李宣燃

(商丘市第一人民醫(yī)院 神外二科，河南 商丘 476100)

顱腦損傷是神經(jīng)外科導(dǎo)致患者死亡的常見(jiàn)病因，主要由患者頭部受到鈍器、銳器傷害所致，不僅會(huì)對(duì)患者生命造成威脅，即使經(jīng)治療后僥幸存活，也有部分患者長(zhǎng)期處于昏迷狀態(tài)，中輕度患者也會(huì)遺留執(zhí)行功能障礙，影響日常生活。執(zhí)行功能(executive function，EF)是認(rèn)知功能中的最高級(jí)別，為個(gè)體實(shí)施目標(biāo)的過(guò)程，而多層次EF綜合訓(xùn)練通過(guò)對(duì)患者記憶、抑制性控制、中樞神經(jīng)訓(xùn)練等多個(gè)層次進(jìn)行訓(xùn)練，可提高患者記憶能力、執(zhí)行功能，不僅利于患者功能恢復(fù)，也為日后的康復(fù)訓(xùn)練奠定基礎(chǔ)[1]。鑒于此，本研究就多層次EF綜合訓(xùn)練對(duì)顱腦損傷患者術(shù)后恢復(fù)的影響作以下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2019年2—9 月在商丘市第一人民醫(yī)院接受常規(guī)訓(xùn)練的39例顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，將其納入對(duì)照組；將2019年10月至2020年 5月在商丘市第一人民醫(yī)院接受多層次EF綜合訓(xùn)練的39 例顱腦損傷患者納入觀察組。對(duì)照組中男25例，女14例；年齡為21～72歲，平均(49.12±8.73)歲；病程為15～31 d，平均(21.71±6.35)d；損傷部位為額葉27例，其他12例。觀察組中男24例，女15例；年齡為22～70 歲，平均(48.83±8.65)歲；病程為14～30 d，平均(21.73±6.42)d；損傷部位為額葉29例，其他10例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究經(jīng)商丘市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《外科學(xué)》中顱腦損傷的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2)肢體功能正常，可以配合功能訓(xùn)練；(3)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在顱內(nèi)占位、腦血管意外等；(2)Glasgow昏迷量表評(píng)分低于8 分；(3)既往有長(zhǎng)期飲酒、吸毒或精神疾病史；(4)存在失語(yǔ)、聽(tīng)力障礙。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1常規(guī)治療 兩組患者均接受營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、改善腦循環(huán)等藥物治療，病情穩(wěn)定后進(jìn)行功能訓(xùn)練。

1.3.2對(duì)照組 接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括運(yùn)動(dòng)治療、平衡功能訓(xùn)練、作業(yè)治療、語(yǔ)言功能訓(xùn)練、物理治療、肌力訓(xùn)練及針灸等，每次30 min，每日2次，每周訓(xùn)練5 d，訓(xùn)練12 周。

1.3.3觀察組 在常規(guī)訓(xùn)練基礎(chǔ)上接受多層次EF綜合訓(xùn)練，由醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一訓(xùn)練。(1)記憶功能訓(xùn)練：使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行聽(tīng)數(shù)字加減、詞語(yǔ)練習(xí)、辨別動(dòng)物聲音、辨別樂(lè)器、聽(tīng)對(duì)話對(duì)答等訓(xùn)練，如播放數(shù)字1～9，隨機(jī)選擇數(shù)字進(jìn)行加減，讓患者進(jìn)行回答；通過(guò)卡片隊(duì)列、記憶方格順序、辨別風(fēng)景圖片等方法訓(xùn)練患者對(duì)地點(diǎn)、物品、人物的記憶力，如計(jì)算機(jī)播放不同顏色或不同動(dòng)物卡片，打亂順序后讓患者恢復(fù)原有順序。(2)訓(xùn)練抑制性控制、定勢(shì)轉(zhuǎn)換：通過(guò)判斷方向、幻色圖形、變換方位、數(shù)字游戲等對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)練，如變化方位訓(xùn)練，用計(jì)算機(jī)播放一排左右移動(dòng)、顏色不同(如黃色或紅色)的圓圈，每個(gè)圓圈帶有1個(gè)箭頭，方向向左或向右，當(dāng)圓圈移動(dòng)時(shí)，判斷箭頭與移動(dòng)方向是否一致，若為紅色圓圈，需對(duì)圓圈移動(dòng)方向是否正確進(jìn)行判斷，若為黃色圓圈，需對(duì)箭頭方向是否正確進(jìn)行判斷。(3)中樞功能訓(xùn)練：實(shí)地超市或計(jì)算機(jī)模擬，在指定區(qū)域讓患者進(jìn)行物品選購(gòu)，每次設(shè)定不同購(gòu)物條件，如件數(shù)、金額、種類等，要求患者按照購(gòu)物條件進(jìn)行購(gòu)買。購(gòu)物條件由簡(jiǎn)單到困難，訓(xùn)練過(guò)程中注意對(duì)患者情緒進(jìn)行觀察，并給予患者鼓勵(lì)。每次訓(xùn)練30 min，每日2～3 次，每周5 d，訓(xùn)練12 周。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)根據(jù)執(zhí)行障礙綜合征行為評(píng)估量表(behavioural assessment of the dysexecutive syndrome，BADS)[3]對(duì)患者干預(yù)前及干預(yù)12周后的執(zhí)行能力進(jìn)行評(píng)估，量表包括時(shí)間判斷、轉(zhuǎn)換卡、找鑰匙、動(dòng)作計(jì)劃、修訂六元素及動(dòng)物園測(cè)試，共6 個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)0～4 分，分?jǐn)?shù)越高表示執(zhí)行能力越好。(2)根據(jù)世衛(wèi)組織生存質(zhì)量測(cè)定量表(WHO quality of life-100，WHOQOL-100)[4]對(duì)患者干預(yù)前及干預(yù)12周后的生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，量表包括社會(huì)關(guān)系、自我獨(dú)立性、精神信仰、心理功能、軀體功能，共5 個(gè)維度，每個(gè)維度分?jǐn)?shù)換算為0～100 分，分?jǐn)?shù)越高表示生存質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 執(zhí)行功能干預(yù)后，兩組BADS量表各維度評(píng)分高于干預(yù)前，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后執(zhí)行功能比較分)

