李錚，王瑞峰，高雪霞

(鄭州市第二人民醫(yī)院 眼科，河南 鄭州 450006)

脈絡膜脫離型視網(wǎng)膜脫離是一種復雜性視網(wǎng)膜脫離，其特點為起病急，病情進展迅速，如果治療不及時則預后差，國內(nèi)發(fā)病率為4.2%～18.1%[1]?，F(xiàn)階段治療方法是行外路手術或玻璃體手術，而合并晶狀體混濁會影響對眼底的觀察及操作，增大手術難度，需聯(lián)合切除晶狀體，確保后段手術質(zhì)量。目前關于晶狀體的處理方式多樣，聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸除晶狀體，術中易出現(xiàn)角膜水腫、淺前房等，經(jīng)睫狀體平坦部行晶狀體切除術，術后增加硅油入前房概率。但術中保留晶狀體前囊膜技術研究有限，該方法保留了囊膜的屏障作用，又避免了術后相關并發(fā)癥的發(fā)生。本研究回顧性分析所收集的臨床資料特點，觀察保留晶狀體前囊膜在玻璃體切除術治療脈絡膜脫離型視網(wǎng)膜脫離中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年7月至2019年6月在鄭州市第二人民醫(yī)院眼科治療的76例(76只眼)脈絡膜脫離型視網(wǎng)膜脫離患者的臨床資料，男42例，女34例，右眼41例，左眼35例，發(fā)病年齡為50～74歲，平均(65.4±5.2)歲。入選標準：伴有影響眼底觀察的晶狀體混濁，無眼部手術史、外傷史或眼部其他疾病。按照手術方法將患者分為觀察組(38例)和對照組(38例)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術前患者常規(guī)接受視力、眼壓、裂隙燈、三面鏡、眼部B超等檢查。最佳矯正視力換算為最小分辨角對數(shù)(logarithm of the minimum angle of resolution，log MAR)視力作為結(jié)果記錄。虹膜后粘連瞳孔縮小12例。視網(wǎng)膜脫離范圍累及1個象限46例，2～3個象限27例，視網(wǎng)膜全脫離3例。脈絡膜脫離范圍小于1個象限39例，1～2個象限33例，超過3個象限4例。巨大裂孔12例，馬蹄形裂孔42例，圓形孔17例，因晶狀體渾濁查不清眼底5例。按照增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretinopathy，PVR)分級標準，C1～C3級73例，D級3例。

1.2 治療方法所有患者術前均對研究知情并簽署手術同意書。做常規(guī)玻切三通道鞏膜穿刺口，必要時先行脈絡膜上腔放液及分離瞳孔后粘連。觀察組經(jīng)睫狀體平坦部切除晶狀體后囊、皮質(zhì)及核，保留完整前囊膜，在導光纖維照明下玻切頭使用低負壓吸除前囊下晶狀體上皮細胞并行反復拋光處理，范圍盡量大。對照組經(jīng)睫狀體平坦部進行晶狀體全切除不保留囊膜。然后完成全玻璃體切除，確認裂孔數(shù)目部位，根據(jù)術中情況行纖維增殖膜剝離松解牽拉，使用重水或氣液互換完成視網(wǎng)膜激光光凝及硅油填充，術中均未聯(lián)合鞏膜環(huán)扎術。術后保持面向下體位，球周注射曲安奈德10 mg加強抗炎。因考慮到術中植入人工晶狀體增視效果的不確定性，均未一期植入人工晶狀體。術后根據(jù)患者眼部炎癥反應情況，給予糖皮質(zhì)激素全身及局部應用。

1.3 隨訪及觀察指標術后隨訪時間為12個月，記錄術后最佳矯正視力、眼壓、并發(fā)癥及視網(wǎng)膜復位等情況。

2 結(jié)果

2.1 網(wǎng)膜復位情況硅油填充3～6個月。觀察組初次手術視網(wǎng)膜復位34例(89.47%)，隨訪期間視網(wǎng)膜再脫離4例，其中1例硅油填充狀態(tài)下方周邊網(wǎng)膜前增殖膜形成牽拉，再次手術復位，3例硅油取出后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，再次手術后2例未復位，最終視網(wǎng)膜復位36例(94.73%)。對照組最終視網(wǎng)膜復位35例(92.11%)。兩組視網(wǎng)膜復位率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.214，P=0.644)。

2.2 最佳矯正視力兩組術后不同時間點最佳矯正視力比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組術后不同時間點視力比較

2.3 并發(fā)癥術后早期一過性高眼壓4例，給予局部藥物治療恢復至正常。觀察組前房硅油1例，不影響眼壓未處理，對照組前房硅油5例形成繼發(fā)性青光眼，行前房穿刺后恢復正常，角膜帶狀變性2例，硅油乳化1例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(2.63%)低于對照組(21.05%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.537，P=0.033)。

