張立杰 關(guān)敏霞 唐玲娟 吳巧紅

(中國(guó)人民解放軍第九二三醫(yī)院骨科，廣西南寧市 530021，電子郵箱：573429655@qq.com)

頸椎前路手術(shù)是治療頸椎外傷、腫瘤及退行性病變等疾病的常用術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、出血量少、療效確切的優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)在骨科中得以廣泛應(yīng)用[1]。頸椎前路解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)前進(jìn)行氣管推移訓(xùn)練，能夠?qū)⑹彻芘c氣管牽拉至同一側(cè)，避免手術(shù)損傷神經(jīng)靜脈叢與氣管，同時(shí)增強(qiáng)頸部組織的移動(dòng)性與適應(yīng)性，有助于患者術(shù)后恢復(fù)[2～3]。但頸椎前路手術(shù)過(guò)程仍會(huì)不可避免地對(duì)氣管與食管產(chǎn)生刺激，可能會(huì)造成氣管黏膜損傷、水腫，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)咽部不良反應(yīng)；同時(shí)，術(shù)后患者氣道黏性分泌物增多，易造成上呼吸道阻塞，導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺部感染[4]。有研究報(bào)道，徒手呼吸功能訓(xùn)練能有效地改善腦卒中后吞咽困難患者的吞咽功能[5]，但目前尚未見(jiàn)徒手呼吸功能訓(xùn)練對(duì)頸椎前路手術(shù)患者術(shù)后吞咽功能及肺功能影響的相關(guān)報(bào)道。因此，本研究探討術(shù)前氣管推移訓(xùn)練聯(lián)合術(shù)后徒手呼吸功能訓(xùn)練對(duì)頸椎前路手術(shù)患者術(shù)后吞咽功能及肺功能的影響，為改善頸椎前路手術(shù)患者術(shù)后吞咽功能與肺功能提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年1月在我院進(jìn)行頸椎前路手術(shù)的90例患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)心、腦、肝、腎等重要器官功能健全；(3)生命體征穩(wěn)定，可以進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；(4)均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因各種原因術(shù)后轉(zhuǎn)院者；(2)伴有咽炎、食管炎、重癥肌無(wú)力等其他影響吞咽功能疾病者；(3)伴有慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、肺癌等影響肺功能疾病者；(4)存在精神障礙或意識(shí)障礙，不能主動(dòng)配合完成康復(fù)訓(xùn)練者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組與觀察組，每組45例。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)及病因等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.2 方法 兩組患者均在術(shù)前3 d開(kāi)始進(jìn)行氣管推移訓(xùn)練[6]。(1)推移方法：患者取仰臥位，醫(yī)護(hù)人員站于患者左側(cè)，將拇指指端置于患者血管神經(jīng)鞘與手術(shù)側(cè)內(nèi)臟鞘間隙處，將氣管與食管輕輕向非手術(shù)側(cè)推移，推移過(guò)程不要中斷，推移終點(diǎn)應(yīng)以氣管、食管過(guò)中線為標(biāo)準(zhǔn)。(2)推移時(shí)間：初次推移持續(xù)時(shí)間為10 min左右，第1天進(jìn)行3次推移，每次間隔約3 h。第2天與第3天可適當(dāng)增加推移次數(shù)與持續(xù)時(shí)間，以氣管與食管推移過(guò)中線且持續(xù)時(shí)間超過(guò)1 h為推移訓(xùn)練結(jié)束。

對(duì)照組術(shù)后進(jìn)行常規(guī)呼吸吞咽功能訓(xùn)練：(1)呼吸訓(xùn)練，包括深呼吸訓(xùn)練、縮唇訓(xùn)練、引導(dǎo)氣流訓(xùn)練及呼吸控制訓(xùn)練等，2次/d，每次5 min；(2)吞咽訓(xùn)練，包括低頭吞咽訓(xùn)練、側(cè)方吞咽訓(xùn)練、空吞咽與交互吞咽訓(xùn)練及攝食訓(xùn)練等，1次/d，每次5 min。均于術(shù)后3周時(shí)開(kāi)始訓(xùn)練，訓(xùn)練持續(xù)7 d。

