韓貝貝 李志超 胡東濤

（河南省三門峽市中心醫(yī)院急診科，河南 三門峽 472000）

深度燒傷后愈合是全球熱切關(guān)注的問題，隨著現(xiàn)代生物化學(xué)和分子生物學(xué)的發(fā)展和普及，人們對燒傷后傷口愈合的認(rèn)識不斷加深[1]。深度燒傷的主要臨床特征為皮膚損壞、血管神經(jīng)和肌腱損傷，嚴(yán)重者可伴有骨關(guān)節(jié)深部組織損傷，嚴(yán)重影響肢體外形和功能[2]。目前最有效的治療手段為早期切痂植皮術(shù)，不僅能去除壞死組織，還能封閉創(chuàng)傷面，避免感染[3]。近年來，生長因子在燒傷后創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用研究逐漸增多，發(fā)現(xiàn)其在創(chuàng)面修復(fù)的各階段的調(diào)控中具有重要作用[4]。本研究，旨在探討切痂植皮聯(lián)合rh-bFGF 對中小面積燒傷患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2016 年2 月至2019 年2月收治的142 例中小面積深度燒傷患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18~65 歲；燒傷面積2%~30%；均在燒傷后10h 內(nèi)入急診治療；軀干及肢體燒傷深度以深Ⅱ度為主，功能部位深Ⅲ度創(chuàng)面低于10%[5]；無休克或伴有嚴(yán)重合并傷；無嚴(yán)重吸入性肺損傷；均同意切痂植皮治療，病簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面嚴(yán)重感染或全身性感染者；伴有嚴(yán)重呼吸功能衰竭者；嚴(yán)重心、肺、腎、肝、脾功能不全者；哺乳期或妊娠期婦女；血友病或其他血液系統(tǒng)疾病者；合并有放射性皮炎者；合并有傳染性疾病者。聯(lián)合組男性39 例，女性32 例；火燒傷44 例，電擊傷8 例，化學(xué)燒傷14 例，熱壓傷5 例；34 例的總燒傷面積為2%~20%，另37 例的總傷面積為21%~30%。對照組男性36 例，女性35 例；火燒傷42 例，電擊傷12 例，化學(xué)燒傷11 例，熱壓傷6 例；36 例的總燒傷面積為2%~20%，另35 例的總傷面積為21%~30%。兩組性別、燒傷原因、燒傷面積比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 治療方法：對照組患者入院后行切痂植皮，一次性切除Ⅱ、Ⅲ度及其周圍燒傷創(chuàng)面，深度至肉眼可見的健康組織，盡量減少出血量，使用電凝和結(jié)扎止血，切痂后的創(chuàng)面用0.9%生理鹽水清洗后，植上中厚自體皮，皮面略大于創(chuàng)面面積，并用凡士林汕紗布+外敷無菌敷料進(jìn)行加壓包扎。聯(lián)合組與對照組一樣行切痂植皮和消毒，消毒后在創(chuàng)面以100AU/cm 的用量均勻噴灑外用rh-bFGF，用凡士林汕紗布+外敷無菌敷料進(jìn)行加壓包扎。兩組患者圍術(shù)期均密切監(jiān)測心率（成人正常值為100 次/min）、尿量（40mL 左右/h）、血氧飽和度（大于90%）等生命體征，兩組患者均手術(shù)后第5d 開始換藥。

1.3 觀察指標(biāo)：①兩組手術(shù)情況：記錄兩組手術(shù)面積、手術(shù)部位及皮片存活率；②創(chuàng)面愈合時間：創(chuàng)面愈合的標(biāo)準(zhǔn)為皮片存活、創(chuàng)緣無紅腫，記錄兩組患者差創(chuàng)面愈合時間；③創(chuàng)面炎性反應(yīng)和過敏反應(yīng)：若患者創(chuàng)面基底有分泌物，創(chuàng)緣皮膚紅腫、發(fā)熱、疼痛，患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，則炎性反應(yīng)為陽性，無上述反應(yīng)者為陰性；換藥后創(chuàng)緣水腫加重或創(chuàng)面疼痛加劇，創(chuàng)緣皮膚瘙癢、潰瘍則過敏反應(yīng)為陽性，若無上述反應(yīng)出現(xiàn)則為陰性；④兩組術(shù)后成纖維細(xì)胞（FB）、毛細(xì)血管變化情況：分別于術(shù)后第14d、第21d 時取患者創(chuàng)面組織，制作病理切片，于高倍鏡（400×）下計(jì)數(shù)FB 和毛細(xì)血管，均取10 個的平均數(shù)。

