錢朱萍，張翔，陳康海，石建國，徐秀君

復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院中醫(yī)科，上海 201700

胰腺癌是消化系統(tǒng)腫瘤，惡性程度較高，患者多因病灶組織侵犯腹腔神經、壓迫周圍組織而產生嚴重的癌因性疼痛，約25%患者初診時伴疼痛癥狀，晚期胰腺癌患者疼痛發(fā)生率高達80%，嚴重增加了患者的痛苦，影響患者的身心健康。胰腺癌患者治療較為困難，且多伴焦慮、抑郁等負性情緒，研究表示，約43%胰腺癌患者伴抑郁，影響了患者的生活質量及疾病康復，且縮短了患者的生存期。麝香灸是中醫(yī)特色療法，給予相應穴位刺激，具有疏通經絡、調節(jié)氣血、緩解疼痛的功效，還可通過調節(jié)神經遞質水平治療抑郁癥。本研究旨在觀察麝香灸對緩解胰腺癌患者疼痛及抑郁癥的價值，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年10月至2021年8月在復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院治療的66例胰腺癌患者為研究對象。納入標準：①符合《胰腺癌診療規(guī)范（2018年版）》及《胰腺癌綜合診治指南（2018版）》胰腺癌診斷標準，經組織病理學、影像學、臨床表現等確診，根據《中醫(yī)胰腺癌診療指南（草案）》診斷為濕熱困脾證；②疼痛數字評分法（numerical rating scale，NRS）≥3分，漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評分≥8分；③TMN分期為Ⅲ～Ⅳ期；④無手術指征，卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評分≥50分，預計生存期不少于4周；⑤年齡18～80歲。排除標準：①伴有肝、心、肺等重要器官功能障礙；②接受過手術；③不能耐受麝香灸治療；④妊娠期或哺乳期女性；⑤對本次所用藥物過敏或存在用藥禁忌證；⑥4周內參加過其他臨床試驗。按單盲法、隨機數字表法將66例胰腺癌患者分為常規(guī)組、艾灸組、麝香灸組，每組22例。常規(guī)組中，男15例，女7例；年齡18～78歲，平均（36.12±2.52）歲；腫瘤位置：胰頭12例，胰體尾10例；TMN分期：Ⅲ期7例，Ⅳ期15例。艾灸組中，男16例，女6例；年齡20～79歲，平均（36.33±2.65）歲；腫瘤位置：胰頭13例，胰體尾9例；TMN分期：Ⅲ期8例，Ⅳ期14例。麝香灸組中，男17例，女5例；年齡19～80歲，平均（36.17±2.33）歲；腫瘤位置：胰頭14例，胰體尾8例；TMN分期：Ⅲ期6例，Ⅳ期16例。三組患者性別、年齡、腫瘤位置、TMN分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

常規(guī)組給予西醫(yī)常規(guī)對癥支持治療。艾灸組在常規(guī)組治療基礎上給予艾灸治療，具體如下：取3 mm厚的新鮮生姜片，穿6個孔，放于足三里穴（雙側），做成圓錐狀艾絨，共10狀，放于姜片上，將其點燃，當艾絨快燃盡時可慢慢溢出生姜汁，若皮膚過于發(fā)燙，可將生姜片抬高再放下，循環(huán)往復，待艾絨燃盡，灸完后若皮膚有發(fā)泡現象，可采用針灸將其刺破，并給予碘伏消毒，避免皮膚感染，每個穴位灸5狀，每次約30分鐘，每周治療2次，連續(xù)治療1個月。麝香灸組在艾灸組治療基礎上給予麝香灸治療，即將艾灸組的圓錐狀艾絨替換為含0.2 g麝香的圓錐狀艾絨，其他操作步驟同艾灸組。

1.3 觀察指標及評價標準

①治療前后取患者空腹肘靜脈血5 ml，采用酶聯免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測三組患者血清β-內啡肽（β-endorphin，β-EP）、組胺（histamine，HIS）、前列腺素 E（prostaglandin E，PGE）、5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、多巴胺（dopamine，DA）、血漿 P物質（substance P，SP）水平。試劑盒購于睿信生物科技有限公司，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。②使用NRS評估三組患者的疼痛程度，在紙上畫一條直線，分為10段，以0～10評價疼痛程度，患者根據自我感覺在直線上做標記，0表示無痛，10表示疼痛難以忍受。③采用HAMD評價三組患者的抑郁情緒，包括精神焦慮、自知力、自殺傾向、入睡困難、抑郁情緒、工作等17個項目，總分最高分為68分，﹥35分為嚴重抑郁，20～35分為中度抑郁，8～19分為輕度抑郁，﹤8分為正常。④使用中醫(yī)證候評分法分析三組患者的神疲乏力、食欲不振、惡心嘔吐、上腰部疼痛可偏向右或左、疼痛可向腰背部放射、身目具黃、小便色黃、大便搪薄情況，按照無、輕、中、重程度依次計為0、1、2、3分。⑤使用生活質量核心量表（quality of life questionnaire core 30，QLQ-C30）評估三組患者的生活質量，包括社會功能、情緒功能、認知功能、角色功能、軀體功能維度，總分100分，分數越高，患者生活質量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 β-EP、HIS、PGE 2、SP水平的比較

