大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科 （遼寧 大連 116001）

內(nèi)容提要： 目的：對比研究鎖定接骨板和髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折的效果。方法：收集醫(yī)院2016年11月～2019年11月100例股骨遠(yuǎn)端骨折患者，分為觀察組及對照組，每組50例。觀察組采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定進(jìn)行治療，對照組采用鎖定接骨板進(jìn)行治療，比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、關(guān)節(jié)功能和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均低于對照組（P＜0.05）。觀察組優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05）。觀察組首次完全負(fù)重時(shí)間低于對照組（P＜0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：與鎖定接骨板相比，髓內(nèi)固定微創(chuàng)對股骨遠(yuǎn)端骨折的療效較好，縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間、減少術(shù)中出血量、促進(jìn)骨愈合和關(guān)節(jié)的功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

股骨遠(yuǎn)端骨折是距離踝關(guān)節(jié)7cm內(nèi)的骨折，常常是粉碎性骨折，骨折常累及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面伴有軟組織的損傷[1]。因此臨床治療股骨遠(yuǎn)端骨折的難度較大，且治療效果不滿意[2]。目前常用髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折[3]。鎖定接骨板最初用于治療膝關(guān)節(jié)的骨折，減少創(chuàng)傷且足夠穩(wěn)定；鎖定接骨板貼近股骨近端，具有微創(chuàng)置釘?shù)奶匦?，對于骨質(zhì)酥松性骨折具有較好的效果，因此骨科醫(yī)生采用鎖定接骨板治療股骨遠(yuǎn)端骨折。本研究對比研究鎖定接骨板和髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折的效果。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

收集醫(yī)院2016年11月～2019年11月100例股骨遠(yuǎn)端骨折患者，分為觀察組及對照組，每組50例。觀察組男性29例，女性21例；年齡15～67歲之間，平均（43.2±3.9）歲。對照組男性23例，女性27例；年齡15～69歲之間，平均（43.7±4.3）歲，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）傷前可以獨(dú)立行走；（2）患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）假體骨折；（2）一般情況較差；（3）傷前1年內(nèi)患肢行手術(shù)治療。

1.2 研究方法

對照組采用鎖定接骨板進(jìn)行治療。麻醉后患者仰臥在牽引床上，閉合復(fù)位不滿意采用切開復(fù)位。復(fù)位滿意后切開股骨遠(yuǎn)端皮膚，鈍性分離出鋼板通道，將對側(cè)鎖定接骨板插入。經(jīng)過定位孔后打入導(dǎo)針，采用X線機(jī)透視下確保鋼板在股骨干中央，透視下鋼板部位滿意后，使用經(jīng)皮微創(chuàng)接骨技術(shù)打入鎖定螺釘固定，逐層關(guān)閉創(chuàng)口，置入引流管。

觀察組采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定進(jìn)行治療。髕韌帶內(nèi)測切口，切開關(guān)節(jié)囊，沿著縱軸鉆孔開髓。在股骨外側(cè)骨折斷端切口，引導(dǎo)擴(kuò)髓。對于股骨髁間骨折，膝外側(cè)切口至骨折端，髁間骨折復(fù)位后固定。骨折端擴(kuò)髓復(fù)位采用髓內(nèi)釘固定，釘尾在關(guān)節(jié)下2mm，遠(yuǎn)端和近端各固定2枚髓釘。

兩組術(shù)后24h引流量＜50mL拔出溢流管。術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染，如果術(shù)后第3d體溫正常，血常規(guī)無感染停用抗生素。使用肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。術(shù)后2d開始活動髖關(guān)節(jié)。結(jié)合X射線片指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組的臨床療效。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間；（2）比較兩組髖關(guān)節(jié)的功能，采用Harris標(biāo)準(zhǔn)。總分為100分，90～100分為優(yōu)秀，80～89分為良好，70～79分為可以，＜69分為差。（3）在術(shù)后及隨訪，拍攝X射線片評價(jià)骨折的愈合情況。（4）比較兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 20.0軟件對統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s的方式進(jìn)行表示，計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）的方式表示，統(tǒng)計(jì)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為統(tǒng)計(jì)結(jié)果有顯著性差異。

2.結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量和住院時(shí)間的比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、出血量和住院時(shí)間均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組關(guān)節(jié)功能的比較

觀察組關(guān)節(jié)優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組完全負(fù)重時(shí)間比較

觀察組首次完全負(fù)重時(shí)間低于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥的比較

觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表4。

3.討論

骨痂形成是骨折愈合的生物學(xué)基礎(chǔ)，骨折愈合需要較長的時(shí)間，是多次骨痂形成的結(jié)果。由骨折損傷和超負(fù)荷力學(xué)信號刺激骨痂的形成[4]。骨折愈合與時(shí)間并非完全呈正相關(guān)的關(guān)系，如果沒有骨折損傷和超負(fù)荷力學(xué)信號的刺激導(dǎo)致修復(fù)反應(yīng)延遲。

鎖定接骨板手術(shù)采用微創(chuàng)計(jì)數(shù)，多枚螺釘扣在鎖骨板上固定于股骨髁部，近端螺釘由瞄準(zhǔn)器鎖扣于骨板，保證了接骨板下的血供，創(chuàng)傷小。由于股骨下端髓腔大，骨碎片容易進(jìn)入髓腔和外側(cè)。鎖定接骨板可以保護(hù)外側(cè)壁的完整性。鎖定接骨板橋接固定和內(nèi)固定最大限度保護(hù)骨折端血液的供應(yīng)，降低骨不連的發(fā)生。固定螺釘在瞄準(zhǔn)器置入，可以使用長鋼板，符合長鋼板少螺釘?shù)睦砟?，減少應(yīng)力導(dǎo)致螺釘斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。近端由6枚螺釘多角度進(jìn)行固定，受力均勻分散在2cm的弧面。股骨遠(yuǎn)端骨折常常伴有外側(cè)壁粉碎性骨折，鎖定接骨板可防止螺釘推出，保持骨折的穩(wěn)定性[5]。髓內(nèi)固定采用微創(chuàng)的技術(shù)置入內(nèi)固定，保證骨折端血液供應(yīng)，強(qiáng)度較好，對抗固定物的應(yīng)力，符合生物力學(xué)的理念。股骨遠(yuǎn)端的骨折是臨床上較難治療的骨折類型，尤其對于粉碎性骨折治療較為困難，患者不能在早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬等不良反應(yīng)。髓內(nèi)釘與骨組織牢固固定，抗扭轉(zhuǎn)能力，避免有害應(yīng)力，抗變形能力強(qiáng)。髓內(nèi)釘通過股骨軸線中心部位固定，彎曲力為零，提高患者的預(yù)后。但是髓內(nèi)釘?shù)那扰c正常髓腔不能完全吻合導(dǎo)致插入困難，尤其是對于骨髓腔小、骨塊游離的患者來說可能增加術(shù)后骨折、再移位和穿出的風(fēng)險(xiǎn)。因此選擇合適曲度的髓內(nèi)釘十分重要。本研究說明與鎖定接骨板相比，髓內(nèi)固定微創(chuàng)對股骨遠(yuǎn)端骨折的療效較好。

表1. 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間的比較

表2. 患者關(guān)節(jié)功能的比較

表3. 患者完全負(fù)重時(shí)間比較(月)

表4. 患者并發(fā)癥的發(fā)生率比較

綜上所述，與鎖定接骨板相比，髓內(nèi)固定微創(chuàng)對股骨遠(yuǎn)端骨折的療效較好，縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間、降低術(shù)中出血、促進(jìn)骨愈合和關(guān)節(jié)的功能，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。