2.2 生存質(zhì)量干預(yù)后，兩組WHOQOL-100量表各維度評(píng)分高于干預(yù)前，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量比較分)

3 討論

顱腦損傷后EF障礙在顱腦損傷患者中發(fā)病率高達(dá)15%，主要是由于外力直接損傷腦組織結(jié)構(gòu)，使腦組織中神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變，引起自由基損傷、炎癥反應(yīng)等，對(duì)患者認(rèn)知功能、記憶功能等造成損害[5]。EF屬于復(fù)雜的認(rèn)知過(guò)程，包括判斷、計(jì)劃、行為抑制、反應(yīng)轉(zhuǎn)移、解決問(wèn)題等多種心智操作[6]。顱腦損傷導(dǎo)致的EF障礙，可使患者獨(dú)立生活能力受到影響，也會(huì)影響其工作、社交能力，導(dǎo)致患者生存質(zhì)量下降。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練僅能使患者基本語(yǔ)言、肢體功能得到鍛煉，但無(wú)法有效提高患者更高級(jí)的認(rèn)知功能。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組BADS量表各維度評(píng)分高于對(duì)照組，說(shuō)明多層次EF綜合訓(xùn)練能提高顱腦損傷患者執(zhí)行功能。多層次EF綜合訓(xùn)練通過(guò)對(duì)患者記憶功能、定勢(shì)轉(zhuǎn)換、抑制性控制、中樞神經(jīng)功能進(jìn)行訓(xùn)練，使患者協(xié)調(diào)能力提高，有利于注意力的合理分配，從而提高其認(rèn)知功能、執(zhí)行能力。通過(guò)數(shù)字加減、詞語(yǔ)練習(xí)、辨別動(dòng)物聲音、辨別樂(lè)器、聽(tīng)對(duì)話對(duì)答等訓(xùn)練，可興奮患者腦神經(jīng)，使腦細(xì)胞可塑性提高，有利于損傷腦神經(jīng)的修復(fù)，并激活處于潛伏狀態(tài)的神經(jīng)突觸，使未受損的細(xì)胞發(fā)生重組[7]。同時(shí)，通過(guò)抑制性控制訓(xùn)練能提高患者對(duì)無(wú)關(guān)刺激反應(yīng)的抑制能力，專注于追求目標(biāo)的過(guò)程；定勢(shì)轉(zhuǎn)換訓(xùn)練能幫助患者在刺激-反應(yīng)規(guī)則中，靈活地向另一個(gè)規(guī)則進(jìn)行轉(zhuǎn)換，有利于患者合理分配協(xié)調(diào)力與注意力；中樞神經(jīng)訓(xùn)練可以提高患者的肢體靈活性，改善肢體平衡功能。干預(yù)后，觀察組WHOQOL-100量表各維度評(píng)分高于對(duì)照組，說(shuō)明多層次EF綜合訓(xùn)練能提高顱腦損傷患者生存質(zhì)量。分析原因在于，多層次EF綜合訓(xùn)練不僅能改善患者認(rèn)知、肢體功能，同時(shí)通過(guò)醫(yī)護(hù)人員與患者一對(duì)一訓(xùn)練，可指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者進(jìn)行功能鍛煉，幫助患者提高訓(xùn)練的積極性，為其樹(shù)立信心，從而能以良好的心理、生理狀態(tài)面對(duì)以后的生活、工作，利于患者社會(huì)功能恢復(fù)，改善患者生存質(zhì)量[8]。

綜上所述，多層次EF綜合訓(xùn)練能提高顱腦損傷患者執(zhí)行功能及生存質(zhì)量，值得臨床推廣。