1.4 數(shù)據(jù)分析：數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 軟件，存活率、炎性反應(yīng)和過敏反應(yīng)等計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，手術(shù)面積、FB 數(shù)量等計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況：聯(lián)合組平均手術(shù)面積為（17.81±4.92）%，其中軀干7 例，上肢34 例，下肢30例；皮片存活率為100%。對照組平均手術(shù)面積為（17.39±4.86）%，其中軀干6 例，上肢36 例，下肢29例；皮片存活率為91.55%。兩組平均手術(shù)面積（t=0.51，P>0.05）、手術(shù)部位（χ2=0.15，P>0.05）比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，聯(lián)合組皮片存活率顯著高于對照組（χ2=6.26，P<0.05）。

2.2 兩組創(chuàng)面愈合時間比較：聯(lián)合組15d 和20d時的愈合率明顯高于對照組（P<0.05），平均愈合時間明顯短于對照組（P<0.05），詳見表1。

表1 兩組創(chuàng)面愈合時間比較 （±s）

表1 兩組創(chuàng)面愈合時間比較 （±s）

組別 n 愈合率[n(%)] 愈合時間（images/BZ_6_1788_1197_1805_1234.png±s）15d 20d聯(lián)合組 71 59(83.10) 69(97.18) 15.84±4.52對照組 71 46(64.48) 63(88.73) 18.56±5.28 χ2 或t 值 6.18 3.87 3.30 P 值 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 兩組炎性反應(yīng)和過敏反應(yīng)比較：對照組炎性反應(yīng)陽性率明顯高于聯(lián)合組（P<0.05），兩組過敏反應(yīng)陽性率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），詳見表2。

表2 兩組炎性反應(yīng)和過敏反應(yīng)比較 [n（%）]

2.4 兩組術(shù)后14d、21d 創(chuàng)面組織FB 計(jì)數(shù)比較：兩組術(shù)后創(chuàng)面組織FB 數(shù)量呈上升趨勢（P<0.05），聯(lián)合組術(shù)后14d、21d 創(chuàng)面組織FB 數(shù)量明顯多于對照組（P<0.05），詳見表3。

表3 兩組術(shù)后14d、21d 創(chuàng)面組織FB 計(jì)數(shù)比較 （±s）

表3 兩組術(shù)后14d、21d 創(chuàng)面組織FB 計(jì)數(shù)比較 （±s）

組別 n 14d 21d t 值 P 值聯(lián)合組 71 51.49±15.16 74.14±23.63 6.80 <0.05對照組 71 38.57±12.65 56.35±18.74 6.63 <0.05 t 值 5.51 4.97 - -P 值 <0.05 <0.05 - -

2.5 兩組術(shù)后14d、21d 創(chuàng)面組織毛細(xì)血管計(jì)數(shù)比較：兩組術(shù)后創(chuàng)面組織毛細(xì)血管數(shù)量呈上升趨勢（P<0.05），聯(lián)合組術(shù)后14d、21d 創(chuàng)面組織毛細(xì)血管數(shù)量明顯多于對照組（P<0.05），詳見表4。

表4 兩組術(shù)后14d、21d 創(chuàng)面組織毛細(xì)血管計(jì)數(shù)比較（±s）

表4 兩組術(shù)后14d、21d 創(chuàng)面組織毛細(xì)血管計(jì)數(shù)比較（±s）

組別 n 14d 21d t 值 P 值聯(lián)合組 71 17.53±5.84 25.68±8.56 6.65 <0.05對照組 71 13.19±4.38 18.26±6.05 5.72 <0.05 t 值 5.01 5.98 - -P 值 <0.05 <0.05 - -

