李 騰 陳坤峰 趙志堅(jiān) 邵慧麗

（商丘市第一人民醫(yī)院<徐州醫(yī)科大學(xué)商丘臨床學(xué)院>，河南 商丘 476000）

鎖骨骨折是創(chuàng)傷骨科中常見(jiàn)的一種骨折，占全身骨折的5%~10%[1]，而鎖骨內(nèi)側(cè)端骨折，也稱為鎖骨近端骨折，發(fā)病率較低，占鎖骨骨折的2%~4%[2]，目前較為流行的分型為Craig 分型和Edinburgh 分型，經(jīng)過(guò)證實(shí)，Edinburgh 分型對(duì)于臨床預(yù)后的評(píng)估更具價(jià)值，本文分析采用鎖骨遠(yuǎn)端鎖定板反置于鎖骨上方或前方治療的15 例患者資料，愈合較為滿意。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲者；②采取鎖骨遠(yuǎn)端鎖定板治療的鎖骨內(nèi)側(cè)端骨折患者；③非病理性骨折的患者；④隨訪時(shí)間大于6 個(gè)月，且病例資料完整的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18 歲；②其他方式治療的鎖骨內(nèi)側(cè)端骨折患者；③病理性骨折的患者；④隨訪時(shí)間<6 個(gè)月，或病例資料不完整的患者。

1.2 一般資料：本研究共納入15 例患者，男12例，女3 例；年齡18~69 歲，平均年齡48.7 歲；左側(cè)6 例，右側(cè)9 例。受傷機(jī)制：交通傷9 例，摔傷1 例，高處墜落傷4 例，刀砍死1 例。Edinburgh 分型：IB1型10 例，IB2 型4 例，IA1 型1 例。所有患者術(shù)前均行X 線及CT 重建掃描，以明確骨折位置及分型。

1.3 手術(shù)方法：依據(jù)損傷控制骨科處理的原則，首先治療危及生命的合并傷，病情穩(wěn)定后，在臂叢麻醉或氣管插管全麻下行鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中采用沙灘椅位，患肩部墊高，頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)，以充分顯露患側(cè)鎖骨近端。根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)，對(duì)于粉碎性或移位較為顯著的骨折，可臨時(shí)行克氏針輔助固定，或普通拉力螺釘固定較大的骨折塊后，將鎖骨遠(yuǎn)端鎖定板反置于鎖骨前方或上方，必要時(shí)輕度塑形，盡量避免跨胸鎖關(guān)節(jié)固定，遠(yuǎn)端一般采用3~4 枚3.5mm 鎖定螺釘，近端至少采用2 枚2.7mm鎖定螺釘，并使用2 號(hào)愛(ài)惜邦縫合線固定胸鎖關(guān)節(jié)囊于鋼板上，加強(qiáng)固定。術(shù)中C 臂透視評(píng)估復(fù)位滿意、鋼板及螺釘位置和長(zhǎng)度合適，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)見(jiàn)骨折端穩(wěn)定后，關(guān)閉切口。1 例血管神經(jīng)損傷者，術(shù)中予以探查縫合；1 例胸鎖關(guān)節(jié)半脫位者，術(shù)中予以重建關(guān)節(jié)囊；5 例合并四肢骨折者，同時(shí)予以內(nèi)固定治療；2 例合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位者，同時(shí)予以內(nèi)固定治療。

1.4 術(shù)后處理及效果評(píng)價(jià)：術(shù)后常規(guī)使用前臂吊帶固定患肢2 周，2 周后開(kāi)始行肩關(guān)節(jié)恢復(fù)性訓(xùn)練，4 周后拔出臨時(shí)固定的克氏針，并依據(jù)定期（術(shù)后2 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年）隨訪結(jié)果及影像學(xué)評(píng)估結(jié)果，予以調(diào)整肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的幅度和范圍。并依據(jù)X 線或CT 掃描結(jié)果評(píng)估骨折愈合程度，Constant-Murley 評(píng)分法評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

