楊鳳娟 孫曉敏

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(retinoblastoma，Rb)是嬰幼兒時(shí)期較常見(jiàn)的原發(fā)性眼內(nèi)惡性腫瘤，預(yù)后較差，對(duì)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育及生命均構(gòu)成威脅。早期診斷及治療是保存患兒視力和生命的重要前提[1，2]。Rb在眼組織內(nèi)的侵犯程度以及范圍是預(yù)測(cè)Rb患兒預(yù)后和手術(shù)后是否需要輔助化放療的關(guān)鍵指標(biāo)[3,4]。截至到目前，國(guó)內(nèi)尚無(wú)大樣本病例的病理浸潤(rùn)的危險(xiǎn)因素及與預(yù)后關(guān)系的總結(jié)研究。為此，本研究對(duì)近4年資料完整的62例Rb患兒的臨床病理資料和隨訪(fǎng)資料進(jìn)行分析，以期對(duì)Rb臨床高危病理特征的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，對(duì)Rb患兒的預(yù)后評(píng)估起到指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

應(yīng)用便利抽樣法，選我院2012年1月至2016年4月住院治療的62例Rb患兒為調(diào)查對(duì)象，其中男性44例，女性18例，年齡1.5個(gè)月～12歲1個(gè)月，平均26.82個(gè)月；均為單眼發(fā)病。病程1～3個(gè)，>6個(gè)月以上者20例。臨床體征本研究已經(jīng)通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

62例單眼發(fā)病患兒中眼球摘除術(shù)者56例，眶內(nèi)容剜除術(shù)者6例。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄62例患者眼部組織侵犯情況、RB分期、總體生存率，并探討高危臨床病理特征的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 眼部組織侵犯情況

62例RB患兒眼部組織侵犯情況見(jiàn)表1。

表1 眼部組織侵犯情況

2.2 Rb分期

62例RB患者眼內(nèi)期30例，占48.39%，青光眼期9例，占14.52%，眼外期22例，占35.48%，全身轉(zhuǎn)移期1例，占1.61%。

2.3 總體生存率

隨訪(fǎng)5年，生存52例，占83.87%，死亡10例，占16.13%。生存者平均生存時(shí)間4.8年，死亡者生存時(shí)間平均37個(gè)月。

2.4 高危臨床病理特征的危險(xiǎn)因素

回歸分析顯示，視神經(jīng)斷端、鞏膜、眼眶、虹膜、睫狀體、眼外期、全身轉(zhuǎn)移期骨鈣素是高危臨床病理特征的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 高危臨床病理特征的相關(guān)因素分析

2.5 多因素生存分析

視神經(jīng)篩板前后浸潤(rùn)及視神經(jīng)斷端是影響RB患兒預(yù)后的重要因素。見(jiàn)表3。

表3 多因素生存分析

3 討論

RB是小兒時(shí)期較為常見(jiàn)的原發(fā)性眼內(nèi)惡性腫瘤[5]。RB在不同的腫瘤進(jìn)展時(shí)期可有不同的特征表現(xiàn)，腫瘤早期眼部多無(wú)炎癥表現(xiàn)，常因腫物壓迫導(dǎo)致視力減退或喪失，可誘發(fā)部分患兒進(jìn)行性廢用性斜視。伴隨腫物的持續(xù)增長(zhǎng)，眼底檢查時(shí)可在瞳孔區(qū)晶狀體后發(fā)現(xiàn)白色腫物反光，對(duì)患兒的預(yù)后影響極為不利[6-8]。

RB 治療基本原則為早發(fā)現(xiàn)、早治療，從而提高治愈率的可能性，降低死亡率。然而由于早期的臨床特征不明顯，且較小患兒語(yǔ)言表達(dá)功能尚未發(fā)育完全，不能正確表達(dá)自己的主述，而伴隨著腫瘤的生長(zhǎng)，會(huì)出現(xiàn) “貓眼”、繼發(fā)性青光眼伴發(fā)出現(xiàn)眼痛、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀[9-10]。目前臨床主要通過(guò)臨床特征從而早期判別RB患兒是否存在高危病理特征的危險(xiǎn)因素，從而對(duì)患兒采取針對(duì)性的綜合療法，可使傳統(tǒng)的治療理念不斷更新和發(fā)生轉(zhuǎn)變，可降低患兒死亡率，為保存視力及保眼打下基礎(chǔ)。有報(bào)道顯示[11-12]，腫物侵犯到視神經(jīng)與虹膜產(chǎn)生新生血管可繼發(fā)青光眼、腫瘤外生型生長(zhǎng)的臨床特征存在密切關(guān)系；腫物侵犯到脈絡(luò)膜與虹膜新生血管的臨床特征存在密切聯(lián)系[13]。而腫瘤的高危病理特征與患兒的預(yù)后息息相關(guān)，及時(shí)掌握患兒的高危病例特征更有助于針對(duì)性治療，對(duì)于降低患兒死亡率起關(guān)鍵作用[14]。本研究顯示，視神經(jīng)斷端、鞏膜、眼眶、虹膜、睫狀體、眼外期、全身轉(zhuǎn)移期與臨床病理分期存在正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。視神經(jīng)篩板前后浸潤(rùn)及視神經(jīng)斷端浸潤(rùn)與RB患兒預(yù)后具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。與以往研究報(bào)道結(jié)果相似[15-16]。為此，對(duì)于病理檢查顯示有鞏膜和少量眼眶組織浸潤(rùn)這些具有預(yù)后高危因素的患者，手術(shù)后應(yīng)配合全身術(shù)后輔助化療，以提高救治成功率[17-18]。而目前對(duì)于脈絡(luò)膜浸潤(rùn)對(duì)預(yù)后的影響尚未完全明確，本研究中單獨(dú)脈絡(luò)膜浸潤(rùn)者死亡1例，有1例脈絡(luò)膜浸潤(rùn)合并視乳頭浸潤(rùn)的患兒術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)。廣泛的脈絡(luò)膜浸潤(rùn)是RB復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的重要誘因，故對(duì)廣泛脈絡(luò)膜浸潤(rùn)的患兒行術(shù)后輔助化療[19-20]。預(yù)后分析結(jié)果顯示虹膜、睫狀體浸潤(rùn)為預(yù)后危險(xiǎn)因素，而回歸分析顯示虹膜、睫狀體、晶狀體浸潤(rùn)不為預(yù)后的誘發(fā)因素。本組病例中單獨(dú)虹膜、睫狀體浸潤(rùn)者2例均存活。因虹膜、睫狀體、晶狀體浸潤(rùn)陽(yáng)性例數(shù)較少且多合并脈絡(luò)膜、視神經(jīng)浸潤(rùn)，對(duì)虹膜、睫狀體、晶狀體受腫瘤侵犯對(duì)患兒預(yù)后的影響尚需更深入的研究給予證實(shí)。

綜上所述，視神經(jīng)斷端、鞏膜、眼眶、虹膜、睫狀體、眼外期、全身轉(zhuǎn)移期是高危臨床病理特征的危險(xiǎn)因素。視神經(jīng)篩板前后浸潤(rùn)及視神經(jīng)斷端是影響RB患兒預(yù)后的重要因素。但本研究尚存在一定的不足，如本研究所納樣本量相對(duì)較少，部分浸潤(rùn)例數(shù)少，對(duì)研究結(jié)果存在一定的影響，未來(lái)考慮增加樣本量，進(jìn)行更深入的研究，為RB患者的預(yù)后提供更有利的理論基礎(chǔ)。