治療前，三組患者β-EP、HIS、PGE、SP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。治療后，三組患者HIS、PGE、SP水平均降低（P﹤0.05），艾灸組HIS、PGE、SP水平均低于常規(guī)組（P﹤0.05），麝香灸組HIS、PGE、SP水平均低于艾灸組及常規(guī)組（P﹤0.05）；三組患者β-EP水平均升高（P﹤0.05），艾灸組患者β-EP水平高于常規(guī)組（P﹤0.05），麝香灸組患者β-EP水平均高于艾灸組及常規(guī)組（P﹤0.05）。（表1）

表1 治療前后三組患者 β-EP、HIS、PGE 2、SP水平的比較

2.2 5-HT、NE、DA水平的比較

治療前，三組患者5-HT、DA、NE水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。治療后，三組患者5-HT、NE、DA水平均升高（P﹤0.05），艾灸組患者5-HT、DA、NE水平均高于常規(guī)組（P﹤0.05），麝香灸組患者5-HT、NE、DA水平均高于艾灸組及常規(guī)組（P﹤0.05）。（表2）

表2 治療前后三組患者 5-HT、NE、DA水平的比較

2.3 NRS、HAMD、中醫(yī)證候、QLQ-C30評分的比較

治療前，三組患者NRS、HAMD、中醫(yī)證候、QLQ-C30評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。治療后，三組患者NRS、HAMD、中醫(yī)證候評分均降低（P﹤0.05），艾灸組患者NRS、HAMD、中醫(yī)證候評分均低于常規(guī)組（P﹤0.05），麝香灸組患者NRS、HAMD、中醫(yī)證候評分均低于艾灸組及常規(guī)組（P﹤0.05）；三組患者QLQ-C30評分均升高（P﹤0.05），艾灸組患者QLQ-C30評分高于常規(guī)組（P﹤0.05），麝香灸組患者QLQ-C30評分高于艾灸組及常規(guī)組（P﹤0.05）。（表3）

表3 治療前后三組患者NRS評分、HAMD評分、中醫(yī)證候評分及QLQ-C30評分的比較

3 討論

胰腺癌是消化系統(tǒng)腫瘤，惡性程度較高，近年來發(fā)病率呈上升趨勢。胰腺癌患者多伴隨癌因性劇烈疼痛，據統(tǒng)計，胰腺癌患者首發(fā)癥狀中上腹痛發(fā)生率高達40.54%，因上腹痛癥狀就診的患者高達57.66%。腫瘤細胞導致胰腺短暫性紊亂或功能障礙，損害中樞及周圍神經系統(tǒng)，是產生胰腺癌性疼痛的主要原因。胰腺位于腹膜后位，周圍包繞大量神經組織及神經叢，其對胰腺的內臟反射、內外分泌及疼痛反應均有重要作用，交感神經及副交感神經共同支配胰腺，其中神經纖維是由胰島叢、腺泡周叢、血管周叢構成的神經網絡，共同傳遞傷害信息，二級神經元接受信息后傳遞痛覺。在腫瘤疾病中，胰腺癌產生抑郁的概率居首位，胰腺癌患者產生抑郁與癌性劇烈疼痛、睡眠障礙、癌因性疲乏、心理因素密切相關，癌因性劇烈疼痛、癌因性疲乏、睡眠障礙可降低患者的活動能力，強烈、持久的痛苦情緒可導致患者下丘腦-垂體-腎上腺軸功能亢進，促進分泌糖皮質激素，改變機體細胞活性因子、各種肽類物質及交感神經系統(tǒng)，導致心境障礙，產生抑郁。