觀察組術(shù)后進(jìn)行徒手呼吸功能訓(xùn)練[7]：患者取仰臥位，醫(yī)護(hù)人員站于患者一側(cè)。(1)腹部呼吸與放松訓(xùn)練：醫(yī)護(hù)人員雙手張開(kāi)置于患者腹直肌上，于患者吸氣時(shí)增加阻力，呼氣時(shí)予以助力，并通過(guò)振動(dòng)、按揉及牽伸等手法提高患者腹部肌肉張力；(2)胸廓活動(dòng)訓(xùn)練：醫(yī)護(hù)人員雙手重疊置于患者胸廓上，于患者呼氣末掌根發(fā)力垂直按壓胸廓，吸氣末撤離胸廓，依次對(duì)患者上部、下部及側(cè)胸廓進(jìn)行訓(xùn)練；(3)膈肌訓(xùn)練：醫(yī)護(hù)人員五指自然并攏，食指、中指、無(wú)名指三指并攏與患者腹壁約呈65°角置于劍突下方，于患者吸氣末向下前方按壓并快速撤回；(4)肋間肌訓(xùn)練：醫(yī)護(hù)人員雙手分別平行置于患者兩根相鄰肋骨上，在患者呼氣時(shí)向左右不同方向擰揉，吸氣時(shí)放松，兩側(cè)肋骨均由上而下依次進(jìn)行訓(xùn)練。開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)間為術(shù)后3周時(shí)，訓(xùn)練持續(xù)7 d， 2次/d，每次每個(gè)項(xiàng)目持續(xù)5 min。

1.3 觀察指標(biāo) (1)吞咽功能。比較兩組患者治療前2周及術(shù)后訓(xùn)練7 d后的吞咽功能。吞咽功能采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：根據(jù)患者于坐位或半臥位狀態(tài)下飲用約30 mL純凈水的情況分為5個(gè)等級(jí)，Ⅰ級(jí)指能夠一次將水無(wú)阻礙地全部咽下，Ⅱ級(jí)指能夠分兩次及以上無(wú)咳嗆地將水全部咽下，Ⅲ級(jí)指能夠一次將水全部咽下但有咳嗆，Ⅳ級(jí)指能夠分兩次以上但有咳嗆地將水全部咽下，Ⅴ級(jí)指不能將水全部咽下且頻繁咳嗆。(2)訓(xùn)練效果。于術(shù)后訓(xùn)練7 d后進(jìn)行評(píng)價(jià)。治愈：訓(xùn)練后吞咽功能恢復(fù)正常，洼田飲水試驗(yàn)為Ⅰ級(jí)；顯效：吞咽功能明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)至少提高兩級(jí)；有效：吞咽功能有所改善，洼田飲水試驗(yàn)提高1級(jí)；無(wú)效：吞咽功能無(wú)明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)無(wú)改善或惡化。(3)肺功能。比較兩組患者治療前2周及術(shù)后訓(xùn)練后5 d、訓(xùn)練后7 d的肺功能指標(biāo)，包括用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、1秒最大呼氣量(forced expiratory volume in one second,FEV1)、每分鐘最大通氣量(maximal voluntary ventilation,MVV)，測(cè)量?jī)x器為日本美能公司生產(chǎn)的AS-507型肺功能檢測(cè)儀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量計(jì)量資料的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)的比較 治療前，兩組患者洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后訓(xùn)練7 d后，觀察組洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)的比較[n(%)]

2.2 兩組患者訓(xùn)練效果的比較 術(shù)后訓(xùn)練7 d后，觀察組的訓(xùn)練效果優(yōu)于對(duì)照組(z=-2.363，P=0.018)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者訓(xùn)練效果的比較[n(%)]

2.3 兩組患者治療前后不同時(shí)間肺功能的比較 兩組患者的FVC、FEV1及MVV比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=41.700，P組間<0.001；F組間=141.200，P組間<0.001；F組間=89.120，P組間<0.001)。其中在術(shù)后訓(xùn)練后5 d、7 d時(shí)，觀察組的FVC、FEV1和MVV均高于對(duì)照組(均P<0.05)；兩組的FVC、FEV1和MVV均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=10.870，P時(shí)間=0.001；F時(shí)間=12.960，P時(shí)間<0.001；F時(shí)間=11.260，P時(shí)間<0.001)，均呈逐漸升高的趨勢(shì)；FVC分組與時(shí)間無(wú)交互效應(yīng)(F交互=1.046，P交互=0.353)，而FEV1和MVV分組與時(shí)間均有交互效應(yīng)(F交互=13.170 ，P交互<0.001；F交互=7.812 ，P交互<0.001)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不同時(shí)間肺功能相關(guān)指標(biāo)的比較(x±s,%)

3 討 論

頸椎前路手術(shù)是針對(duì)保守治療效果不佳的頸椎外傷、腫瘤及退行性病變患者的常用治療方式，通過(guò)頸椎前部切口將突出的椎間盤(pán)摘除，緩解頸椎病變對(duì)脊髓與神經(jīng)根的壓迫，消除神經(jīng)根的水腫與變性[8]。頸椎前路手術(shù)操作不可避免地會(huì)對(duì)患者頸部神經(jīng)根產(chǎn)生一定刺激，可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后喉頭水腫與肺部感染[9]。因此，需要在圍術(shù)期采取有效的干預(yù)措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)。頸椎前路手術(shù)術(shù)前進(jìn)行氣管推移訓(xùn)練的臨床效果已被證實(shí)[9]，而術(shù)后干預(yù)方法尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。康復(fù)訓(xùn)練是提高頸椎前路手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)效果的必要手段，既往針對(duì)頸椎前路手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的訓(xùn)練主要集中于吞咽功能訓(xùn)練，而吞咽功能障礙患者通常伴有不同程度的呼吸困難，呼吸困難又會(huì)影響患者吞咽功能，形成惡性循環(huán)[10-11]。因此，有必要在吞咽功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加強(qiáng)對(duì)頸椎前路患者術(shù)后呼吸功能的訓(xùn)練。

