劉曉楚 顧 立 鞠 梅 張 潤

(1 四川省瀘州市人民醫(yī)院護理部，瀘州市 646000，電子郵箱：409635667@qq.com；西南醫(yī)科大學2 藥學院， 3 護理學院，瀘州市 646000)

截至2020年，我國老齡人口的平均年增長速度已超過世界老齡人口的平均年增長速度(2.5%)，達到3.3%[1]。與此同時，在我國計劃生育政策的長期影響下，目前我國形成了以“4-2-1”為主的家庭模式(即4個老人，1對夫妻，1個小孩)，家庭養(yǎng)老功能不斷弱化，機構(gòu)養(yǎng)老已成為滿足老年人社會化養(yǎng)老需求、減輕家庭負擔的重要選擇[2]。我國人口老齡化伴隨著空巢化、高齡化、失能化、多病共患等突出特點，對我國健康中國戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)提出了嚴峻挑戰(zhàn)[3]。隨著我國社會經(jīng)濟和醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，人們對于晚年生活質(zhì)量的要求越來越高，對健康的關(guān)注也越來越多，而老年人的帶病生存時間越來越長，家庭照顧者卻越來越缺失，在此種矛盾下，如何滿足老年人的健康需求、提升其生活質(zhì)量成為養(yǎng)老機構(gòu)的工作重點。目前已有多數(shù)學者對老年人的生活照料、醫(yī)療護理及心理需求進行系統(tǒng)化研究[4-6]，但針對老年人的健康保健需求開展的獨立研究較少，且存在簡單化、單一化等問題。因此，本研究擬調(diào)查四川地區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)老年人的健康保健服務(wù)需求現(xiàn)狀，并利用Kano模型對其服務(wù)需求進行屬性劃分，在此基礎(chǔ)上利用探索性因子分析對老年人的健康保健需求進行特征分析，深入探究機構(gòu)老年人對不同屬性特征服務(wù)需求的影響因素，以期為養(yǎng)老機構(gòu)準確識別老年人的健康保健服務(wù)需求，改進機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的服務(wù)質(zhì)量提供指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2019年2～6月，采用便利抽樣法在四川省成都市、攀枝花市、瀘州市、自貢市抽取27家養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)的老年人作為調(diào)查對象。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)認知功能良好；(3)有讀寫或聽說能力；(4)知情同意參加調(diào)查。排除標準：(1)因嚴重軀體或心理疾病無法完成調(diào)查的老年人；(2)調(diào)查過程中不配合或中途退出的老年人。共發(fā)放問卷800份，收回有效問卷773份，有效收回率為96.6%，最終納入研究對象773例。本研究嚴格遵守知情同意原則、保密原則、不傷害原則。本研究已經(jīng)通過西南醫(yī)科大學生物醫(yī)學倫理委員會審批(編號：XNYD20190110)。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表：本研究采用自制的一般資料調(diào)查表收集研究對象的社會人口學特征及健康相關(guān)資料，包括性別、年齡、子女數(shù)、退休前職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、戶口所在地、每月經(jīng)濟收入、入住機構(gòu)時長、功能性共患病指數(shù)(functional comorbidity index，F(xiàn)CI)、疼痛指數(shù)、1年內(nèi)跌倒史。其中，F(xiàn)CI用于評估老年人常見疾病(包括高血壓、糖尿病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等20種慢性病)的患病情況，患病計1分，不患病計0分，所有得分相加為FCI，得分越高說明患病種類越多[7]。老年人的疼痛指數(shù)采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分測量，其中0分為無疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.2.1.2 Barthel指數(shù)評定表：采用Barthel指數(shù)(Barthel Index，BI)評定量表測量老年人的日常生活活動能力，該量表由美國學者Mahoney和Barthel于1965年編制，包含10項內(nèi)容，每項內(nèi)容根據(jù)自理程度評分，總分0～100分，得分越高說明老年人的日常生活活動能力越好[8]。該量表在本研究中的Cronbach α系數(shù)為0.912，信度高。