胰腺癌在中醫(yī)中屬于“黃疸”“積聚”“癥瘕”范疇，由于患者正氣不足、脾胃虛弱，加上飲食所傷、情志失暢、寒濕侵襲，脾胃運化失司，致以水濕積聚，久而呈瘀，瘀滯于胰臟，滯留聚積所致，臨床表現為惡心嘔吐、上腹腫塊、黃疸、腹痛等；當患者出現情緒不寧、易哭易怒、心情抑郁，又可歸屬為“郁癥”范疇，與胰腺癌患者脾胃正氣虛損、營體消耗密切相關，正氣不足，邪氣侵襲，氣、血、水濕瘀滯，氣機不暢，氣血乏源，精微水谷無以上奉，清竅失養(yǎng)、腦不主神所致。麝香灸是中醫(yī)特色外治療法，古人云：“針之不及，藥之不到，必須灸之”，講述艾灸療法治療疾病的重要性。本研究治療中結合了麝香、艾草及生姜，麝香是鹿科動物腺囊的分泌物（目前天然麝香已不能取用，本研究采用的是人工麝香），辛散溫通、方向走竄，具有止痛、活血通經、開竅醒腦的功效；艾草可溫中散寒、行氣血、調經、燥濕；生姜可溫中散寒止痛、解表散寒；穴位足三里屬足陽明胃經，具有調和脾胃、溫中益氣補虛、滲濕、通絡除痹的功效，是消化道常用的止痛穴位，還可調節(jié)情緒。麝香灸借助艾草溫通性及灸火熱力給予人體溫熱刺激，可疏通人體氣血，使機體氣血運行暢通，優(yōu)勢獨特，達到溫補脾胃、扶陽驅寒、疏通經絡、滲濕止痛的功效。研究顯示，給予足三里隔姜灸，可增強機體免疫力，調節(jié)神經遞質失衡，糾正炎癥紊亂，抑制氧自由基產生，促進內環(huán)境穩(wěn)定，干預P2X3受體，減少機體釋放SP等疼痛介質，從而產生鎮(zhèn)痛作用。艾灸可通過溫熱刺激，擴張毛細血管，促進血液循環(huán)及組織整體代謝，提升機體免疫力；可作用于大腦皮層，促進大腦釋放抗抑郁、鎮(zhèn)靜的信號；可刺激外周神經及中樞神經系統(tǒng)，調節(jié)神經-內分泌-循環(huán)系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)，調節(jié)神經遞質水平，緩解患者抑郁狀態(tài)。

SP、β-EP、HIS是傳遞痛覺信息的神經遞質，其中SP可擴張血管，增大血管內皮通透性，誘發(fā)平滑肌收縮，促進血漿滲出，釋放HIS、緩激肽、前列腺素等物質，將外周痛覺傳至神經，參與傳遞內臟痛覺的傷害性感受；PGE是疼痛產生的重要介質，當內臟受到刺激，可破壞細胞膜磷脂結構，磷脂受到磷脂酶A2刺激，釋放不飽和脂肪酸，促進PGE，導致血管擴張、神經水腫及疼痛；HIS可促進血管擴張，參與疼痛及神經遞質傳遞；β-EP是痛覺抑制性神經遞質，可減少初級感覺神經元釋放至脊髓，抑制機體釋放SP，從而緩解患者疼痛。本研究結果表明，艾灸組患者HIS、PGE、SP水平均低于常規(guī)組，麝香灸組患者HIS、PGE、SP水平均低于艾灸組及常規(guī)組；艾灸組患者β-EP水平高于常規(guī)組，麝香灸組患者β-EP水平高于艾灸組及常規(guī)組，說明麝香灸可調節(jié)胰腺癌患者疼痛介質水平，從而緩解患者疼痛。

5-HT屬于單胺類神經遞質，可產生令人愉悅的神經遞質，其水平低下會導致患者記憶力及精力下降，高濃度5-HT可加快5-HT前體物質滲入大腦，促進轉移中樞神經，調節(jié)患者抑郁情緒。DA及NE均屬單胺類神經遞質，NE可調節(jié)情緒、記憶、睡眠和學習，作用于突觸后膜α1受體，表現為心情愉悅、覺醒、意識清晰；DA是NE的前體，可參與精神活動，其水平低下可產生焦慮抑郁情緒。本研究結果顯示，艾灸組患者5-HT、DA、NE水平均高于常規(guī)組，麝香灸組患者5-HT、NE、DA水平均高于艾灸組及常規(guī)組，說明麝香灸可調節(jié)患者神經遞質水平，緩解胰腺癌患者的抑郁情緒。艾灸組患者NRS評分、HAMD評分、中醫(yī)證候評分均低于常規(guī)組，麝香灸組患者NRS評分、HAMD評分、中醫(yī)證候評分均低于艾灸組及常規(guī)組；艾灸組患者QLQ-C30評分高于常規(guī)組，麝香灸組患QLQC30評分均高于艾灸組及常規(guī)組，說明麝香灸可緩解患者疼痛和抑郁情緒，改善患者臨床癥狀，提高患者生活質量。

綜上所述，麝香灸可調節(jié)胰腺癌患者疼痛介質及神經遞質水平，緩解其疼痛程度，抑制其抑郁情緒，改善患者的臨床癥狀，提升患者的生活質量，值得臨床推廣與應用。