郭剛

(通許縣中醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河南 開(kāi)封 475400)

呼吸衰竭主要表現(xiàn)為通氣功能與肺換氣功能異常，無(wú)法與外部環(huán)境交換有效氣體，從而導(dǎo)致機(jī)體缺氧、二氧化碳潴留，引發(fā)多種并發(fā)癥，并引起內(nèi)臟損傷，嚴(yán)重者危及生命[1]。既往呼吸衰竭治療中，藥物治療效果并不理想，且快速緩解呼吸衰竭癥狀效果甚微。因此，臨床醫(yī)學(xué)上常通過(guò)機(jī)械通氣緩解該癥狀。常規(guī)通氣模式雖能改善通氣功能，但具有一定局限性，且易引發(fā)炎癥反應(yīng)[2]。適應(yīng)性支持通氣模式屬于新型智能通氣模式，能夠依據(jù)機(jī)體狀況自動(dòng)調(diào)整呼吸參數(shù)，從而適應(yīng)機(jī)體通氣與呼吸能力，促進(jìn)機(jī)體自主呼吸[3]。鑒于此，本研究探討適應(yīng)性支持通氣對(duì)重癥呼吸衰竭患者血?dú)夥治黾把鲃?dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)通許縣中醫(yī)院2016年5月至2019年5月收治的200 例重癥呼吸衰竭患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，依據(jù)不同通氣模式將其分為對(duì)照組(96 例) 和觀察組(104 例)。對(duì)照組男56 例，女40 例；年齡35 ～63 歲，平均年齡(48.84±7.51) 歲。觀察組男59 例，女45 例；年齡36 ～65 歲，平均年齡(49.18±7.54) 歲。兩組基線資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合《呼吸內(nèi)科學(xué)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者臨床資料完整；③患者知情本研究，并同意翻閱臨床資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)藥物治療后癥狀迅速緩解者；②合并氣胸者；③合并多器官衰竭者。

1.3 方法

兩組均給予止咳化痰、平喘鎮(zhèn)靜等常規(guī)治療，并控制血糖、予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，使用氣管插管接呼吸機(jī)通氣。

對(duì)照組采用同步間歇指令通氣聯(lián)合壓力支持通氣治療?；颊呷∑脚P位，確定患者各項(xiàng)指標(biāo)平穩(wěn)后，設(shè)置相應(yīng)參數(shù)：潮氣量為7 ～9 mL/kg，呼吸頻率為12 ～15次/min，呼吸比為1∶2，吸氧濃度為50%，壓力支持通氣水平為8 ～12 cmH2O，流速依據(jù)機(jī)體動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2) 水平或自主呼吸頻率進(jìn)行調(diào)整，流速峰值為40 ～50 L/min。若病情好轉(zhuǎn)，調(diào)整呼吸頻率為6 次/min，吸氧濃度調(diào)整為30%，壓力支持通氣水平為5 cmH2O。若在此狀態(tài)下，患者通過(guò)T 管試驗(yàn)，可拔除氣管，撤離呼吸機(jī)。

觀察組采用適應(yīng)性支持通氣治療。穩(wěn)定患者各項(xiàng)指標(biāo)，設(shè)置相應(yīng)參數(shù)：通氣百分比為100%，呼氣末正壓為3 ～5 cmH2O，吸氧濃度為50%；通氣30 min 后，進(jìn)行血?dú)夥治觯⒏鶕?jù)PaCO2水平調(diào)整通氣比；若病情好轉(zhuǎn)，吸氧濃度調(diào)整為30%；若在此狀態(tài)下，患者通過(guò)T 管試驗(yàn)，可拔除氣管，撤離呼吸機(jī)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組患者通氣前后的血?dú)夥治鲋笜?biāo)。分別于通氣前、通氣結(jié)束后，取患者動(dòng)脈血5 mL，采用血?dú)夥治鰞x測(cè)定動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、PaCO2水平。

比較兩組患者通氣前后的血流動(dòng)力學(xué)。通過(guò)心電監(jiān)護(hù)儀記錄兩組患者通氣前、通氣結(jié)束后的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、心臟指數(shù)(CI)及心排血量(CO)水平。

比較兩組患者的撤機(jī)困難率。撤離呼吸機(jī)后，患者進(jìn)行氣管插管自主呼吸3 min，若能夠自主呼吸，則繼續(xù)觀察30 ～120 min，若耐受度較好即可撤機(jī)，拔除氣管；不耐受者則為撤機(jī)困難。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 軟件處理，以±s表示計(jì)量資料，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)組間數(shù)據(jù)，用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)組內(nèi)數(shù)據(jù)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血?dú)夥治鲋笜?biāo)

通氣前，兩組PaO2、PaCO2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；通氣結(jié)束后，兩組PaO2水平均顯著高于通氣前，PaCO2水平均顯著低于通氣前，且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異明顯(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)對(duì)比(± s)單位：mmHg