1.2.1.3 Kano屬性問卷：根據(jù)《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)老年人服務(wù)需求Kano屬性問卷》[9]內(nèi)的健康保健服務(wù)需求維度，編制《養(yǎng)老機構(gòu)老年人健康保健服務(wù)需求Kano屬性問卷》來評價機構(gòu)老年人的健康保健服務(wù)需求屬性情況。該問卷借鑒改進Kano模型的分析方法[10-11]，將服務(wù)需求屬性劃分為比較必備型需求(M1)、一般必備型需求(M2)、不太必備型需求(M3)、期望型需求(O)、比較魅力型需求(A3)、一般魅力型需求(A2)、不太魅力型需求(A1)、無差異型需求(I)8種類型。根據(jù)不同需求屬性重要性程度的差異，分別賦值如下：M1=7、M2=6、M3=5、O=4、A3=3、A2=2、A1=1、I=0。問卷共包含12個條目，得分范圍為0～84分，經(jīng)檢驗，正向問題Cronbach α系數(shù)為0.937，反向問題Cronbach α系數(shù)為0.912，信度均較高。為了更加直接地體現(xiàn)每項服務(wù)的屬性維度所占的比例，計算服務(wù)需求屬性的Better-Worse系數(shù)[12]，并引入重要度矩陣分析模型進行統(tǒng)計分析，見公式1、公式2和圖1。

圖1 重要度矩陣分布圖

1.3 質(zhì)量控制方法 在問卷調(diào)查前對調(diào)查員進行統(tǒng)一培訓并考核，考核合格的調(diào)查員方能開展后續(xù)問卷調(diào)查。在問卷調(diào)查階段，嚴格按照納入標準和排除標準選擇調(diào)查對象，調(diào)查開始前由調(diào)查人員采用統(tǒng)一指導語介紹問卷調(diào)查的目的和意義，征得調(diào)查對象的同意與配合。問卷當場發(fā)放，研究對象填寫完畢后當場收回并檢查，保證問卷的完整性。在數(shù)據(jù)的錄入階段，首先剔除作答不完整或整份問卷中同一量表各條目得分完全相同的無效問卷，再采用雙人核對錄入，以確保數(shù)據(jù)錄入正確。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示；計數(shù)資料以頻數(shù)(n)和百分比(%)表示。對老年人的健康保健需求進行探索性因子分析通過KMO和Bartlett球形檢驗進行因子分析的適用性前置檢驗，然后通過主成分分析和最大方差法，對特征根大于1的因子進行抽取。以老年人的不同服務(wù)需求特征得分為因變量，采用多元線性逐步回歸的方法進行影響因素分析。檢驗水準均采用雙側(cè)概率，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查對象的一般情況 773例老年人的年齡為(82.95±6.15)歲，以女性為主(592例，76.6%)，退休前職業(yè)以單位職工為主(534例，占69.1%)，大部分老人為無配偶狀態(tài)(642例，占83.1%)，初中及以下學歷老人的比例占77.5%(599/773)，戶口所在地為城鎮(zhèn)居民占75.2%(581/773)，經(jīng)濟收入以≤4 000元/月為主，占85.8%(663/773)，入住機構(gòu)時長以13～36個月為主，占52.5%(406/773)，F(xiàn)CI為(2.91±1.60)分，疼痛指數(shù)為(3.66±2.37)分，30.5%(236/773)的老年人在1年內(nèi)出現(xiàn)過跌倒史，自理能力得分為(65.37±23.95)分。

2.2 養(yǎng)老機構(gòu)老年人健康保健服務(wù)需求Kano屬性、Better-Worse系數(shù)及重要度矩陣分析 在改進Kano模型細分下，12項健康保健類服務(wù)在各需求屬性中可以劃分為4項期望型需求(O)、2項比較魅力型需求(A3)、6項無差異型需求(I)；12項服務(wù)中僅有1項服務(wù)|DSI|≥0.5，12項服務(wù)均呈現(xiàn)出SI>|DSI|的情況(見表1)；以健康保健類服務(wù)的|DSI|為橫坐標，以SI為縱坐標，以兩系數(shù)的平均值(|-0.384|,0.621)為原點進行分割，繪制養(yǎng)老機構(gòu)老年人健康保健類服務(wù)的重要度矩陣圖，見圖2和表2。

表1 健康保健類服務(wù)需求Kano屬性劃分(n=773)

圖2 健康保健類服務(wù)重要度矩陣圖

表2 健康保健類服務(wù)象限對比表

2.3 養(yǎng)老機構(gòu)老年人健康保健服務(wù)需求屬性特征分析 為探討?zhàn)B老機構(gòu)老年人對健康保健類服務(wù)所表現(xiàn)出的需求特征，本研究對12項服務(wù)的需求屬性進行因子分析，結(jié)果顯示，KMO值為0.886，>0.8；Bartlett球形檢驗值為5 086.631、P<0.001，符合做因子分析的標準；通過碎石圖分析并結(jié)合主成分分析，按照特征根>1的標準，共提取出3個公因子(見圖3)；各因子的方差貢獻率分別為27.685%、24.387%、20.093%，因子累計方差貢獻率為72.166%。根據(jù)各項服務(wù)荷載值與功能特征，對因子的命名與特征分析見表3。

