李雋，張瑩，倪會芳，丁源，吳文迅

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科，河南 鄭州 450052)

隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，人民物質生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率已升高至10.4%，成為一種流行病[1]。糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)在我國成人2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者中的患病率為10%～40%，目前依然是引起終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)的重要原因[2]。其起病隱匿，后期對腎臟損傷嚴重，因此早期診斷，預防及延緩DN的發(fā)生發(fā)展對糖尿病患者具有重要意義。胰島素抵抗是T2DM的重要特征，其在腎功能損害中起重要作用。甘油三酯-葡萄糖(triglycerides-glucose，TyG)指數(shù)被研究證實與胰島素抵抗顯著相關，且是胰島素抵抗的可靠替代指標[3]。研究發(fā)現(xiàn)，TyG 指數(shù)與代謝綜合征、糖尿病前期、冠狀動脈斑塊、心血管事件、非酒精性脂肪肝有關[4-10]。近年來，逐漸有研究發(fā)現(xiàn)，TyG 指數(shù)與尿微量白蛋白、慢性腎病、腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)降低相關[5,11-13]。但是也有研究發(fā)現(xiàn)，TyG 指數(shù)與腎病無關[14]。目前國內(nèi)關于TyG 指數(shù)與2型糖尿病腎病關系的研究尚不充分。因此，本研究通過比較TyG 指數(shù)在DN不同分期中的差異，分析其與DN的相關性，探究利用TyG 指數(shù)早期診斷DN的可行性。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2015年6月至2019年8月就診于鄭州大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科的460例T2DM患者為研究對象，病例滿足《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》中T2DM的診斷標準[1]。根據(jù)尿白蛋白/肌酐比值(urinary albumin creatinine ratio，UACR)>300 mg·g-1，30～300 mg·g-1和<30 mg·g-1分為臨床糖尿病腎病(clinic diabetic nephropathy，CDN)組(41例)，早期糖尿病腎病(early stage diabetic nephropathy，EDN)組(130例)和單純糖尿病(simplicity diabetic nephropathy，SDM)組(289例)。排除標準：(1)1型糖尿病及其他特殊類型糖尿??；(2)嚴重的冠心病、腦血管疾病、大血管病變、惡性腫瘤、風濕免疫性疾病及急性內(nèi)外科疾??；(3)原發(fā)腎病及出現(xiàn)GFR迅速下降、尿蛋白迅速增加、活動性尿沉渣；(4)近3個月內(nèi)服用降脂類藥物。

1.2 臨床資料收集采集研究對象的基本資料，包括年齡、身高、性別、現(xiàn)病史、既往史、個人史、體質量，計算體質量指數(shù)(body mass index，BMI)，測量3組研究對象的收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)。留取隨機尿用于檢測UACR。禁食12 h后于次日晨起空腹采集靜脈血，測定空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin，HbA1c)、尿素(Urea)、尿酸(uric acid，UA)、肌酐(creatinine，Cr)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)。GFR通過CKD-EPI公式進行計算。TyG指數(shù)(κ)計算方法如下：

κ=ln(ρT×ρG/2)。

式中：κ為TyG指數(shù)；ρT為空腹甘油三酯的質量濃度，單位為mg·dL-1；ρG為空腹葡萄糖的質量濃度，單位為mg·dL-1。

2 結果

2.1 一般資料SDM組、EDN組、CDN組的年齡、DM病程、SBP、FBG、HbA1c、Cr、UA、Urea、TG、TyG指數(shù)依次增加，GFR依次降低，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組研究對象的性別、BMI、DBP、TC、HDL、LDL、吸煙史組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 SDM組、EDN組、CDN組一般資料的組間比較

2.2 TyG指數(shù)與UACR的相關性Spearman秩相關提示TyG指數(shù)與UACR呈正相關(r=0.401，P<0.05)。TyG指數(shù)與2型糖尿病腎病的嚴重程度有關，TyG指數(shù)越高說明DN越嚴重。

2.3 二元logistic回歸將EDN組+CDN組合并為有DN組，SDM組為無DN組，以有無DN為因變量，納入年齡、DM病程、SBP、FBG、HbA1c、Cr、UA、Urea、TG、TyG指數(shù)、GFR等指標為協(xié)變量，采用偏最大似然估計篩選自變量，結果顯示DM病程、SBP、FBG、HbA1c、Urea和TyG指數(shù)是DN的危險因素(P<0.05)。當其他自變量不變的情況下，TyG指數(shù)每升高1個單位，發(fā)生DN的風險就上升2.034倍。見表2。

