□廖閃衛(wèi) LIAO Shan-wei 陸璐 LU Lu 朱綠娟 ZHU Lv-juan 朱愛武 ZHU Ai-wu 朱麗娟 ZHU Li-juan

化療已成為惡性腫瘤患者的主要治療手段，但由于疾病導(dǎo)致體質(zhì)虛弱以及化學(xué)治療對患者身心的雙重打擊，惡性腫瘤化療患者始終是醫(yī)療安全管理中的高風(fēng)險人群[1]。研究表明，化療藥物外滲、靜脈血栓、跌倒/墜床、導(dǎo)管相關(guān)性感染等危險因素是惡性腫瘤化療患者常見的高風(fēng)險事件[2]，嚴(yán)重影響著患者的預(yù)后和康復(fù)效果。4R 危機(jī)管理理論是美國學(xué)者羅伯特·希斯（Robert Heath）提出的一套科學(xué)系統(tǒng)的風(fēng)險防控管理模式，它從危機(jī)事件的前、中、后各個維度進(jìn)行嚴(yán)格、動態(tài)、持續(xù)的管理，其內(nèi)容包含了縮減（reduction）、預(yù)備（readiness）、反應(yīng)（response）、恢復(fù)（recovery）4 個階段[3]。目前4R 危機(jī)管理模式被應(yīng)用于新型冠狀病毒疫情、跌倒、壓瘡等個危機(jī)事件的防控中，研究表明[4-7]，該理論能有效降低危機(jī)事件的發(fā)生率和嚴(yán)重等級，提高醫(yī)療護(hù)理安全質(zhì)量。本研究將4R 危機(jī)管理模式應(yīng)用于惡性腫瘤化療患者中，并探討其效果，旨在為患者安全管理工作提供參考。

研究對象與方法

1.研究對象。納入2018 年10 月—2020 年9 月我院腫瘤內(nèi)科收治的445 例經(jīng)病理確診并接受化療的惡性腫瘤患者，按照入院時間順序，將2018 年10 月—2019 年9 月的219 例住院患者設(shè)為對照組，2019 年10 月—2020 年9 月的226 例住院患者設(shè)為試驗(yàn)組。對照組患者219 例，其中男107 例，女112 例；年齡25～86（63.17±9.43）歲。試驗(yàn)組患者226 例，其中男116 例，女110 例；年齡27～83（64.14 ±8.86）歲。兩組患者在性別、年齡、文化程度、疾病類型、住院天數(shù)等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p＞0.05）（詳見表1）。

2.干預(yù)方法。對照組按常規(guī)方案進(jìn)行安全管理，內(nèi)容涵蓋：落實(shí)各項評估，包括跌倒、壓瘡、自理能力、預(yù)防靜脈血栓栓塞癥等高危因素評估；根據(jù)醫(yī)囑給予藥物治療，落實(shí)各項護(hù)理措施，包括病情觀察、飲食指導(dǎo)、基礎(chǔ)護(hù)理和健康教育；根據(jù)病情變化協(xié)同醫(yī)生給予對癥處理并做好記錄。

試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上開展4R 危機(jī)理論指導(dǎo)下的安全管理新模式，包括了縮減、預(yù)備、反應(yīng)和恢復(fù)四個階段。

