劉小麗

(南陽市第二人民醫(yī)院 產(chǎn)科，河南 南陽 473000)

隨著醫(yī)療條件的進(jìn)步，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的比例有所增加，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠問題也變得更加突出。Ⅱ型子宮瘢痕妊娠(CSP) 是常見的一類異位妊娠，患者妊娠早期就可能出現(xiàn)孕囊侵入子宮肌層，引發(fā)出血、子宮破裂等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅母嬰健康。與Ⅰ型和Ⅲ型CSP 不同，Ⅱ型CSP 目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療指南，臨床常用的治療方案包括藥物治療+ 清宮術(shù)、瘢痕修補術(shù)、腹腔鏡及宮腔鏡手術(shù)等。不同的手術(shù)方式具有不同的適應(yīng)證，如果手術(shù)方式選擇不當(dāng)，可能會引起術(shù)中出血等問題，甚至?xí)?dǎo)致患者子宮切除[1]。經(jīng)陰道手術(shù)治療Ⅱ型CSP 具有安全性好、簡便易操作、設(shè)備要求低的優(yōu)勢，是臨床應(yīng)用較多的術(shù)式，但仍存在一定的失敗風(fēng)險。本文就經(jīng)陰道手術(shù)治療Ⅱ型CSP 失敗的風(fēng)險因素進(jìn)行了回顧分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年12月至2019年11月南陽市第二人民醫(yī)院收治的80 例Ⅱ型CSP 患者資料。其中67 例患者成功行經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物清除術(shù)+子宮修補術(shù)，11 例患者單純行清除術(shù)，未行子宮修補術(shù)，2 例手術(shù)進(jìn)行困難轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)。將67 例成功手術(shù)患者設(shè)為手術(shù)成功組，其余13 例患者設(shè)為手術(shù)失敗組。本研究經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①CSP 診斷符合2016年CSP 專家共識[2]；②分度標(biāo)準(zhǔn)符合Ⅱ型CSP 標(biāo)準(zhǔn)；③孕婦孕周≤12 周；④孕婦資料齊全，已簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕周＞12 周；②相關(guān)資料不全者；③宮角妊娠或?qū)m頸妊娠者；④采用子宮動脈栓塞術(shù)治療者；⑤合并其他嚴(yán)重內(nèi)科或婦科疾病者。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均經(jīng)陰道手術(shù)治療Ⅱ型子宮瘢痕妊娠。患者取截石位，宮頸間隙注入腎上腺素，水墊分離后打開宮頸間隙，將子宮峽部充分暴露，觀察剖宮產(chǎn)切口處的孕囊，打開表面肌層，搔刮并吸出妊娠組織，將周圍組織進(jìn)行修剪，直至暴露出正常組織，子宮切口用2-0 可吸收線進(jìn)行間斷縫合，之后對陰道黏膜進(jìn)行縫合。

1.4 分析方法

統(tǒng)計對比兩組患者的年齡、停經(jīng)時間、剖宮產(chǎn)次數(shù)、妊娠間隔、孕囊直徑、瘢痕厚度、病灶與宮頸外口距離、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)前人絨毛膜促性腺激素(HCG)水平等因素，統(tǒng)計導(dǎo)致手術(shù)失敗的風(fēng)險因素。分別采用單因素分析和多因素logistics 回歸分析進(jìn)行風(fēng)險因素的篩選。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)處理，對數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布則計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n(%) 表示，組間比較采用χ2檢驗；風(fēng)險因素分別采用單因素和多因素logistics 回歸分析；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單 因素分析

單因素對比分析顯示，兩組患者的住院時間、病灶與宮頸外口距離比較，差異明顯(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組Ⅱ型CSP患者各項資料的單因素分析對比

2.2 多因素分析

logistics 回歸分析結(jié)果顯示，病灶與宮頸外口距離是影響CSP 患者經(jīng)陰道手術(shù)成功率的獨立風(fēng)險因素(P ＜0.05)。見表2。

表2 影響Ⅱ型CSP患者經(jīng)陰道手術(shù)成功率的多因素logistics回歸分析

3 討 論

隨著近年來剖宮產(chǎn)率的升高，CSP 的發(fā)生率也明顯增加。CSP 占總體異位妊娠的6.0% 左右。隨著二胎政策的開放，我國將迎來新一輪的生育高峰，CSP 的發(fā)生率也會隨之增加。2016年我國專家會議[2]則提出根據(jù)臨床實際將CSP 分為3 型，Ⅰ型指的是孕囊著床大部分在宮腔內(nèi)，只有少部分著床于瘢痕處，且子宮肌層厚度＞3 mm；Ⅱ型則是部分孕囊著床于瘢痕處，但子宮肌層厚度≤3 mm；Ⅲ型指的是孕囊完全著床于瘢痕處。Ⅰ型CSP 病灶相對穩(wěn)定，治療風(fēng)險較小，一般可采用清宮聯(lián)合藥物治療的方式，Ⅲ型CSP 則因為存在很大的出血風(fēng)險，因此多采用子宮動脈栓塞術(shù)治療[3-4]。Ⅱ型CSP 的治療選擇較多，因此目前尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)知。

目前，經(jīng)陰道手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)都是治療Ⅱ型CSP 的有效手段。經(jīng)陰道手術(shù)是目前應(yīng)用范圍最廣的一類術(shù)式，其具有微創(chuàng)、便捷、設(shè)備要求低的優(yōu)勢，且能夠有效減少子宮出血和子宮切除的風(fēng)險。但經(jīng)陰道手術(shù)也存在一定的弊端，如目前影響此類手術(shù)成功率的風(fēng)險因素尚不明確，手術(shù)失敗后需要中轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)來避免對患者的生命安全造成威脅[5]。從本次研究數(shù)據(jù)來看，單因素對比分析顯示，手術(shù)成功組患者的住院時間、病灶與宮頸外口距離與手術(shù)失敗組相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)?；颊叩淖≡簳r間與手術(shù)失敗有關(guān)，但兩者因果倒置，因此并非導(dǎo)致手術(shù)失敗的風(fēng)險因素。從進(jìn)一步的多因素分析情況來看，病灶與宮頸外口距離是影響CSP 患者經(jīng)陰道手術(shù)成功率的獨立風(fēng)險因素(P＜0.05)。雖然有報道顯示孕囊直徑和瘢痕厚度可能是影響CSP 患者手術(shù)成功率的重要因素[6]，但在本文數(shù)據(jù)中并未有所體現(xiàn)，而病灶與宮頸外口距離則被確定為影響CSP 手術(shù)成功率的獨立風(fēng)險因素。此外，經(jīng)陰道手術(shù)易導(dǎo)致患者出現(xiàn)輸尿管、膀胱及病灶周圍組織的損傷，但在本次研究中此類情況均未出現(xiàn)，說明在熟練掌握手術(shù)方式的情況下，可有效避免對周圍組織的損傷，肯定了經(jīng)陰道手術(shù)治療Ⅱ型CSP 的安全性。

綜上所述，經(jīng)陰道手術(shù)治療Ⅱ型子宮瘢痕妊娠安全性較好，但應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)指征，當(dāng)子宮瘢痕與宮頸外口距離過大時，應(yīng)當(dāng)充分評估手術(shù)的可行性，做好中轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)的準(zhǔn)備。