3 討論

脈絡膜脫離型視網(wǎng)膜脫離是一類合并有睫狀體及脈絡膜與鞏膜分離的復雜性裂孔性視網(wǎng)膜脫離，常以低眼壓、嚴重葡萄膜炎、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變等特征為臨床表現(xiàn)，易感人群多為高度近視眼、老年人以及無晶體眼患者等[2]。目前普遍認為主要原因是裂孔性視網(wǎng)膜脫離引起眼壓在短時間內(nèi)降低誘發(fā)了脈絡膜脫離，常因玻璃體內(nèi)炎癥遞質(zhì)上調(diào)出現(xiàn)更嚴重PVR導致手術失敗[3]。

目前治療方法包括鞏膜外加壓術和玻璃體切除術，鑒于傳統(tǒng)外路手術治療脈絡膜脫離型視網(wǎng)膜脫離的成功率低，越來越多研究提倡首選玻璃體手術進行治療[4-5]。隨著手術技術的不斷改進，微創(chuàng)玻璃體切除術作為脈絡膜脫離型視網(wǎng)膜脫離首選治療方法得到推廣。術中切除混濁晶狀體并保留前囊膜，恢復屈光間質(zhì)透明性，提供廣闊的周邊視野，確定裂孔數(shù)目位置，切除周邊玻璃體，有效解除牽引，清除玻璃體腔內(nèi)炎癥細胞因子，降低前部增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率。硅油充分填充有助于視網(wǎng)膜黏附，使手術成功率明顯提高，同時也解決了硅油填充術后出現(xiàn)并發(fā)性白內(nèi)障的問題。本研究結(jié)果顯示，觀察組視網(wǎng)膜復位率為94.73%，Yu等[6]觀察病例的最終視網(wǎng)膜復位率為89.14%，略低于本研究結(jié)果。

保留晶狀體前囊膜對于維持硅油正常位置，為人工晶狀體提供支撐，減少硅油相關并發(fā)癥等起到重要作用并具有以下優(yōu)勢。(1)經(jīng)平坦部進行晶狀體切除時對角膜內(nèi)皮等眼前節(jié)組織影響小，瞳孔能保持散大，角膜能保持透明，利于眼后段手術操作。(2)保留的前囊膜起到生理屏障作用，限制硅油活動，防止其進入前房接觸角膜內(nèi)皮，避免并發(fā)癥如角膜帶狀變性、繼發(fā)青光眼等發(fā)生。(3)為二期人工晶狀體植入提供良好支撐，避免睫狀溝懸吊術的復雜操作及由此產(chǎn)生的晶體傾斜、低眼壓、視網(wǎng)膜動脈阻塞等并發(fā)癥。有研究顯示合并無晶狀體的硅油填充眼相關并發(fā)癥發(fā)生率高[7-8]，保留前囊膜可以有效預防角膜并發(fā)癥及繼發(fā)青光眼發(fā)生，建議術中盡量保留前囊膜以減少術后并發(fā)癥[9]。本研究觀察組1例前房硅油，考慮與晶狀體懸韌帶松弛有關，對照組前房硅油、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥的發(fā)生率高于觀察組，考慮與無晶體眼缺少囊膜屏障有關，表明保留晶狀體前囊膜可降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究顯示兩組間視網(wǎng)膜復位率及術后不同時間的最佳矯正視力結(jié)果并無顯著差異，提示術中應用不同處理方式，術后的解剖和功能結(jié)果相似。

拋光前囊膜并吸除上皮細胞保持其透明性，能有效降低后發(fā)障發(fā)生率。本研究中觀察到3例前囊膜外周或光學區(qū)出現(xiàn)環(huán)狀或云霧狀纖維機化混濁等情況，考慮原因主要為術中瞳孔不能充分散大，難以完全清除前囊膜下的上皮細胞導致發(fā)生增殖。高莎莎等[10]研究在保留前囊膜的晶狀體切除術中盡量大范圍切除后囊膜，熟練運用負壓拋光清除前囊下晶狀體上皮細胞，后發(fā)障發(fā)生率為2.25%，低于本研究的7.89%。

綜上所述，25 G微創(chuàng)玻璃體切除術治療脈絡膜脫離型視網(wǎng)膜脫離術中保留晶狀體前囊膜，是有效安全的方法，保留生理屏障的同時也能夠解除周邊玻璃體牽引，硅油充分填充，減少術后并發(fā)癥，提高手術成功率。由于本研究臨床觀察樣本數(shù)較少，術后遠期效果需大樣本長時間行進一步隨訪研究。