2.1 縮減階段?？s減階段是4R 危機(jī)理論的核心內(nèi)容，包括追溯危機(jī)源頭，消除安全隱患。（1）組建科室4R 危機(jī)管理小組，由護(hù)士長和科主任共同擔(dān)任小組組長，2 名經(jīng)管醫(yī)生（主治醫(yī)師以上職稱），4 名責(zé)任護(hù)士（主管護(hù)師以上職稱）組成。管理小組負(fù)責(zé)安全隱患的檢查、組織培訓(xùn)、不良事件的應(yīng)急處理和整改等工作。（2）管理小組通過回顧往年發(fā)生的不良事件并查閱相關(guān)文獻(xiàn)[1，8]，確定腫瘤化療患者的高危事件包括：藥物過敏性休克、跌倒/墜床、化療藥液外滲、輸液管路滑脫、深靜脈血栓等。高危時段包括：化療前12 小時、化療中、化療后48 小時。高危人群包括：過敏體質(zhì)者、高齡患者、合并癥多者、文化程度低者和社會支持差者。針對以上高危環(huán)節(jié)，4R 管理小組提出包括完善制度和流程、落實(shí)風(fēng)險評估、加強(qiáng)病情觀察與交班等措施。（3）管理層面進(jìn)一步健全各項工作制度、流程、應(yīng)急預(yù)案。包括患者參與安全核查制度、交接班制度、身份識別制度等；過敏性休克急救流程、化療藥液外滲、輸液管路滑脫、跌倒/墜床等緊急預(yù)案。（4）利用各項風(fēng)險評估表識別高風(fēng)險人群，科學(xué)評估。采用Morse 跌倒評分、數(shù)字疼痛評分、Caprini 靜脈血栓栓塞癥評分、Braden 壓瘡評估、ADL 自理能力評分、危重患者NEWS 早期預(yù)警評分量表等評定風(fēng)險等級，早期識別高風(fēng)險患者，提前做好預(yù)防。各項評估表在患者入院、病情變化、轉(zhuǎn)科、化療、出院等各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)均都要進(jìn)行復(fù)評，以及時了解患者的風(fēng)險分值動態(tài)。（5）加強(qiáng)病情觀察與交班，化療前、中、后醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)加強(qiáng)病情的觀察，準(zhǔn)確給予化療藥物抗過敏的預(yù)處理，加強(qiáng)各項生命體征監(jiān)測、藥物的不良反應(yīng)、化療藥液外滲等觀察，護(hù)理人員做好輸液管路（包括PICC、輸液港等中心靜脈管路）的貼膜固定、日常沖封管的維護(hù)，根據(jù)患者病情適當(dāng)給予深靜脈血栓的基礎(chǔ)預(yù)防措施以及皮下注射低分子肝素鈉等藥物預(yù)防，減少高風(fēng)險事件的發(fā)生。嚴(yán)格落實(shí)交接班制度，對于高危人群務(wù)必全面交接各項生命體征指標(biāo)、風(fēng)險評估分值和疾病情況，并做好交接記錄。

2.2 預(yù)備階段。此階段是在危機(jī)發(fā)生前做更充分的準(zhǔn)備，提升應(yīng)急處置能力。（1）完善高危風(fēng)險預(yù)警機(jī)制。實(shí)行由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行一級風(fēng)險評估，對中、高危風(fēng)險患者增加護(hù)士長、4R 危機(jī)小組的三級評估制度，中、高風(fēng)險患者床頭懸掛“高危警示標(biāo)識”，起到警醒醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬的作用。（2）從醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬、保潔工人等3 個方面開展培訓(xùn)，加強(qiáng)科室應(yīng)對危機(jī)事件的能力。①加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)與考核，4R 危機(jī)管理小組每個月定期召開培訓(xùn)課程，以案例分享、教學(xué)查房、情景模擬、病區(qū)晨間小講課等多種形式開展，培訓(xùn)內(nèi)容包括各項制度、流程、應(yīng)急預(yù)案、風(fēng)險評估表的學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)后進(jìn)行現(xiàn)場考核，并根據(jù)腫瘤化療疾病的特點(diǎn)編制各項高危事件應(yīng)急演練劇本，每個月開展1 項高危事件的應(yīng)急演練，以提高科室醫(yī)務(wù)人員對高風(fēng)險的預(yù)判能力和應(yīng)對能力。②加強(qiáng)患者及家屬的健康宣教，責(zé)任護(hù)士每日下病房利用宣教手冊以及宣教視頻，向患者及家屬講解跌倒/墜床、深靜脈血栓、輸液管路滑脫等各項不良事件的危害和預(yù)防措施，邀請患者及家屬參與醫(yī)療安全管理中，增強(qiáng)患者與家屬風(fēng)險防范意識和自我保護(hù)能力。③保潔人員培訓(xùn)：4R 危機(jī)管理小組每季度開展1 次科室內(nèi)保潔人員的培訓(xùn)，利用案例分析等方式向保潔人員講解預(yù)防跌倒的相關(guān)注意事項，使其參與到預(yù)防跌倒的管理中。（3）開展科室質(zhì)控護(hù)士-護(hù)士長-護(hù)理部三級安全質(zhì)量控制?？剖屹|(zhì)控護(hù)士每周常規(guī)檢查各項風(fēng)險評估、風(fēng)險預(yù)防措施落實(shí)情況。護(hù)士長每個月抽查，護(hù)理部每個季度進(jìn)行檢查。護(hù)士長將各項檢查存在問題及時在晨會交班和工作群里進(jìn)行反饋，開展原因分析，并提出整改措施。