15 例患者均獲得門診隨訪，隨訪時(shí)間平均12.3（9~18）個(gè)月。術(shù)后8~16 周獲得骨性愈合，平均11.8 周。1 例患者因跨胸鎖關(guān)節(jié)固定，術(shù)后1 周出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)，予以翻修，14 例患者術(shù)后均未出現(xiàn)感染、內(nèi)固定松動(dòng)、內(nèi)固定周圍再骨折、畸形愈合等并發(fā)癥。至末次隨訪，15 例患者均獲得骨性愈合，現(xiàn)已全部取出內(nèi)固定物，Constant-Murley 評(píng)分平均93.3 分（90~96 分）。

3 討論

鎖骨內(nèi)側(cè)端骨折的分型較多，目前較為流行且被評(píng)價(jià)較高的是Edinburgh 分型：I 型為鎖骨內(nèi)側(cè)端骨折，IA 為無(wú)移位骨折，IB 為有移位骨折；每型分為2 個(gè)亞型，其中1 型為關(guān)節(jié)外骨折，2 型為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。在我院47 例鎖骨內(nèi)側(cè)端骨折的患者中，采用鎖骨遠(yuǎn)端鎖定板的有16 例（1 例為病理性骨折，已排除），10 例采用鎖骨重建鋼板，9 例采用橈骨遠(yuǎn)端鋼板，其余12 例患者因各種原因?qū)е聼o(wú)法完成手術(shù)或者失訪。

鎖骨近端與鎖骨遠(yuǎn)端的骨性解剖相似性較高，將鎖骨遠(yuǎn)端鎖定板反置于鎖骨近端的上方或前方，鋼板與鎖骨的相容性較高，并且鎖骨遠(yuǎn)端鎖定板的特殊設(shè)計(jì)，可至少放置2 枚不同方向的2.7mm 鎖定螺釘，加強(qiáng)了抗拔出、抗旋轉(zhuǎn)的強(qiáng)度，而且螺釘?shù)闹睆揭蚕鄬?duì)較小，也能單皮質(zhì)固定較小的骨折塊。對(duì)于胸鎖關(guān)節(jié)半脫位的患者，可用2-0 愛(ài)惜邦縫線固定于鋼板遠(yuǎn)端的鎖定孔內(nèi)，以重建關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶[3-4]。但是鎖骨遠(yuǎn)端鎖定板也不是完美的，畢竟其不是針對(duì)鎖骨近端設(shè)計(jì)的鎖定鋼板，并不完全相稱鎖骨近端的解剖，對(duì)于鎖骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)較粉碎的骨折，并不能提供較為理想的固定，常需要跨關(guān)節(jié)固定，本研究中，1 例患者因鎖骨近端關(guān)節(jié)面的骨折，選擇跨關(guān)節(jié)固定，最終導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)，而進(jìn)行返修手術(shù)。至末次隨訪時(shí)，雖然15 例患者均獲得了骨性愈合，并重返了工作和生活崗位，Constant-Murley 評(píng)分平均93.3 分，即使本研究中4 例Edinburgh IB2 型的骨折也獲得了良好的預(yù)后，但是我們不得不承認(rèn)，這些骨折的骨折塊較大，鋼板遠(yuǎn)端的鎖定螺釘能夠具有一定的把持力，但是對(duì)于更粉碎的骨折，顯然需要另辟蹊徑。

綜上所述，鎖骨遠(yuǎn)端鎖定板是一種治療鎖骨內(nèi)側(cè)端骨折的可靠、有效的辦法，但是對(duì)于鎖骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)較粉碎性骨折，我們目前仍無(wú)更好的辦法。本研究中納入的該種手術(shù)病例數(shù)較少，內(nèi)固定治療方式也未開(kāi)展多中心研究，對(duì)于鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板的研究需要更多努力。