張永，隋美麗，崔衛(wèi)東，趙甦，陳艷軍，李曉勇

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 肝膽胰腺外科，河南 鄭州 450052)

原發(fā)性肝癌是我國(guó)較為常見的一種疾病，該病發(fā)病率高，致死率高，目前主要以手術(shù)治療為主。加速康復(fù)外科理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過優(yōu)化圍手術(shù)期處理方案，減少手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者的生理及心理的應(yīng)激反應(yīng)，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)[1]。近年來，ERAS在骨科、胃腸外科應(yīng)用廣泛，并證實(shí)具有重要意義[2-4]。本研究將對(duì)ERAS應(yīng)用于肝癌根治術(shù)圍手術(shù)期的效果進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究為回顧性研究，收集鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院2019年12月至2020年6月接收的肝癌根治術(shù)患者共86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)男女不限，術(shù)前經(jīng)過一系列檢查(如CT、MRI)診斷為原發(fā)性肝癌，首次接受肝癌根治術(shù)；(2)術(shù)后病理學(xué)診斷為肝細(xì)胞來源性肝癌；(3)無(wú)肝外轉(zhuǎn)移；(4)Child-Pugh肝功能評(píng)分為A級(jí)或B級(jí)；(5)術(shù)前血壓、血糖無(wú)異常；(6)HBV-DNA(-)；(7)器官(除肝以外)功能正常；(8)患者依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)器官(除肝以外)功能有異常；(2)Child-Pugh評(píng)分C級(jí)的終末期肝?。?3)腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)聯(lián)合器官切除術(shù)后；(5)伴有嚴(yán)重精神疾?。?6)接受減瘤手術(shù)；(7)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療后；(8)不具備ERAS實(shí)施的客觀條件。根據(jù)干預(yù)方法分為兩組，各43例，研究組接受ERAS管理方法，對(duì)照組按照傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理進(jìn)行治療。研究組男25例，女18例；年齡為30～71歲，平均(54.33±9.02)歲；腫瘤直徑為5.44～7.26 cm，平均(6.45±0.42)cm；體質(zhì)量為40.5～90.1 kg，平均(58.90±10.40)kg。對(duì)照組男21例，女22例；年齡為30～69歲，平均(48.84±8.80)歲；腫瘤直徑為4.56～7.25 cm，平均(6.02±0.65)cm；體質(zhì)量為42.3～88.5 kg，平均(57.98±9.24)kg。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)研究知情并且簽署研究知情同意書。

1.2 方法與圍手術(shù)期處理圍手術(shù)期處理方案：研究組接受圍手術(shù)期ERAS管理方法，對(duì)照組接受傳統(tǒng)方法管理(表1)。手術(shù)方法：對(duì)照組按常規(guī)方式接受肝葉切除術(shù)，使用阻塞門靜脈Pringle法，利用鎮(zhèn)痛泵實(shí)施術(shù)后止痛，不干涉患者的術(shù)后活動(dòng)，按照患者意愿活動(dòng)。研究組接受精準(zhǔn)肝門解剖，精細(xì)離斷肝實(shí)質(zhì)，減輕肝組織損傷，研究組患者不阻斷第一肝門。

表1 研究組與對(duì)照組圍手術(shù)期處理措施

表1(續(xù))

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)術(shù)前1 d以及術(shù)后第1天的C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、皮質(zhì)醇、白介素-6(interleukin-6，IL-6)水平(以上指標(biāo)均采用ELISA法測(cè)定)。統(tǒng)計(jì)術(shù)后48 h內(nèi)并發(fā)癥，包括傷口感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、膽瘺、腹腔積液。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率為20.93%，對(duì)照組為25.58%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

2.2 應(yīng)激指標(biāo)術(shù)前1 d，兩組應(yīng)激指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1天，兩組應(yīng)激指標(biāo)高于術(shù)前，且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)前1 d、術(shù)后第1天應(yīng)激指標(biāo)比較

3 討論

近年來，原發(fā)性肝癌的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)均有增加趨勢(shì)，肝癌現(xiàn)已成為我國(guó)第四大常見的惡性腫瘤，目前根本性的治療方案為手術(shù)切除[5]。ERAS是目前最新的一種外科圍手術(shù)期理念，其核心是以循證醫(yī)學(xué)為實(shí)踐基礎(chǔ)，以人為中心，發(fā)揮醫(yī)護(hù)、患者及其家屬的協(xié)同作用，從而減輕手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷[6-7]。本研究通過在肝癌根治術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS理念，優(yōu)化圍手術(shù)期治療方案，如術(shù)前加強(qiáng)人文關(guān)懷，減少心理應(yīng)激反應(yīng)，減少鼻胃管及導(dǎo)尿管等引流管的放置，降低插管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)中優(yōu)化手術(shù)及麻醉方案，減少創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后早期活動(dòng)、加強(qiáng)護(hù)理、減輕疼痛、縮短住院時(shí)間等[8-9]。從而改善患者預(yù)后，加快患者康復(fù)[10]。

手術(shù)的創(chuàng)傷會(huì)引起炎癥因子的釋放，同時(shí)興奮下丘腦-垂體-腎上腺軸，導(dǎo)致增加促腎上腺皮質(zhì)釋放激素(corticotropin releasing hormone，CRH)的釋放。CRH釋放增加會(huì)造成促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)釋放增加，血中皮質(zhì)醇的水平可以反映患者體內(nèi)糖皮質(zhì)激素的釋放量，所以患者術(shù)后第1天與術(shù)前的皮質(zhì)醇水平可以反映患者急性應(yīng)激的程度[11]。CRP反映組織損傷的程度和術(shù)后的應(yīng)激程度，具有高度的敏感性[12]。IL-6是反映人體防御機(jī)制和炎癥反應(yīng)的遞質(zhì)，其水平的變化反映的是炎癥反應(yīng)的強(qiáng)度。在應(yīng)激反應(yīng)的前提下，患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求量也有增加[13]，創(chuàng)傷通過神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制增加機(jī)體蛋白質(zhì)的合成與分解量，從而致患者營(yíng)養(yǎng)不良，減緩術(shù)后康復(fù)[14]。CRP、IL-6和皮質(zhì)醇水平反映了患者術(shù)后應(yīng)激水平，本研究中兩組患者在術(shù)前1 d的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)差異不顯著，術(shù)后第1天的應(yīng)激指標(biāo)差異顯著。

綜上，在肝癌根治術(shù)中實(shí)行ERAS可以改善患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，加快患者康復(fù)。但是本文中的例數(shù)選取可能過少，在術(shù)后并發(fā)癥這方面未得出顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。這需要進(jìn)一步收集患者數(shù)據(jù)，加大樣本量，行進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)研究。