2.3 反應(yīng)階段。反應(yīng)階段是危機(jī)發(fā)生時的處理與反應(yīng)。醫(yī)護(hù)人員動態(tài)識別各項不良事件的風(fēng)險級別，及時發(fā)現(xiàn)不良事件并迅速反應(yīng)，及時啟動應(yīng)急預(yù)案處理流程，積極動員制定干預(yù)措施，防止繼發(fā)損害的發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行不良事件上報制度，實(shí)施無懲罰性上報，鼓勵及時上報，如實(shí)填寫不良事件發(fā)生的經(jīng)過，分析其數(shù)據(jù)結(jié)果、查找發(fā)生原因，為后續(xù)整改提供方向。

2.4 恢復(fù)階段?；謴?fù)階段是危機(jī)得到處理后的人員和系統(tǒng)的恢復(fù)。人員恢復(fù)方面，在不良事件發(fā)生后對責(zé)任人進(jìn)行公平和公正的處理，盡量減少不必要的責(zé)備和懲罰。系統(tǒng)恢復(fù)方面，4R 危機(jī)管理小組成員與責(zé)任人共同回顧不良事件發(fā)生過程，組織當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員與患者進(jìn)行總結(jié)，分析原因，通過頭腦風(fēng)暴或魚骨圖等方法提出整改方案，并對存在問題進(jìn)行整改、追蹤與反饋，促使安全管理水平不斷提升。

3.評價方法

3.1 比較兩組患者住院期間化療藥液外滲、靜脈管路滑脫、跌倒/墜床、深靜脈血栓發(fā)生率。

3.2 比較兩組患者滿意度。在出院時發(fā)放我院通用的住院患者滿意度問卷，問卷包括了醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度、操作技能、健康教育和主觀感受共4 個維度，20 個條目。總分0～100 分，分為非常滿意（100 分），較滿意（67～99 分），一般滿意（34～66 分），不滿意（0～33 分）。得分越高，說明滿意程度越高。

4.統(tǒng)計學(xué)方法。采用SPSS22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。以p＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者的一般資料情況比較。兩組患者在性別、年齡、文化程度、住院天數(shù)、疾病類型等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p＞0.05），見表1。

表1 患者及住院情況(n，)

表1 患者及住院情況(n，)

2.兩組患者不良事件的發(fā)生情況比較。試驗(yàn)組患者住院期間化療藥液外滲、靜脈管路滑脫、跌倒/墜床、深靜脈血栓發(fā)生的例數(shù)明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05），見表2。

表2 患者不良事件發(fā)生情況[n(%)]

3.兩組患者滿意度比較。試驗(yàn)組患者住院期間的滿意度得分明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05），見表3。

表3 患者滿意度得分()

表3 患者滿意度得分()

