秦嶺 陳星怡 趙艷莉 高浪麗 岳冀蓉

譫妄是一種急性腦功能下降，伴認知功能改變和意識障礙，也稱急性意識混亂[1]。其以起病急、病程波動、意識改變和認知障礙為特征，并可能出現(xiàn)復雜多變的精神癥狀和異常行為，如定向力障礙、幻覺、焦慮、言語散亂、煩躁不安及妄想等。譫妄在老年人群中高發(fā)[2]。流行病學調查顯示，譫妄在內科老年住院病人中的發(fā)生率為20%～29%[3]。老年人發(fā)生譫妄后更容易出現(xiàn)各種不良預后。譫妄不僅延長病人的住院時間，還增加其再入院率、入住護理院概率及死亡率[4]。

視力障礙是老年人常見問題之一，老年內科住院病人除內科疾病外，?；加邪變日?、老年性黃斑變性、屈光不正、糖尿病性視網(wǎng)膜病變等，導致其視力下降。國內外一系列譫妄危險因素研究均表明，視力障礙老年人的譫妄發(fā)生率比正常視力人群更高，老年人住院期間發(fā)生譫妄與視力障礙密切相關[5-6]。隨著我國老齡化社會的到來，老年人面臨視力障礙的問題已經(jīng)引起社會的高度重視，但是對于視力障礙帶來住院期間發(fā)生急性譫妄的危險性以及后續(xù)引發(fā)的認知功能下降，社會關注度普遍較小。因此，對于存在視力障礙的老年內科疾病病人，關注其在住院期間譫妄發(fā)生率和相關影響因素顯得尤為重要。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年3月至2017年1月四川大學華西醫(yī)院老年科存在視力障礙的老年住院病人。納入標準：(1)年齡≥70歲；(2)采用視力評估表進行視力評估，矯正視力≤4.4(0.2)。排除標準：(1)住院時間<2 d；(2)病人或家屬拒絕參與本次研究。

1.2 研究方法

1.2.1 一般內容：采用問卷形式對病人進行面對面評估。(1)人口學特征：包括姓名、性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、身高、體質量。(2)譫妄相關危險因素：包括吸煙、飲酒史，認知功能、查爾森合并癥指數(shù)(Charlson Comorbidity Index, CCI)等。

1.2.2 視力檢查：統(tǒng)一采用新國標對數(shù)視力表，小孔視力檢查病人矯正視力；采用裂隙燈顯微鏡檢查眼前節(jié)；采用眼底鏡檢查眼底。

1.3 量表評估

1.3.1 譫妄評估：專業(yè)評估員采用中文版意識模糊評定法(Confusion Assessment Method，CAM)對病人進行譫妄評估。該量表基于DSM-Ⅲ-R譫妄的診斷標準建立，包含以下4個條目：(1)急性發(fā)作和病程波動；(2)注意力不集中；(3)思維紊亂；(4)意識改變。同時滿足(1)和(2)，并且滿足(3)或(4)即可診斷為譫妄。中文版CAM量表具有較高的敏感度(97.37%)和特異度(96. 88%)[7]，是目前應用最廣泛的譫妄篩查工具。

1.3.2 認知功能評估：采用簡易操作智力狀態(tài)問卷(Short Portable Mental Status Questionnaire, SPMSQ)進行評估[8]。該問卷由10個條目組成，包括定向力、個人史、記憶力、計算力4個維度，結合被調查者的受教育程度評估病人的認知功能狀態(tài)。

1.3.3 合并癥評估：采用CCI進行評估[9]，該指數(shù)根據(jù)19種疾病進行評分，評分時根據(jù)不同疾病賦予不同的分值，滿分為36分，評分越高提示合并癥越嚴重。得分可分為以下3個等級：0～2分為輕度；3～4分為中度；≥5分為重度。

1.4 評估流程 入院后48 h內由培訓后的護士完成人口學資料的收集、視力檢查和譫妄相關危險因素的評估。專業(yè)評估員在病人住院第1、3、5、7、9、11、13天及出院前一天使用CAM量表對其進行譫妄評估。任意一天發(fā)生譫妄都認為在住院期間發(fā)生譫妄。

2 結果

2.1 一般情況 本研究最終納入243例存在視力障礙的老年住院病人，其中53例(21.8%)發(fā)生譫妄。病人中位年齡為85歲(IQR 82～88歲)，其中男性175例(64.0%)。老年人主要眼科疾病有白內障126例(51.9%)，屈光不正82例(33.7%)，糖尿病視網(wǎng)膜病變29例(11.9%)，青光眼6例(2.5%)。文化程度以高中及以上居多，占170例(69.9%)，初中32例(13.2%)，小學及以下41例(16.9%)；存在認知功能障礙的病人有97例(39.9%)；大部分病人疾病負擔程度較輕，CCI為輕度的病人有165例(67.9%)，中度的有62例(25.5%)，重度的有16例(6.6%)。