表2 DN的二元logistic回歸分析

2.4 TyG指數(shù)診斷DN的ROC曲線以有DN為狀態(tài)變量，TG、FBG、TyG指數(shù)為檢驗變量，行ROC曲線分析，結果顯示TyG指數(shù)的AUC(0.713)較TG(0.671)、FBG(0.680)高(P<0.001)，說明其診斷效能高于TG、FBG。TyG指數(shù)對DN具有中等診斷價值。Cut-off值為8.725，對應的約登指數(shù)為0.343，此時診斷的敏感性及特異性最大，分別為0.708和0.635。見圖1。

圖1 TG、FBG、TyG指數(shù)診斷DN的ROC曲線

3 討論

DN是一種臨床綜合征，其特征在于持續(xù)性蛋白尿和腎功能逐漸下降，是ESRD的主要原因，且與心血管疾病的發(fā)病率和死亡率顯著增加有關。近年來，許多研究探究血液指標與DN的關系，試圖尋找DN的早期標志物，本研究也不例外。

72%～85%的T2DM患者伴隨血脂異常，其表現(xiàn)主要為TG水平高及HDL水平低[15]。研究發(fā)現(xiàn)，與正常腎臟相比，診斷為DN的患者的腎臟活組織檢查中可觀察到大量脂質沉積和細胞內(nèi)脂滴增加，考慮與脂質代謝基因的失調(diào)有關，且GFR、炎癥和脂質代謝之間存在高度顯著的相關性，脂質代謝異常可能在DN的發(fā)病機制中起一定作用[16]。本研究發(fā)現(xiàn)SDM組、EDN組、CDN組TG水平依次升高，說明DN越嚴重，TG水平越高。還有一些研究表明降低血脂可能有助于保存GFR或減少蛋白尿[17]。

FBG是糖尿病患者的診斷標準及反映其血糖控制水平的主要依據(jù)之一。高血糖所致的內(nèi)環(huán)境紊亂與代謝異常是DN發(fā)生的始動因素，且在DN發(fā)生后，未能嚴格控制的高血糖可進一步加快其進展速度[18]。本研究結果提示SDM組、EDN組、CDN組的FBG依次增加，二元logistic回歸分析顯示FBG是DN的危險因素，支持上述觀點。其中機制與高血糖癥引發(fā)代謝性酸中毒，機體為了排泄多余的酸負荷，發(fā)生腎臟血漿流量和GFR的增加等腎功能改變，而腎小球超濾可能會促進腎病的進展有關[12]。此外，高葡萄糖可以通過NOD1受體激活NOD1-RICK-NF-κB炎癥信號通路，并可能參與DN的發(fā)展[19]。

高甘油三酯血癥和高血糖在DN的發(fā)展和維持中起一定作用，綜合TG水平及FBG可計算得出TyG指數(shù)。本研究提示TyG指數(shù)在SDM組、EDN組、CDN組中水平依次增高，且與UACR呈顯著正相關。與之前Khan等[5]及Zhao等[11]的研究一致。二元logistic回歸分析顯示TyG指數(shù)是DN的危險因素。ROC曲線提示其診斷效能高于TG、FBG，對DN具有中等診斷價值。作為綜合TG、FBG的指標，TyG指數(shù)顯示出其較兩者單獨使用的優(yōu)越性，且該指標簡單易得，易在臨床上開展及應用，可為早期診斷DN提供新的方向，并為DN的治療提供新的思路。推薦加強對血糖及高甘油三酯血癥的管理，強化血糖控制也可以延遲T2DM患者微量白蛋白尿的發(fā)生，減慢其發(fā)展的進程[17]。

綜上所述，TyG指數(shù)與2型糖尿病腎病有關，TyG指數(shù)越高，發(fā)生DN的風險越大，其UACR越高，DN越嚴重。當然，本研究仍存在不足。首先，本研究為橫斷面研究，不能體現(xiàn)TyG指數(shù)與T2DM患者DN進展的因果關系。其次，本次研究對象多數(shù)為河南周邊漢族人群，納入的糖尿病患者男性多于女性，可能為該區(qū)域人群患糖尿病的性別特征，需要更大樣本量的流行病學調(diào)查進一步證實。最后，本研究未納入胰島素水平，未能研究TyG指數(shù)與穩(wěn)態(tài)模型評估-胰島素抵抗指數(shù)的相關性。未來可進行多中心前瞻性隊列研究，以進一步評估TyG指數(shù)在臨床應用中的價值。