視頻透視吞咽功能檢查是臨床上檢查患者吞咽功能的金標(biāo)準(zhǔn)，但視頻透視吞咽功能檢查對(duì)醫(yī)療設(shè)備的要求很高，且需要專業(yè)性強(qiáng)的評(píng)估人員，導(dǎo)致視頻透視吞咽功能檢查未在廣大基層醫(yī)院中得以普及[12]。洼田飲水試驗(yàn)是評(píng)定患者是否存在吞咽障礙的一種方法，具有分級(jí)明確、操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)[13]。本研究中，兩組患者均在術(shù)前進(jìn)行氣管推移訓(xùn)練，術(shù)后對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)呼吸吞咽功能訓(xùn)練，而觀察組患者采用徒手呼吸功能訓(xùn)練，結(jié)果顯示，術(shù)后訓(xùn)練7 d后，觀察組患者洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，訓(xùn)練效果也優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，提示相比于常規(guī)呼吸吞咽功能訓(xùn)練，徒手呼吸功能訓(xùn)練對(duì)頸椎前路手術(shù)患者術(shù)后的吞咽功能具有更顯著的改善作用。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后訓(xùn)練后5 d、7 d時(shí)，觀察組的FVC、FEV1及MVV均高于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明相比于常規(guī)呼吸吞咽功能訓(xùn)練，徒手呼吸功能訓(xùn)練能更快地改善頸椎前路手術(shù)患者術(shù)后的肺功能，促進(jìn)患者康復(fù)。其原因可能為：正常的吞咽過(guò)程與呼吸關(guān)系密切，表現(xiàn)為吸氣末呼氣初時(shí)將食物咽下，且在吞咽瞬間呼吸道短暫關(guān)閉[14]。頸椎前路手術(shù)采用氣管插管全身麻醉，術(shù)中不可避免會(huì)對(duì)患者咽喉部產(chǎn)生刺激，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)氣道水腫，影響呼吸節(jié)律，導(dǎo)致部分患者吞咽瞬間仍在呼吸，吞咽時(shí)氣道保持開(kāi)放會(huì)增加患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)，若患者腹肌、膈肌及胸廓活動(dòng)力差，可能會(huì)由于無(wú)法將嗆入氣道的異物咳出而導(dǎo)致肺部感染，影響肺部正常功能，嚴(yán)重者可能會(huì)導(dǎo)致窒息[15～16]。常規(guī)呼吸吞咽功能訓(xùn)練僅從呼吸控制與攝食方法進(jìn)行訓(xùn)練，無(wú)法提高患者肌肉活動(dòng)度與控制能力。徒手呼吸功能訓(xùn)練通過(guò)對(duì)患者胸廓的按壓，能夠提高患者胸肌彈性與肺通氣量，通過(guò)對(duì)膈肌的推壓，能增強(qiáng)氣管活動(dòng)度，提高呼吸順暢度，增強(qiáng)吞咽與呼吸的協(xié)調(diào)關(guān)系，預(yù)防患者誤吸[17]；同時(shí)，徒手呼吸訓(xùn)練通過(guò)對(duì)患者胸廓、腹直肌及膈肌進(jìn)行訓(xùn)練，能提高患者肌力，讓患者在不慎發(fā)生誤吸時(shí)能迅速將異物咳出，降低肺部感染或窒息風(fēng)險(xiǎn)[18]。因此，術(shù)前氣管推移訓(xùn)練聯(lián)合術(shù)后徒手呼吸功能訓(xùn)練能顯著地改善頸椎前路手術(shù)患者術(shù)后吞咽功能與肺功能，更有利于患者術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，相比于術(shù)前氣管推移訓(xùn)練聯(lián)合術(shù)后常規(guī)呼吸吞咽功能訓(xùn)練，術(shù)前氣管推移訓(xùn)練聯(lián)合術(shù)后徒手呼吸功能訓(xùn)練能顯著地改善頸椎前路手術(shù)患者術(shù)后吞咽功能與肺功能，促進(jìn)患者康復(fù)，可作為頸椎前路手術(shù)患者圍術(shù)期優(yōu)選的訓(xùn)練方式。