2.2 譫妄影響因素的單因素分析 單因素分析結果顯示，譫妄組年齡、離異或喪偶、低體質量、吸煙、認知功能受損、重度CCI比例高于非譫妄組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 老年視力障礙病人譫妄影響因素的單因素分析

2.3 譫妄影響因素的多因素分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學意義及有重要臨床意義的變量包括年齡、婚姻狀況、體質量、吸煙、認知功能受損、CCI納入多因素Logistic回歸模型，結果顯示年齡、重度CCI、認知功能受損是內科視力障礙老年住院病人發(fā)生譫妄的獨立危險因素，見表2。

表2 譫妄多因素Logistic回歸分析

3 討論

1999年，WHO和國際防盲協(xié)會(IAPB)提出“視覺2020，享有看見的權利”倡議，使老年人視力障礙受到全球普遍的關注。然而老年病人住院期間由于視力障礙導致的譫妄常被忽視。本研究中，內科住院合并視力障礙的老年病人譫妄發(fā)病率較高，高于本團隊前期研究中內科[10](13.0%)和外科[11](20.6%)譫妄的發(fā)生率。

國內外已有很多研究證實，高齡是影響譫妄發(fā)生的重要因素，本研究也得到了類似的結果。國際研究發(fā)現(xiàn)，65～70歲住院病人中，譫妄發(fā)生率低，而70歲以上老人譫妄高發(fā)[12]。因此，本研究納入的病人均為70歲以上譫妄高危病人。有研究指出，高齡病人的大腦自身調節(jié)功能下降，更容易發(fā)生膽堿能、多巴胺、五羥色胺等神經(jīng)遞質代謝紊亂，而膽堿能缺乏已被證實是譫妄發(fā)生的主要病理生理學機制，因此高齡病人更容易發(fā)生譫妄[13]。此外，高齡病人更容易罹患大腦動脈粥樣硬化、腦梗死、癡呆等疾病，大腦供血不足、腦血管慢性炎癥改變也使得老年病人更容易發(fā)生大腦功能障礙[14]。

本研究結果還顯示，認知功能受損是譫妄的獨立預測因素，認知功能受損的病人發(fā)生譫妄的風險約為認知功能正常者的17倍多(OR=17.273)，這與國外研究結論一致[15]。視力障礙合并認知功能受損的老年病人對時間和空間定向力以及對周圍環(huán)境的感知能力明顯下降，進一步引起意識混亂，最終導致譫妄的發(fā)生。

合并癥是本研究發(fā)現(xiàn)的另一項獨立危險因素。視力障礙的老年病人多合并高血壓、DM等多種慢性疾病，多病共存使老年病人在感染、應激等情況下更易發(fā)生穩(wěn)態(tài)失衡，從而導致譫妄的發(fā)生。

良好的視力是人們獨立、積極生活的一個關鍵因素。與視力正常的老年人相比，存在嚴重視力障礙的病人處于感官剝奪狀態(tài)，對外界的感知能力減弱，在各種應激狀態(tài)之下更容易發(fā)生思維混亂而出現(xiàn)譫妄癥狀。也有研究提出，對住院病人提供老花鏡可以有效預防病人出現(xiàn)譫妄[16]。此外，視力障礙也會引起老年人自理能力的下降和抑郁等負面情緒的出現(xiàn)[17-18]，這些因素是譫妄常見的危險因素，因此視力障礙可以間接導致譫妄的發(fā)生。由于住院期間譫妄的發(fā)生，通常導致更嚴重的預后、更長的住院時間及更多的衛(wèi)生資源消耗，因此，我們應該高度重視此類病人住院后的安全問題，對視力損害的住院病人應及時進行預防，以阻止譫妄發(fā)生。同時，眼科醫(yī)師在治療老年病人視覺問題的同時，也要關注病人譫妄和認知功能問題，對此類高危人群，及時進行譫妄的篩查、診斷和預防能夠有效降低老年視力障礙住院病人譫妄的發(fā)生率。

綜上，本研究通過對存在視力障礙的老年住院病人進行調查，發(fā)現(xiàn)其譫妄發(fā)生率高。在存在視力障礙的老年人中，高齡、合并多種慢性疾病、認知功能受損是其譫妄發(fā)生的獨立危險因素。這提示我們對于存在上述危險因素的視力障礙住院老年人，應該提前預防，改變視力障礙帶來的負面影響，從而減少譫妄的發(fā)生。