圖3 健康保健服務(wù)因子提取碎石圖

表3 健康保健類服務(wù)需求屬性的探索性因子分析

因子1的方差貢獻率為27.685%，包含5項服務(wù)，即N1.定期體檢、N2.慢病管理、N3.老年健康檔案、N4.風險管理、N12.老年綜合評估。在服務(wù)內(nèi)容上體現(xiàn)出了老年人對健康檢查、評估、數(shù)據(jù)管理及高血壓、糖尿病等慢性病管理的需求特征，因此將因子1命名為“健康管理需求”。

因子2的方差貢獻率為24.387%，包含了4項服務(wù)，即N8.健身鍛煉指導、N9.中醫(yī)養(yǎng)生指導、N10.康復指導、N11.輔具使用指導，在服務(wù)內(nèi)容上體現(xiàn)出了老年人對身體輔助訓練、輔具用具及養(yǎng)生知識等方面的指導幫助需求特征，因此將因子2命名為“健康指導需求”。

因子3的方差貢獻率為20.093%，包含了3項服務(wù)，即N5.安全用藥宣教、N6老年常見健康問題預防宣教、N7.健康咨詢講座。在服務(wù)內(nèi)容上均為機構(gòu)為老年人提供的健康方面的宣傳或教育講座，體現(xiàn)出了老年人健康教育方面的需求特征，因此將因子3命名為“健康教育需求”。

2.4 不同需求屬性特征健康保健服務(wù)的影響因素分析 分別以養(yǎng)老機構(gòu)老年人健康保健服務(wù)呈現(xiàn)出的3種需求屬性特征得分為因變量，將本研究問卷中涉及的13個測量指標(性別、年齡、子女數(shù)、退休前職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、戶口所在地、每月經(jīng)濟收入、入住機構(gòu)時長、FCI、疼痛指數(shù)、1年內(nèi)跌倒史、自理能力等級)作為自變量進行多元線性逐步回歸分析，變量的賦值情況見表4。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，以“健康管理需求”得分為因變量進行多元線性逐步回歸分析，共有4個變量被選入回歸方程；經(jīng)檢驗，回歸方程的F=40.507、P<0.001、調(diào)整R2=0.170，從標準系數(shù)來看，對“健康管理需求”的重要性影響作用由大到小(絕對值)依次為FCI、自理能力等級、文化程度、年齡。以“健康指導需求”得分為因變量進行多元逐步回歸，共有3個變量被選入回歸方程；經(jīng)檢驗，回歸方程的F=16.605、P<0.001、調(diào)整R2=0.092，從標準系數(shù)來看，對“健康指導需求”的重要性影響作用由大到小(絕對值)依次為每月經(jīng)濟收入、FCI、性別。以“健康教育需求”得分為因變量進行多元線性逐步回歸，共有3個變量被選入回歸方程；經(jīng)檢驗，回歸方程的F=20.009、P<0.001、調(diào)整R2=0.155，從標準系數(shù)來看，對“健康教育需求”的重要性影響作用由大到小(絕對值)依次為FCI、文化程度、戶口所在地。見表5。

表4 變量賦值情況表

表5 不同需求屬性特征健康保健服務(wù)的多元線性回歸分析

3 討 論

3.1 養(yǎng)老機構(gòu)老年人健康保健服務(wù)需求Kano屬性分析 本研究結(jié)果顯示，從服務(wù)需求屬性的整體劃分來看，在12項健康保健服務(wù)中，老年人對其中6項養(yǎng)老服務(wù)具有一定的需求，包括4項期望型需求(O)、2項比較魅力型需求(A3)；從Better-Worse系數(shù)來看，12項服務(wù)均呈現(xiàn)出SI>|DSI|；從服務(wù)的重要度矩陣分布來看，多數(shù)服務(wù)集中于第一象限(期望屬性)和第二象限(魅力屬性)，提示養(yǎng)老機構(gòu)老年人的健康保健服務(wù)需求呈現(xiàn)出高期望性特征。隨著社會經(jīng)濟和醫(yī)學領(lǐng)域的不斷發(fā)展，人們對于晚年的生活質(zhì)量有著越來越高的要求，人們普遍關(guān)注自身的健康問題，特別是養(yǎng)老機構(gòu)的老年人，由于遠離家庭和子女，加之存在不愿給家人產(chǎn)生負擔的心理，因此非常希望能夠?qū)で箴B(yǎng)老機構(gòu)給予健康幫助[13-14]。