表1 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)對(duì)比(± s)單位：mmHg

注：與同組通氣前比較，①P ＜0.05。

時(shí)間 PaO2 PaCO2通氣前觀察組(n=104) 52.36±2.15 48.24±1.54對(duì)照組(n=96) 52.65±2.32 48.14±1.63 t 0.918 0.446 P 0.360 0.656通氣后觀察組(n=104) 95.62±3.26① 39.52±0.84①對(duì)照組(n=96) 86.65±3.12① 43.65±0.76①t 19.845 36.357 P＜0.001 ＜0.001

2.2 血流動(dòng)力學(xué)

通氣前，兩組MAP、HR、CI、CO 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；通氣結(jié)束后，兩組MAP、CI、CO 水平均顯著高于通氣前，HR 水平顯著低于通氣前，且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異明顯(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比(± s)

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比(± s)

注：與同組通氣前比較，①P ＜0.05。

-1-2時(shí)間 MAP/mmHg HR/(次·min)CI/(mL·m)通氣前觀察組(n=104) 87.65±5.26 107.52±12.23 2.68±0.25 對(duì)照組(n=96) 88.26±5.84 107.14±12.35 2.75±0.32 t 0.777 0.219 1.731 P 0.438 0.827 0.085 通氣后觀察組(n=104) 107.26±7.56① 85.56±6.68① 3.89±0.69① CO/(L·min-1)3.82±0.92 3.91±0.89 0.702 0.484 5.36±0.68①對(duì)照組(n=96) 98.65±7.41① 92.14±7.25① 3.32±0.72① 4.54±0.63①t 8.124 9.726 5.716 8.825 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 撤機(jī)困難率

觀察組撤機(jī)困難率為6.73%(7/104)；對(duì)照組撤機(jī)困難率為21.88%(21/96)，組間對(duì)比，差異明顯(χ2=9.509，P=0.002)。

3 討 論

呼吸衰竭受多種因素影響。機(jī)體發(fā)生呼吸衰竭后，會(huì)處于極度危險(xiǎn)狀態(tài)，嚴(yán)重時(shí)危及生命，而藥物治療并不能快速緩解癥狀，因此需借助機(jī)械通氣模式輔助呼吸，從而改善患者的通氣功能，改善呼吸衰竭癥狀，為下一步治療做準(zhǔn)備[5]。有研究表明，呼吸衰竭可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的肺泡擴(kuò)張現(xiàn)象，進(jìn)而損傷局部肺組織，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，且極易引發(fā)多種并發(fā)癥。機(jī)械通氣可維持患者通氣狀態(tài)穩(wěn)定，但不同通氣模式所帶來(lái)的效果具有一定差異性[6]。因此，尋求有效的通氣模式對(duì)改善通氣功能，減少并發(fā)癥具有重要作用。

有研究顯示，血?dú)夥治鲋笜?biāo)的變化能夠反映肺通氣和肺換氣功能的變化，體現(xiàn)通氣功能改善效果，在呼吸衰竭治療中發(fā)揮著重要作用[7]。機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)存在一定影響，CI、CO 能夠反映機(jī)體心臟收縮功能，MAP、HR 能夠體現(xiàn)機(jī)體循環(huán)狀態(tài)，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)異常時(shí)可導(dǎo)致多種并發(fā)癥產(chǎn)生，促使機(jī)體內(nèi)臟損傷[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組通氣結(jié)束后PaO2、MAP、CI、CO水平顯著高于對(duì)照組，PaCO2、HR 水平顯著低于對(duì)照組，且撤機(jī)困難率顯著低于對(duì)照組，可見(jiàn)適應(yīng)性支持通氣能夠改善重癥呼吸衰竭患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，降低撤機(jī)困難率。分析其原因在于，同步間歇指令通氣聯(lián)合壓力支持通氣能夠促進(jìn)肺泡開(kāi)放，從而擴(kuò)張氣道，提升肺換氣功能，促進(jìn)機(jī)體排出二氧化碳，改善缺氧情況，減少并發(fā)癥發(fā)生；但其具有一定局限性，恒定流速的設(shè)定可能會(huì)導(dǎo)致人機(jī)不同步，從而增加呼吸肌做功，損傷肺部組織，嚴(yán)重者引發(fā)全身炎癥反應(yīng)[9]。適應(yīng)性支持通氣吸氣流速遞減，具有低氣道壓、低呼吸頻率及高潮流量等優(yōu)點(diǎn)，可提高換氣功能，降低吸氧濃度，從而減少肺部損傷；在通氣時(shí)肺內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，進(jìn)而穩(wěn)定機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)；同時(shí)其具有自動(dòng)反饋功能，能夠自主優(yōu)化呼吸頻率和潮氣量，在控制通氣和自主呼吸中自行切換，保留患者自主呼吸功能，從而降低撤機(jī)困難率[10]。

綜上所述，適應(yīng)性支持通氣能夠改善重癥呼吸衰竭患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，降低撤機(jī)困難率。