討論

1.4R 危機(jī)管理模式可有效減少惡性腫瘤化療患者的不良事件發(fā)生率并保障醫(yī)療安全。惡性腫瘤化療由于患者機(jī)體不斷受腫瘤細(xì)胞侵蝕和化療藥物刺激，身體機(jī)能及心理健康等方面均受到不同程度的損害，醫(yī)療安全隱患重，臨床護(hù)理風(fēng)險較多[8]。4R 危機(jī)管理是通過事先評估風(fēng)險、提前計劃危機(jī)應(yīng)對方案、增強(qiáng)相關(guān)人員的危機(jī)意識和提升其應(yīng)對能力，從而有效降低風(fēng)險發(fā)生的一種先進(jìn)的科學(xué)管理模式[9]。它包含了縮減、預(yù)備、反應(yīng)和恢復(fù)4 個環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)既相互獨(dú)立又緊密相關(guān)，環(huán)環(huán)相扣。本研究中，我科4R 危機(jī)小組在縮減階段回顧往年惡性腫瘤化療患者常發(fā)生的不良事件，最終確定腫瘤化療患者的高危環(huán)節(jié)，針對高危環(huán)節(jié)，提出了完善制度和流程、落實(shí)風(fēng)險評估、加強(qiáng)病情觀察與交班等措施，從源頭上避免和消除危機(jī)的產(chǎn)生[10]。預(yù)備階段我科4R 危機(jī)小組完善了高危風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬、保潔人員等不同層面人員的培養(yǎng)宣教和應(yīng)急演練，強(qiáng)化科室質(zhì)控護(hù)士-護(hù)士長-護(hù)理部三級安全質(zhì)量控制，一定程度提升了醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬以及保潔人員的危機(jī)意識和對危機(jī)事件的應(yīng)急處理能力。反應(yīng)階段，要求發(fā)生不良事件時，醫(yī)護(hù)人員迅速做出正確判斷，及時應(yīng)對處置，將不良事件嚴(yán)重程度降至最低；恢復(fù)階段，通過人員和系統(tǒng)恢復(fù)進(jìn)行的危機(jī)后總結(jié)、分析及整改，不斷提升醫(yī)療安全管理水平。因此，本研究發(fā)現(xiàn)，基于4R 危機(jī)理論的管理下的試驗(yàn)組患者在化療藥物外滲、靜脈輸液導(dǎo)管滑脫、跌倒/墜床、深靜脈血栓等不良事件發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05）。

2.4R 危機(jī)管理模式能明顯提高惡性腫瘤化療患者住院滿意度，提升就醫(yī)體驗(yàn)。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的住院滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05），表明4R 危機(jī)管理模式能明顯提高惡性腫瘤化療患者的住院滿意度，提升就醫(yī)體驗(yàn)。分析其原因，可能為：①4R 危機(jī)管理中對醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)培訓(xùn)與考核，有效提升了醫(yī)護(hù)人員的危機(jī)防范意識，強(qiáng)化了其對風(fēng)險預(yù)防的重視度，同時有效提高了醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對危機(jī)事件的應(yīng)急處置能力，增強(qiáng)了整體專業(yè)素質(zhì)和技術(shù)能力，使患者和家屬感受到醫(yī)護(hù)團(tuán)隊的專業(yè)水平，大大提升了對醫(yī)護(hù)人員的信任度；②在風(fēng)險管理中，通過對患者及家屬詳細(xì)講解危機(jī)事件的危害和預(yù)防措施，耐心解答患者的問題，進(jìn)行有效的健康教育，同時積極邀請患者及家屬參與安全管理，不僅安撫了患者住院時的緊張焦慮情緒，更促使患者由原來不良事件的“受害者”轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療安全工作的“協(xié)作者”和“監(jiān)督者”[11-12]，增強(qiáng)了患者參與安全管理、預(yù)防危機(jī)事件的信心和依從性，從而有效減少不良事件的發(fā)生，因此，住院期間的滿意度和就醫(yī)體驗(yàn)得到大大提升。

綜述所述，4R 危機(jī)管理模式能夠有效減少惡性腫瘤化療患者的不良事件發(fā)生率，提高患者住院滿意度。盡管如此，本研究仍存在著以下問題：①安全管理涉及醫(yī)療人員眾多，各部門協(xié)調(diào)配合程度還有待提高；②本研究干預(yù)對象僅針對惡性腫瘤化療患者，涉及面較窄，4R 危機(jī)管理模式在其他疾病、其他患者群體安全管理中的應(yīng)用，可成為今后進(jìn)一步研究的方向。