張嬌，邢彥，高靜

（青島市市立醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科，山東 青島266000）

子宮輸卵管造影是評價(jià)輸卵管暢通性的首選篩查方法，可顯示宮腔大小、形狀及雙側(cè)輸卵管走行，但子宮輸卵管造影結(jié)果存在假陽性，會增加患者的心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致臨床過度醫(yī)療[1]。四維子宮輸卵管超聲造影是利用四維成像檢查輸卵管通暢性的新型超聲技術(shù)，與傳統(tǒng)的X 射線子宮輸卵管造影比較，其最明顯的優(yōu)勢是可重復(fù)性，在短時(shí)間內(nèi)可以進(jìn)行第2 次造影檢查[2]。有學(xué)者認(rèn)為，重復(fù)四維子宮輸卵管超聲造影會明顯降低假陽性的發(fā)生率[3]。但具體數(shù)據(jù)分析卻鮮有報(bào)道，本研究利用四維子宮輸卵管超聲造影技術(shù)對單、雙側(cè)輸卵管梗阻患者進(jìn)行重復(fù)造影，分析其臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2018年7月于青島市市立醫(yī)院行四維子宮輸卵管超聲造影檢查，且結(jié)果顯示單側(cè)或雙側(cè)輸卵管完全阻塞的140 例患者作為研究對象?；颊哂谠煊敖Y(jié)束時(shí)均建議行重復(fù)造影檢查，最終按照患者自愿選擇的原則分為單次造影組（患者拒絕接受重復(fù)四維子宮輸卵管超聲造影造影檢查）和重復(fù)造影組（患者同意接受重復(fù)四維子宮輸卵管超聲造影造影檢查），分別有52 和88 例。患者均符合子宮輸卵管造影的適應(yīng)證且無適應(yīng)證，輸卵管通暢性參照王莎莎[4]主編的《子宮輸卵管超聲造影》相關(guān)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①第1 次造影出現(xiàn)靜脈或淋巴管逆流；②已經(jīng)確診或高度懷疑有輸卵管積水。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

患者經(jīng)期結(jié)束后第3～7 天行四維子宮輸卵管超聲造影檢查，造影前30 min 給予肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，超聲造影劑采用注射用六氟化硫凍干粉（SonoVue，意大利Bracco 公司），注入5 ml 生理鹽水充分震蕩，配置成微泡混懸液，造影前再次震蕩后抽取2 ml 微泡混合液與18 ml 生理鹽水混合，檢查采用Voluson E8 超聲診斷儀（美國GE 公司），探頭為RIC5-9-D 型經(jīng)陰道四維超聲探頭，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，宮腔內(nèi)置入球囊管，將球囊內(nèi)注入1～2 ml 生理鹽水，先行二維超聲檢查子宮及雙側(cè)附件有無病變，選好造影切面，進(jìn)行三維預(yù)掃描，切面滿意后，啟動四維造影預(yù)設(shè)條件，緩慢推注造影劑，同時(shí)存儲影像資料，造影檢查結(jié)束后平臥休息30 min，造影劑的推注速度勻速適中。

重復(fù)造影組患者于第1 次造影結(jié)束后不撤出宮腔球囊管，平臥休息，每間隔5 min 超聲觀察盆腔造影劑殘留情況，待造影劑完全揮發(fā)后重復(fù)行四維子宮輸卵管超聲造影檢查，重復(fù)檢查的內(nèi)容為宮腔置管后的操作，步驟與單次四維子宮輸卵管超聲造影完全一致，盆腔造影劑完全揮發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)為超聲造影對比模式下宮腔、雙側(cè)輸卵管、雙側(cè)卵巢周圍及腸間隙均無造影劑顯示。

1.3 觀察指標(biāo)