3 討論

皮膚是人體重要的生物學(xué)、化學(xué)、物理屏障，燒傷后皮膚受損而引起局部病理變化，從而形成創(chuàng)面[6]。創(chuàng)面的壞死組織可誘導(dǎo)單核巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞分泌大量的炎癥介質(zhì)，引起全身炎癥反應(yīng)，從而誘發(fā)機(jī)體代謝亢進(jìn)，進(jìn)而造成免疫功能異常，最終導(dǎo)致骨髓抑制[7]。燒傷后機(jī)體可通過自身修復(fù)和再生能力來維持其內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定以達(dá)到愈合的目的，但深度燒傷后，機(jī)體免疫功能下降，微生物可通過創(chuàng)面入侵，導(dǎo)致創(chuàng)面容易反復(fù)感染，臨床常采用切痂植皮術(shù)進(jìn)行治療[8]。切痂植皮術(shù)對人體而言是一種創(chuàng)傷，可激活燒傷患者體內(nèi)的細(xì)胞因子，從而加重循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，故需輔以藥物治療以加快創(chuàng)面愈合。rh-bFGF 是一種新型生物制劑，可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，大量臨床實(shí)踐表明，其能促進(jìn)FB 的生長和加速組織損傷修復(fù)[9]。本研究對我院2014 年2 月至2017年2 月收治的中小面積深度燒傷患者應(yīng)用切痂植皮+rh-bFGF 治療，發(fā)現(xiàn)治療效果較好。

燒傷6h 后創(chuàng)面開始繁殖大量細(xì)菌，并向深部組織不斷侵襲，盡早去除燒傷的壞死組織，封閉創(chuàng)面是避免反復(fù)感染的最佳方法[10]。傷后立即行切痂的表面幾乎“無菌”，創(chuàng)面污染和水腫較輕，術(shù)中出血量較少，減少術(shù)后感染，提高切痂植皮術(shù)成功率。本研究中，中小面積深度燒傷患者均在燒傷后10h 內(nèi)入急診治療，補(bǔ)液及時，很少發(fā)生休克，行切痂植皮術(shù)較安全，且患者有足夠的自體皮，創(chuàng)面行一次切痂一次植皮即可愈合，縮短治療周期[11]。兩組術(shù)后皮片存活率均較高，炎癥反應(yīng)較少。

bFGF 是一種能促進(jìn)各種軟組織損傷修復(fù)的絲裂原，rh-bFGF 是由人bFGF 基因在大腸桿菌中表達(dá)而得到一種含有146 個氨基酸的非糖基化、水溶性的蛋白質(zhì)，其氨基酸序列與天然bFGF 分子的完全一致，國內(nèi)大量基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐已證明rhbFGF 能促進(jìn)各種組織的損傷修復(fù)[12]。創(chuàng)面修復(fù)過程中，有多種生長因子參與，rh-bFGF 能促進(jìn)神經(jīng)外胚層和中胚層來源細(xì)胞的分裂，促進(jìn)創(chuàng)面毛細(xì)血管胚芽形成和再上皮化、肉芽組織生長。rh-bFGF能促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)各期細(xì)胞絲裝分裂的生物活性，對創(chuàng)面修復(fù)具有重要的促進(jìn)作用[13]。FGF 是由平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等分泌的細(xì)胞因子，能促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞和FB 的增殖，創(chuàng)面修復(fù)時，F(xiàn)GF 等生長因子可刺激內(nèi)皮細(xì)胞轉(zhuǎn)變成血管，發(fā)生細(xì)胞遷移、增殖和毛細(xì)血管生長，逐漸形成真皮樣組織[14-15]。FB是一種重要的創(chuàng)面修復(fù)細(xì)胞，本研究結(jié)果顯示，行切痂植皮+rh-bFGF 治療的患者術(shù)后14d、21d 創(chuàng)面組織FB 和毛細(xì)血管數(shù)量明顯多于對照組，從而有利于燒傷創(chuàng)面愈合。此外，rh-bFGF 能親和創(chuàng)面酸性環(huán)境，維持自身穩(wěn)定的同時，還能刺激細(xì)胞生長、FB增殖和毛細(xì)血管新生，進(jìn)一步促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。故聯(lián)合組皮片存活率明顯高于對照組，炎性反應(yīng)更少，且無明顯過敏反應(yīng)，安全性較高[16]。

綜上所述，急診切痂植皮聯(lián)合rh-bFGF 可減少中小面積深度燒傷患者創(chuàng)面炎性反應(yīng)，促進(jìn)FB 增殖和毛細(xì)血管新生，加快創(chuàng)面愈合，縮短住院時間。因此，建議中小面積深度燒傷患者傷后應(yīng)盡早治療，切痂植皮聯(lián)合rh-bFGF 是安全性較高、療效較好的治療方法。