量收縮期心肌運(yùn)動(dòng)峰值速度（Sa1、Sa2）的平均值（Sam）參數(shù)Bland－Altman分析圖

圖5 同一測(cè)量者2次測(cè)量左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）參數(shù)Bland－Altman分析圖

圖6 不同測(cè)量者測(cè)量左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）參數(shù)Bland－Altman分析圖

3 討論

E/Eam是評(píng)價(jià)左心室舒張功能的指標(biāo)，比E/A更加可靠[8]。作為一種非侵入性測(cè)量左心室充盈壓的替代手段，在原發(fā)性高血壓、重度子癇前期研究人群中已得到證實(shí)[9-10]。該比值綜合了二尖瓣驅(qū)動(dòng)壓和左心室松弛性的影響，因與二尖瓣環(huán)速度相結(jié)合，“校正”了松弛性對(duì)左心室流入道血流參數(shù)的復(fù)雜影響，從而克服了單獨(dú)應(yīng)用二尖瓣血流速度來(lái)預(yù)測(cè)左心室充盈壓的限制性。本組資料中與對(duì)照組比較，正常構(gòu)型組、向心性重構(gòu)組、向心性肥厚組及離心性肥厚組二尖瓣血流頻譜E、A及E/A均無(wú)變化，而向心性肥厚組和離心性肥厚組E/Eam已經(jīng)明顯增高，說(shuō)明E/Eam能更準(zhǔn)確的反映早期左心室舒張功能變化。Sam是評(píng)價(jià)左心室收縮功能的指標(biāo)，通過(guò)測(cè)量心肌長(zhǎng)軸方向上的收縮期運(yùn)動(dòng)速度，可以識(shí)別亞臨床狀態(tài)的收縮功能不全[11]。本研究顯示正常構(gòu)型組、向心性重構(gòu)組、向心性肥厚組及離心性肥厚組LVEF均無(wú)變化，且均在正常范圍之內(nèi)（＞50%），而向心性肥厚組和離心性肥厚組Sam均已經(jīng)明顯降低，分析原因可能在于：利用二維的Simpson's法測(cè)量LVEF是通過(guò)左心室舒張末期容量和收縮末期容量變化獲得，反映左心室整體心肌收縮功能狀態(tài)。而運(yùn)用組織多普勒（TDI）測(cè)量二尖瓣環(huán)收縮期運(yùn)動(dòng)速度，反映二尖瓣環(huán)處左心室局部心肌收縮功能狀態(tài)。在妊娠期高血壓疾病這種病理狀態(tài)下，冠狀動(dòng)脈收縮引起的心肌缺血導(dǎo)致心肌運(yùn)動(dòng)速度的改變要早于心室容量的變化，因此測(cè)量二尖瓣環(huán)收縮期運(yùn)動(dòng)速度對(duì)早期左心室收縮功能減低的發(fā)現(xiàn)具有更大的意義。

NT-proBNP作為一種心臟分泌的多肽激素，能早期識(shí)別心功能的改變[12]，本研究結(jié)果顯示LVEF、E/A、E、A和NT-proBNP相關(guān)性小，說(shuō)明此類傳統(tǒng)超聲指標(biāo)用于評(píng)價(jià)妊娠高血壓疾病患者左心室功能并不可靠。而LVMI、E/Eam和Sam與NT-proBNP相關(guān)性良好，并且是NT-proBNP的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，從而進(jìn)一步證實(shí)了E/Eam、Sam評(píng)價(jià)左心室早期舒縮功能障礙是可靠的，同時(shí)也肯定了左心室功能不全與LVMI的增加密切相關(guān)[13]，LVMI的增加可以導(dǎo)致左心室功能受損。本組資料中向心性肥厚組及離心性肥厚組LVMI增加及NT-proBNP升高，說(shuō)明LVMI增加（向心性肥厚和離心性肥厚階段）可以導(dǎo)致左心室功能的異常，而RWT與NT-proBNP相關(guān)性小，可以認(rèn)為單純的RWT增加（向心性重構(gòu)階段）并不能引起左心功能異常。分析原因：妊娠期高血壓疾病后負(fù)荷增加，向心性重構(gòu)階段RWT增加是由于左心室單位肌原纖維收縮所造成，并未發(fā)生真正的形變，加之冠狀動(dòng)脈的代償性擴(kuò)張，使心肌的供氧和耗氧尚維持在一定的平衡狀態(tài)。而向心性肥厚階段左心室單位肌原纖維的周徑明顯增加，離心性肥厚階段則左心室單位肌原纖維不但周徑明顯增加，而且長(zhǎng)度明顯加大，以上改變引起心肌肥厚為真正的形變，導(dǎo)致心肌耗氧量增加，冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備下降，加之心肌間質(zhì)的纖維化和肥大心肌對(duì)冠狀動(dòng)脈的擠壓作用，造成心肌明顯缺氧，從而引起左心室功能減低。因此LVMI對(duì)左心室功能的改變有著重大的意義，在評(píng)價(jià)左心室舒張和收縮功能的同時(shí)應(yīng)注重對(duì)LVMI的評(píng)估。

此外，本研究將對(duì)照組的LVMI和RWT將其±2 s作為正常上限，即正常構(gòu)型LVMI≤69.63 g/m2、RWT≤0.43，與Ganau等[4]認(rèn)為的原發(fā)性高血壓疾病正常構(gòu)型標(biāo)準(zhǔn)（LVMI≤106 g/m2、RWT≤0.44）有較大差異，筆者認(rèn)為不同的研究結(jié)果是由于不同的研究人群造成的。妊娠期高血壓疾病不同于原發(fā)性高血壓，對(duì)原先健康的心血管系統(tǒng)影響時(shí)間短，導(dǎo)致機(jī)體沒(méi)有足夠的時(shí)間來(lái)適應(yīng)這種壓力負(fù)荷過(guò)重，其不同的血流動(dòng)力學(xué)改變勢(shì)必將引起左心室構(gòu)型變化的差異[14]。

綜上所述，妊娠期高血壓疾病可以引起左心室功能異常，且左心室心肌質(zhì)量指數(shù)的增加可以導(dǎo)致左心室功能受損。通過(guò)超聲心動(dòng)圖測(cè)量E/Eam、Sam及LVMI可以準(zhǔn)確而靈敏地反映妊娠期高血壓疾病左心室功能異常，有利于指導(dǎo)臨床及時(shí)干預(yù)和治療。