患者均隨訪至造影后6 個(gè)月，部分患者自愿選擇行腹腔鏡下盆腔粘連分解術(shù)或輸卵管通液術(shù)，對行腹腔鏡手術(shù)的患者，記錄其腹腔鏡的最終診斷情況，比較兩組檢查結(jié)果與腹腔鏡診斷的一致性，分析重復(fù)造影與單次造影結(jié)果不一致患者的臨床資料，比較兩組患者的不良反應(yīng)情況，不良反應(yīng)評價(jià)采用疼痛數(shù)值評定量表評分法（NRS）及Stacey 分級法。NRS 評分法：1～4 分為輕度疼痛，5～7 分為中度疼痛，8～10 分為重度疼痛。Stacey分級法：0 級為無不良反應(yīng)；1 級為輕度不良反應(yīng)，表現(xiàn)為輕度不適和疼痛，程度低于或等于月經(jīng)期疼痛；2 級為中度不良反應(yīng)，表現(xiàn)為中度疼痛，程度高于月經(jīng)期疼痛，但無血管迷走神經(jīng)反應(yīng)；3 級為重度不良反應(yīng)，患者有輕度血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，或嚴(yán)重的疼痛需要在病房留觀處理；4 級為極重度不良反應(yīng)，患者出現(xiàn)重度血管迷走神經(jīng)反應(yīng)或嚴(yán)重疼痛，需要心肺復(fù)蘇。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)或計(jì)算Kappa 值，等級資料以等級表示，比較用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者造影結(jié)果

納入研究患者共276 條輸卵管，單次造影組102 條輸卵管，完全阻塞57 條，通暢45 條；重復(fù)造影組174 條輸卵管，其中第1 次造影顯示完全阻塞99 條，通暢75 條，第2 次造影顯示完全阻塞81條，通暢93 條；重復(fù)造影組中有第1 次造影時(shí)顯示完全阻塞，而第2 次造影時(shí)顯示通暢的輸卵管18 條作為結(jié)果不一致組（見圖1），兩次造影結(jié)果一致的輸卵管70 條作為結(jié)果一致組，無第1 次造影顯示通暢，而第2 次造影顯示完全阻塞的情況。重復(fù)造影組2 次造影間隔時(shí)間為（18.29±4.28）min。

2.2 單次造影組、重復(fù)造影組與腹腔鏡檢查結(jié)果的一致性

單次造影組術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)行腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)29 例，共58 條輸卵管，重復(fù)造影組術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)行腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)42 例，共84 條輸卵管。單次造影組、重復(fù)造影組與腹腔鏡檢查結(jié)果的符合率分別為87.9%和95.2%，單次造影組的Kappa 值為0.760，與腹腔鏡檢查結(jié)果的一致性良好，重復(fù)造影組的Kappa 值為0.905，與腹腔鏡檢查結(jié)果的一致性很好。見表1。

2.3 結(jié)果一致組與結(jié)果不一致組臨床資料比較

圖1 兩次四維子宮輸卵管超聲造影檢查結(jié)果比較

表1 單次造影組、重復(fù)造影組與腹腔鏡檢查結(jié)果的一致性

兩組子宮位置、輸卵管阻塞位置、置管深度/內(nèi)膜線長度及球囊注水量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果不一致組的子宮水平位及輸卵管遠(yuǎn)端阻塞的比例、置管深度/內(nèi)膜線長度、球囊注水量較結(jié)果一致組高。見表2。

表2 結(jié)果一致組與結(jié)果不一致組臨床資料比較

2.4 單次造影組與重復(fù)造影組不良反應(yīng)比較

兩組NRS 疼痛評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），重復(fù)造影組較單次造影組高。兩組Stacey 分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 單次造影組與重復(fù)造影組不良反應(yīng)比較

3 討論

輸卵管造影是輸卵管通暢性的首選篩查方法，但由于各種原因，輸卵管造影結(jié)果有假陽性的可能，影響了患者的評估及診療計(jì)劃的設(shè)定。有研究表明，22.49%X 射線子宮輸卵管造影顯示為輸卵管阻塞的患者腹腔鏡檢查顯示為通暢[5]。

