楊小玲 袁麗

隨著醫(yī)療技術和生活水平的提升以及生育率的下降，老齡化已是全球的公共社會問題。據國家統計局最新數據顯示，2019年我國老年(≥60歲)人口占總人口的18.1%(約2.5億)[1]。慢性病是威脅老年人身心健康的重要原因，其中以高血壓、DM較常見，老年人的患病率分別為53.2%、20.2%[2-3]。此外，2015年中國健康與養(yǎng)老追蹤調查(China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS)納入了11 707名≥60歲的老年人，發(fā)現慢性病共病患病率為43.6%[4]。在互聯網技術進步、醫(yī)療政策驅動、慢性病患病人數不斷增多而醫(yī)療資源分布不均等背景下，互聯網醫(yī)療+慢病管理得到飛速發(fā)展，現處于病人自我管理、醫(yī)患溝通管理和第三方服務融合發(fā)展階段。慢性病的主要群體是老年人，隨著部分高知、富有老年人的增多和智能手機的普及，圍繞線上+線下、“藥-醫(yī)-險-養(yǎng)”一體化閉環(huán)式的老年人互聯網慢性病管理模式也逐漸成為一個可行、可期的發(fā)展方向。本文分析了近年來老年人互聯網慢性病管理服務模式現狀，針對現實困境提出發(fā)展策略，以推動老年人互聯網醫(yī)療無障礙環(huán)境建設，讓智慧醫(yī)療更加便捷、惠民。

1 “互聯網醫(yī)療+老年慢病管理”模式服務現狀

1.1 多方牽頭，設立慢病管理中心 國家衛(wèi)生健康委發(fā)起了家庭醫(yī)生簽約服務，現已搭建了一套相對完善的互聯網+社區(qū)衛(wèi)生健康管理服務體系，針對高血壓、DM均設立了規(guī)范化的管理目標，各級地方政府和基層醫(yī)療機構也結合實情開展了慢性病互聯網醫(yī)療服務，如北京、上海、廈門、無錫等。2016年，寧光院士和中國醫(yī)師協會內分泌代謝科醫(yī)師分會發(fā)起了國家標準化代謝性疾病管理中心(national metabolic management center，MMC)，以一個中心、一站服務、一個標準為理念，推行DM標準化管理，病人通過“MMC管家”APP進行健康評估、預約復診、查看檢查結果和家庭數據記錄等。2019年，中國高血壓聯盟發(fā)起了智慧化高血壓診療中心(intelligent hypertension excellence center，iHEC)，運營管理模式同MMC，但大部分信息由醫(yī)護人員在工作站填寫，病人使用微信上傳血壓、在線咨詢、瀏覽知識和疾病信息，操作更簡單、快捷。

1.2 多模式服務，推進慢病分級診療 上?！?+1+1”模式、廈門“三師共管”模式、MMC“1+X”模式、北京大學第一醫(yī)院糖尿病共同照護模式[5]、四川大學華西醫(yī)院糖尿病分層分級管理模式[6]、東南大學附屬第一醫(yī)院糖尿病及并發(fā)癥篩防管理模式等，是利用互聯網、物聯網、可穿戴設備等實現預約復診、在線問診、健康教育、電子健康檔案、檢驗報告、疾病風險評估、飲食運動管理、病情監(jiān)測、線上支付、線上購藥、遠程會診、雙向轉診、檢查及入院預約等多學科的慢病管理服務，大大節(jié)約了病人就醫(yī)時間，提升了就診體驗，但“數字鴻溝”可能會難倒大多數老年慢性病病人。

1.3 互聯網醫(yī)療形式多元化 PC端和移動端是互聯網醫(yī)療兩個重要的渠道，面向病人的PC端主要是獲取健康信息、情感支持、社交溝通或購買醫(yī)療產品的網站；移動端以手機APP軟件、微信小程序為主，如WellDoc、eHealth、微醫(yī)、糖護士等。面向醫(yī)護人員也有PC端、移動端，PC端主要用于建立健康檔案、記錄信息、數據分析、工作提醒等，移動端用于查看病人病情、在線答疑等。但對于老年慢性病病人，隨訪仍以電話、門診、家庭訪視和講座等形式進行。對PC端的使用以國外老年人居多，他們會利用論壇、社交媒體網站獲得同伴教育支持。美國學者Litchman等[7]報道該模式可提高老年人自我保健知識，獲得情感支持，有利于DM的管理。國內老年人主要使用移動端。李佳[8]對81例老年高血壓病人給予基于微信群、公眾號的“互聯網+”醫(yī)院-社區(qū)一體化慢性病管理，6個月后干預組的血壓、焦慮和抑郁評分下降幅度，服藥依從性、高血壓知識、生活質量評分均優(yōu)于常規(guī)管理組。SUN等[9]對47例老年T2DM病人使用手機mHealth系統管理6個月，發(fā)現其餐后血漿葡萄糖、HbA1c水平均低于對照人群(10.62 mmol/L比12.19 mmol/L、6.84%比7.22%)。沈小雨[10]對8例老年T2DM病人進行手機和智能監(jiān)測裝置管理，發(fā)現老年人平均需經過≥3 次的學習才能完全學會整套系統的使用，在連續(xù)30 d的監(jiān)測過程中，數據缺失率為11.67%。四川大學華西醫(yī)院對9例老年DM病人使用APP管理6個月，發(fā)現互聯網醫(yī)療雖可為復診、慢病開藥、居家管理帶來便利，減少就醫(yī)相關花費，但仍存在大部分老年人無法單獨熟練操作系統而忽略重要信息，發(fā)生應急事件(如高血糖、低血糖)需立即到醫(yī)療機構就醫(yī)時無人陪伴等問題。目前有關老年人使用互聯網醫(yī)療的相關報道較少，且與醫(yī)療健康類應用軟件APP相比，老年人更容易掌握操作簡單、頁面簡化的微信。