3.2 養(yǎng)老機構(gòu)老年人健康保健服務(wù)需求屬性特征的影響因素分析 本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)CI、自理能力等級、文化程度、年齡是養(yǎng)老機構(gòu)老年人“健康管理需求”的影響因素(均P<0.05)，提示功能障礙越嚴重、多病共患、高學歷、高齡老年人有著更高的健康管理需求。失能化是我國老齡化進程中的突出特點，隨著老年人自理能力等級的不斷下降，慢性病患病數(shù)量的不斷增加，老年人處于高衰弱狀態(tài)[15]。在家庭支持不斷弱化的情況下，老年人不愿意給予子女產(chǎn)生過多負擔的心理，其健康管理的需求將轉(zhuǎn)接到機構(gòu)購買服務(wù)中，進而更加需要機構(gòu)為其組織體檢、慢病管理等服務(wù)[16]。高學歷的老年群體更加關(guān)注醫(yī)療保健的發(fā)展，因此對于目前較新的老年人綜合評估、系統(tǒng)化的健康管理模式等有著更強的認知和需求。此外，高齡老年人對于健康管理服務(wù)也存在更大的需求，隨著老年人年齡增長及自我滿足功能的下降，老年人對于自身的健康管理會出現(xiàn)高關(guān)注與低滿足能力的矛盾，會產(chǎn)生對于機構(gòu)提供的正式健康管理服務(wù)的依賴。

本研究結(jié)果顯示，每月經(jīng)濟收入、FCI、性別是養(yǎng)老機構(gòu)老年人“健康指導需求”的影響因素(均P<0.05)，提示單位職工、多病共患、女性老年人有著更高的健康指導需求。每月經(jīng)濟收入水平越高的老年人，在關(guān)注自身健康的同時對于養(yǎng)老服務(wù)有著更強的購買力，因此對于健身鍛煉等指導服務(wù)也表現(xiàn)出更加強烈的需求。多病共患的老年人常常需要尋求疾病的相關(guān)指導、康復鍛煉指導；此外，此類老年人還特別關(guān)注中醫(yī)的療效，因此對于中醫(yī)的指導服務(wù)業(yè)有強烈的需求[17]。相較于男性，女性老年人有著更高的健康指導需求，這可能與性別所產(chǎn)生的依賴性有較大關(guān)系，總體來說，女性存在著更強的依賴心理，因此樂意接受他人的健康指導幫助，而男性的自主能力普遍較強，對于指導類的幫助可能會因為自尊心等影響而產(chǎn)生忽視或抗拒。

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)CI、文化程度、戶口所在地是養(yǎng)老機構(gòu)老年人“健康教育需求”的影響因素(均P<0.05)，提示多病共患、高學歷、城鎮(zhèn)戶口的老年人有著更高的健康管理需求。本研究中多數(shù)老年人合并兩種及以上慢性病，需要長期服藥、隨訪、就醫(yī)，因此也增加了其對于安全用藥宣教、疾病并發(fā)癥預防教育等需求。而高學歷的老年群體，對健康保健知識和自身疾病相關(guān)知識有著更強的理解力和接受程度，接受健康教育的依從性也更好，因此對于健康教育的需求也更高。相較于農(nóng)村戶口老年人，城鎮(zhèn)戶口老年人有著更強的健康教育需求，一方面與城鎮(zhèn)戶口老年人接受新事物能力較強有關(guān)，另一方面也與農(nóng)村老年人需求的弱表達和隱匿性有關(guān)[18]。

綜上所述，本研究中養(yǎng)老機構(gòu)老年人對健康保健服務(wù)呈現(xiàn)出“高期待性”特征，其健康保健服務(wù)需求可以劃分為“健康管理需求”“健康指導需求”“健康教育需求”屬性特征，并受自理能力等級、FCI、文化程度、年齡、每月經(jīng)濟收入、性別、戶口所在地等因素的影響。建議養(yǎng)老機構(gòu)不斷豐富并提高健康保健服務(wù)質(zhì)量，并根據(jù)機構(gòu)老年人健康保健服務(wù)需求特征進行針對性服務(wù)，以提高養(yǎng)老服務(wù)資源利用的有效性，最終提升養(yǎng)老機構(gòu)老年人生活質(zhì)量。