四維子宮輸卵管超聲造影是超聲造影的重要分支學(xué)科，該技術(shù)實(shí)現(xiàn)對造影劑注入宮腔和輸卵管后在其間流動的實(shí)時(shí)動態(tài)觀察，但四維子宮輸卵管超聲造影也會產(chǎn)生假陽性的結(jié)果。四維子宮輸卵管超聲造影結(jié)果假陽性的原因主要包括患者情緒緊張、宮腔內(nèi)壓力的變化、低于體溫的造影劑等原因造成輸卵管痙攣[6-8]。此外，由于超聲探查范圍受高幀頻圖像的制約，若輸卵管走行范圍較大或所在平面超出了容積角度，則會導(dǎo)致輸卵管顯影不全，造成輸卵管阻塞的假象[9]。

四維子宮輸卵管超聲造影的可重復(fù)性是其優(yōu)勢之一，由于四維子宮輸卵管超聲造影所用的造影劑是六氟化硫微泡，直徑較小，在血液中平均消除半衰期為12 min（范圍為2～33 min），注射15 min后幾乎所有的六氟化硫氣體都已排出[10]。六氟化硫微泡在盆腔中代謝的時(shí)間尚無數(shù)據(jù)報(bào)道，但筆者在臨床發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過宮腔輸卵管到達(dá)盆腔的六氟化硫微泡造影劑在20 min后已經(jīng)不再顯示，故四維子宮輸卵管超聲造影檢查可以在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行重復(fù)操作，對第1次的造影結(jié)果可以再次驗(yàn)證。有研究表明在第1次子宮輸卵管超聲造影顯示為輸卵管阻塞的患者，其中30%會在第2次造影時(shí)顯示輸卵管通暢，并且2次造影并不會增加不良反應(yīng)的發(fā)生率[11]。

本研究采取自愿選擇的原則對第1次四維子宮輸卵管超聲造影顯示輸卵管阻塞的患者進(jìn)行重復(fù)造影，結(jié)果顯示第1次造影顯示阻塞的輸卵管中，18.18%在第2次造影顯示通暢，且重復(fù)造影與腹腔鏡檢查結(jié)果的符合率和一致性均優(yōu)于單次造影，在分析重復(fù)造影結(jié)果不一致的患者臨床資料后發(fā)現(xiàn)，子宮水平位、輸卵管遠(yuǎn)端阻塞、球囊位置過深及球囊過大容易造成輸卵管造影假陽性，其原因可能為子宮處于水平位時(shí)，輸卵管間質(zhì)部較細(xì)且距探頭較遠(yuǎn)，在實(shí)時(shí)三維圖像上顯影不滿意，易造成結(jié)果的誤判，球囊位置過深及球囊過大容易導(dǎo)致導(dǎo)管頂端對輸卵管的的機(jī)械梗阻。此外，輸卵管走行距子宮較遠(yuǎn)，可能造成輸卵管遠(yuǎn)端無法被納入超聲成像的容積范圍，故在四維子宮輸卵管超聲造影檢查過程中出現(xiàn)遠(yuǎn)端不顯影，易形成假陽性。本研究還發(fā)現(xiàn)重復(fù)造影組患者的疼痛感略高于單次造影，但迷走神經(jīng)反應(yīng)的發(fā)生情況與單次造影無明顯差異，原因可能為重復(fù)造影時(shí)造影劑再次對宮腔及盆腔的刺激會加重患者的疼痛感，但重復(fù)造影時(shí)并未再次牽拉宮頸，故不會增加迷走神經(jīng)反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，重復(fù)四維子宮輸卵管超聲造影檢查可以提高輸卵管通暢性評估的準(zhǔn)確率，并不會增加嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率，在臨床上具有可行性，對第1次輸卵管造影顯示單側(cè)或雙側(cè)阻塞的患者可行重復(fù)造影檢查，尤其是子宮處于水平位、置管過深、球囊過大或輸卵管遠(yuǎn)端不顯影的患者，重復(fù)四維子宮輸卵管超聲造影檢查更加具有必要性。本研究存在的不足為假陽性的輸卵管樣本量較少，且未將首次造影顯示通而不暢或不完全阻塞的輸卵管納入研究范圍，今后筆者會增加樣本量進(jìn)行深入分析。