2 實施“互聯網醫(yī)療+老年慢病管理”模式面臨的問題

2.1 老年人互聯網醫(yī)療的需求不高，健康素養(yǎng)水平低 互聯網醫(yī)療的迅猛發(fā)展帶來了全新的就醫(yī)體驗，與年輕人相比，因功能衰退、疾病、既往就醫(yī)習慣、我國基礎醫(yī)療保健體系完善等因素，老年人互聯網使用需求不高且健康素養(yǎng)水平也低[11-12]。王嵐等[13]調查了天津市333名城鄉(xiāng)老年人，發(fā)現82.9%有信息化居家養(yǎng)老服務需求，但城市和鄉(xiāng)村老年人對互聯網醫(yī)療服務需求均處于中等水平。美國與我國情況相似[14]。Arcury等[15]對≥55歲人群調查也發(fā)現,僅53%的人使用互聯網，其中健康素養(yǎng)水平高的人不足一半。Gordon等[16]調查了65～79歲的老年人發(fā)現，與非西班牙裔白人相比，非裔黑人、拉丁裔人、菲律賓人的電子健康工具使用率更低?？梢?，挖掘、開發(fā)老年人互聯網醫(yī)療需求是核心，提高老年人健康素養(yǎng)水平是重點。

2.2 老年人互聯網醫(yī)療使用的影響因素多 (1)病人因素：包括年齡、受教育水平、收入、健康狀況、認知能力和社會適應等。有學者抽樣調查了上海、江蘇、浙江等地536例老年人，發(fā)現低齡、女性、城市居住、不太了解慢性病知識、能獨立使用智能設備、需要非藥物治療、參加體育鍛煉以及參加老年社團的老年人，更愿意參與“互聯網+慢性病管理”[17]。(2)家庭、社會環(huán)境因素：子女數量越少、空巢老人、城市居住、居住地有網絡、所處城市信息化水平越高、常去綜合醫(yī)院就診的老年人使用互聯網的可能性更大。但也有研究報道顯示，與沒有使用互聯網醫(yī)療的老年人相比，使用互聯網醫(yī)療的老年人就醫(yī)滿意度更差，這也是阻礙老年人繼續(xù)使用互聯網的主要原因[18-19]。(3)其他因素：醫(yī)療信息網站很多，簡單的在線搜索即可獲得健康信息。有學者對老年論壇用戶信息進行挖掘分析，發(fā)現老年人對中醫(yī)養(yǎng)生的原理與方法、生活方式的調整與改變、疾病防治與應對老化、食品營養(yǎng)價值與功效的信息需求比較高[20]，這提示與操作復雜的APP相比，老年人可能更傾向于使用瀏覽器快速搜索健康信息。還有研究報道時間不足、操作復雜、血糖控制無效也會導致病人停用程序[21]。

2.3 服務配套機制尚未成熟 互聯網醫(yī)療尚屬于一個新興醫(yī)療模式，宣傳力度還不夠，很多人不了解什么是互聯網醫(yī)療，對服務內容、服務流程也不清楚，老年人更是知之甚少。張霞等[12]對山東省泰安市≥60歲的212名老年人進行調查，發(fā)現他們對互聯網+養(yǎng)老服務知曉率低，了解途徑單一，并存在著服務使用遠不能滿足需求的情況。第二，搭建和運營一個功能齊全的互聯網醫(yī)療平臺需要充足的人力、先進的技術設備、規(guī)范化的制度、大量的資金投入以及多部門的協作。目前，各醫(yī)療機構因互聯網應用需求不同、數據安全與共享等問題常采用定制化系統，在管理、配套服務和保障機制等方面存在諸多問題，影響了病人的就醫(yī)體驗。第三，老年人收入低，醫(yī)保承擔了大部分慢性病治療和藥品花費。2020年北京、山東、浙江、深圳、四川等地陸續(xù)開展醫(yī)保在線支付試點，但主要以居民醫(yī)保個人賬戶支付為主，而居民醫(yī)保統籌賬戶支付、互聯網+醫(yī)療商業(yè)保險尚處于早期探索階段。

2.4 老年人對智能手機的使用程度有限 老年人手機仍以老年機為主，智能手機尚未普及，使用的智能手機大多數也是子女舊手機，對智能手機常用功能，如圖片發(fā)送、視頻語音聊天、掃碼、在線支付等操作不熟悉，在子女或其他人指導下也需經過多次學習才能學會操作，而且因記憶衰退、遺忘規(guī)律、軟件功能使用頻率少等因素常忘記操作方法。

