鄭勇

（河南省濮陽市油田總醫(yī)院心胸外科 濮陽 457001）

肺大皰是由支氣管炎癥性疾病所致的胸外科疾病，發(fā)病機制為肺泡腔內(nèi)壓力提高促使肺泡壁破裂，互相融合，在肺組織形成的含氣囊腔，其病程較長，可進(jìn)展為自發(fā)性氣胸，嚴(yán)重威脅患者健康[1]。單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)是治療肺大皰的重要術(shù)式，手術(shù)創(chuàng)傷小，對改善患者預(yù)后、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)有著重要意義[2]。但目前臨床對單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)選擇何種入路尚存在爭議。常規(guī)經(jīng)胸入路會造成胸壁肋間神經(jīng)損傷，導(dǎo)致術(shù)后胸部疼痛明顯，不利于術(shù)后生活質(zhì)量改善[3]。經(jīng)劍突下入路則可從稀疏組織進(jìn)入縱隔后轉(zhuǎn)入胸腔，有助于降低術(shù)后胸部疼痛程度。本研究旨在分析經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療肺大皰患者的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年4 月～2019 年9 月我院收治的肺大皰患者73 例作為研究對象，均行單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)，根據(jù)入路方式的不同分為對照組36 例和試驗組37 例。對照組男16 例，女20例；年齡23～55 歲，平均（38.94±7.27）歲；病程24～63 d，平均（43.61±6.84）d；左側(cè)22 例，右側(cè)14例；合并自發(fā)性氣胸18 例。試驗組男15 例，女22例；年齡22～57 歲，平均（39.41±7.36）歲；病程22～66 d，平均（44.53±7.02）d；左側(cè)21 例，右側(cè)16例；合并自發(fā)性氣胸19 例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X 線、CT 檢查確診為肺大皰；符合手術(shù)指征；單側(cè)發(fā)病；患者知情本研究并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并繼發(fā)性肺結(jié)核、肺氣腫或其他嚴(yán)重肺疾病；存在麻醉、手術(shù)禁忌證；伴免疫功能或凝血功能障礙。

1.3 手術(shù)方法 兩組行單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾，取健側(cè)臥位，氣管插管全麻，健側(cè)肺通氣。對照組于患側(cè)腋中線至腋前線第4 肋間作3～4 cm 切口，試驗組在劍突下方作縱切口，長2～3 cm；進(jìn)入胸腔，分離胸腔粘連，置入胸腔操作儀、切口保護套，探查肺大皰、肺破口，確定病變位置及范圍，采用切割縫合器從肺大皰根部1.5 cm 左右進(jìn)行夾閉，若存在多個肺大皰則依次切除取出肺大皰，若肺大皰較小則進(jìn)行電凝灼燒；清潔胸腔并止血，胸腔置引流管引流。兩組術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo)（1）統(tǒng)計兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、胸腔引流量、引流管置管時間、住院時間。（2）比較兩組術(shù)后24 h、48 h、72 h 疼痛程度。以視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行評估，選擇帶有0～10 刻度的標(biāo)尺，以0 刻度表示無疼痛，以10 刻度表示劇烈疼痛難以忍受，指導(dǎo)患者選擇符合自己疼痛程度的刻度值，并以刻度值記錄為相應(yīng)分值，分值越高表明疼痛越劇烈。（3）比較兩組術(shù)前及術(shù)后24 h 實驗室指標(biāo)，包括血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）、肌酸激酶（CK）、肌紅蛋白（Myo）水平。（4）統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口麻木、切口愈合不良、胸腔粘連。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示、行t檢驗，計數(shù)資料以%表示、行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、胸腔引流量、引流管置管時間比較均無明顯差異（P＞0.05）；試驗組住院時間短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組術(shù)后疼痛程度比較 術(shù)后24 h、48 h，試驗組疼痛評分均低于對照組（P＜0.05）；術(shù)后72 h，兩組疼痛評分比較無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛程度比較（分，）

表2 兩組術(shù)后疼痛程度比較（分，）

2.3 兩組實驗室指標(biāo)比較 術(shù)后24 h，兩組血清CRP、CK、Myo 水平均較術(shù)前提高，但試驗組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組實驗室指標(biāo)比較（）

表3 兩組實驗室指標(biāo)比較（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后試驗組出現(xiàn)切口愈合不良1 例；對照組出現(xiàn)切口麻木5 例，切口愈合不良2 例，胸腔粘連1 例。試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.70%（1/37），低于對照組的22.22%（8/36）（χ2=4.753，P=0.029）。

3 討論

肺大皰是由肺部炎癥、肺氣腫等繼發(fā)所致，可造成支氣管堵塞或狹窄，導(dǎo)致肺泡內(nèi)氣體難以排出，使肺泡壓力升高，最終形成含氣囊腔。常規(guī)藥物治療肺大皰的效果欠佳，易導(dǎo)致肺泡破裂而進(jìn)展為自發(fā)性氣胸，且復(fù)發(fā)率高。因此，臨床治療肺大皰多以手術(shù)為主。

單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)是治療肺大皰的有效術(shù)式，具有術(shù)野清晰、創(chuàng)傷小、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快等特點，治療效果得到臨床認(rèn)可[4]。但目前臨床對于該術(shù)式手術(shù)入路仍存在一定爭議。常規(guī)經(jīng)胸入路單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)的操作難度較低，步驟相對簡單，但會造成胸壁肋間神經(jīng)損傷，甚至部分患者術(shù)后存在嚴(yán)重并發(fā)癥，且手術(shù)范圍局限，難以探查另一側(cè)胸腔，具有一定局限性。單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)選擇經(jīng)劍突下入路則可由稀疏組織進(jìn)入縱隔，然后轉(zhuǎn)入胸腔，從而避免損傷胸壁肋間神經(jīng)[5～6]。肺大皰多位于肺尖或上肺，對于單側(cè)發(fā)病患者，采用經(jīng)劍突下入路有助于暴露手術(shù)視野，可明確肺大皰位置及具體情況，便于手術(shù)操作，但相較于經(jīng)胸入路并無明顯優(yōu)勢；而對于雙側(cè)發(fā)病患者，經(jīng)劍突下入路可對兩側(cè)病變進(jìn)行同期處理，相較于經(jīng)胸入路優(yōu)勢巨大[7]。相關(guān)研究指出，經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療肺大皰具有較高安全性，可減輕術(shù)后短期疼痛，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥，且應(yīng)用于雙側(cè)肺大皰患者可顯著縮短手術(shù)時間[8]。

本研究結(jié)果顯示，試驗組住院時間較對照組短，術(shù)后24 h、術(shù)后48 h 疼痛評分均較對照組低（P＜0.05），表明經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)可促進(jìn)肺大皰患者術(shù)后恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛。CRP 是急性時相反應(yīng)蛋白，在患者受到炎癥損傷、手術(shù)應(yīng)激后呈高水平表達(dá)。CK 主要存在于心肌、骨骼肌、平滑肌中，可反映細(xì)胞運轉(zhuǎn)能力、肌肉收縮功能。Myo 是氧結(jié)合血紅素蛋白，在肌肉損傷時呈高水平表達(dá)。本研究中術(shù)后24 h 試驗組血清CRP、CK、Myo 水平均低于對照組（P＜0.05），表明經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)可減輕手術(shù)應(yīng)激損傷及肌肉損傷。另外，試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)具有較高安全性。綜上所述，經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療肺大皰，可縮短康復(fù)進(jìn)程，降低術(shù)后疼痛程度，減輕應(yīng)激反應(yīng)及肌肉損傷，且安全性高。