3 “互聯網醫(yī)療+老年慢病管理”模式的發(fā)展對策

3.1 科學系統規(guī)劃，創(chuàng)新優(yōu)化服務模式 構建數據共享驅動的服務是當前互聯網+慢病管理模式創(chuàng)新的突破口，因此針對DM和高血壓已逐步建立了區(qū)域中心及下屬多個社區(qū)衛(wèi)生服務中心的模式，實現了標準化管理，提升了慢病管理效益。但老年人傳統就醫(yī)習慣尚未轉變、對新事物的排斥、學習能力差，層級模糊致使嚴格分級診療難以實現，單一模式不適用于所有地區(qū)，出現使用互聯網醫(yī)療的病人流失或越來越少等現象。為提高服務質效，可借鑒美國、英國、日本等老年慢性病管理模式，并引入市場競爭機制，對標老年人慢病管理服務需求，加快互聯網醫(yī)療服務模式轉型升級，創(chuàng)新服務供給方式。

3.2 建立多部門聯動機制，助推老年智慧醫(yī)療的便利化 除?？漆t(yī)護人員、健康教育者、營養(yǎng)師、藥劑師等人員直接參與慢性病管理，還需信息技術部門、慢性病管理中心、雙向轉診辦公室、門診、醫(yī)技、急診、住院部等多部門合作，保障服務的有效性。同時為老年人建立就醫(yī)綠色通道，保留人工服務窗口，指定專門工作人員為老年人提供接待咨詢、就醫(yī)指引、互聯網醫(yī)療軟件、可穿戴設備的使用指導服務，并進一步整合醫(yī)、藥、保險等各種資源，更好地實現醫(yī)療服務的線上、線下融合和銜接，為老年人提供覆蓋院前、院中、院后的全程慢病管理服務。

3.3 發(fā)揮家庭、社會支持系統功能，實現慢性病整合照護 互聯網的使用可以有效緩解老年人的孤獨感[22]，但他們更需要的是子女陪伴，而子女因工作、個人家庭等原因無法常伴老人身邊。互聯網+慢病管理可更好地搭建起父母與子女間溝通的橋梁，子女還可以遠程“貼身”照顧父母健康，如預約就診、線上支付、上傳居家采集的疾病數據等，這也是目前老年人互聯網+慢病管理的主要形式?？僧斚滤新」芾硐到y病人端賬號只有一個，子女遠程登錄系統后，老年人無法同步登錄，因此,需建一個以病人為主體，家庭成員或主要照顧者為客體，醫(yī)護人員共同參與的病人家庭管理群，解決溝通不暢、信息傳遞失誤、信息丟失等問題，有效發(fā)揮家庭支持在慢性病管理中的積極促進作用。同時借鑒英國的整合照護模式[23]，依托城市醫(yī)療集團、城市社區(qū)聯盟、縣域醫(yī)聯體，與基層、社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構、養(yǎng)老服務機構等建立信息服務共享保障機制，大力推進家庭醫(yī)生、護士上門服務，更好地為老年慢性病病人提供居家醫(yī)療服務。

3.4 加快老年互聯網醫(yī)療平臺的建設和運營推廣力度 要真正實現老年人智慧醫(yī)療，首先要加大信息技術的研發(fā)和配置，將遠程監(jiān)控技術、傳感技術、人工智能技術等應用到互聯網醫(yī)療服務中，并根據老年群體的特殊需求，不斷優(yōu)化軟件和產品的設計，如字體大小適中，突出顯示關鍵操作按鈕，簡化操作流程，增設語音錄入、點讀、放大鏡等功能，同步開發(fā)微信小程序等，提高用戶使用體驗。其次，需擴大互聯網醫(yī)療的宣傳途徑、方法，除傳統發(fā)放宣傳手冊、張貼海報外，還可在門診播放互聯網醫(yī)療就醫(yī)流程視頻、設立線上醫(yī)療虛擬體驗中心等，并在醫(yī)療機構以外的地方或平臺(如社區(qū)、養(yǎng)老機構、健康資訊媒體等)進行宣傳。

3.5 積極推進互聯網醫(yī)療相關保險控費與監(jiān)管制度的建立 老年人慢病醫(yī)療費用支付的險種有基本醫(yī)療保險、特殊門診保險、長期護理險、商業(yè)健康保險等，隨著互聯網醫(yī)療服務的擴張，相關醫(yī)保支付問題已成為民生熱點問題。近日,國家醫(yī)療保障局頒發(fā)了關于積極推進“互聯網+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付工作的指導意見[24]，標志著互聯網醫(yī)療納入醫(yī)保支付進入實操階段。但要優(yōu)先保障門診慢特病等復診續(xù)方需求，再到擴大至支付慢病互聯網+醫(yī)療的其他服務項目仍需一段時間，建議加快推進信息的互聯互通、實時共享技術平臺建設，建立起醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的“三醫(yī)聯動”控費和監(jiān)管機制，促進地方在線醫(yī)保支付政策盡快落實。