李 曄，何 黎，曹 燦，俞奕彤，農(nóng) 祥

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，云南 昆明 650032）

天皰瘡是一種主要由抗橋粒芯蛋白抗體致病，累及皮膚和黏膜的嚴重自身免疫性大皰性疾病。目前國內(nèi)對中重度天皰瘡主流療法采用系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑，雖然療效較好，但易復(fù)發(fā)及出現(xiàn)一些并發(fā)癥，治療無效的患者死亡率很高。利妥昔單抗（RTX）能夠特異性與B細胞跨膜抗原CD20結(jié)合，引起B(yǎng)細胞短暫耗竭并隨后減少致病性自身抗體。國外已將RTX作為治療天皰瘡的一線藥物，應(yīng)用廣泛，而國內(nèi)關(guān)于RTX治療天皰瘡報道較少，本院皮膚科采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合RTX成功治療了2例經(jīng)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療失敗的難治性天皰瘡，在此進行經(jīng)驗分享。

1 臨床資料

病例1，患者，男，54歲，患者訴2019年8月份出現(xiàn)口腔多發(fā)水皰、潰瘍伴瘙癢，后逐漸泛發(fā)至前胸、后背多個皰疹，2019年12月至門診行皮膚活檢病理結(jié)果提示“尋常型天皰瘡”，先后至本院及省外醫(yī)院就診。2020年2月再來本院，抗體檢測提示血清Dsg1抗體、Dsg3抗體均陽性，曾予甲潑尼龍針60mg/d（2周），先后免疫球蛋白（25～30）g/d（12d），療效欠佳后改用地塞米松針10mg/d（1周），環(huán)磷酰胺針（共 1.8g），沙利度胺片（100～ 150）mg/d（1周），病情仍無明顯好轉(zhuǎn)并有新發(fā)皮疹。皮膚科查體：頭皮、面頸部、口腔、軀干、四肢、外生殖器皮膚多發(fā)紅斑、糜爛伴少量滲出、結(jié)痂，多數(shù)散在分布，少數(shù)融合成片，仍可見少許新發(fā)紅斑（見圖1a）。PDAI活動性損害評分為61分。經(jīng)會診予患者完善檢查排外腫瘤及慢性傳染病等疾病后加用“美羅華針1g，緩慢靜脈滴注，1次/2周，共2次”即類風(fēng)濕方案。開始時糖皮質(zhì)激素劑量為甲潑尼龍60mg/d，后逐漸快速減量，6個月后糖皮質(zhì)激素降至6mg/d。治療1個月后患者皮損明顯好轉(zhuǎn)，未見糜爛面及新發(fā)紅斑（見圖1b）；治療后6個月，皮損基本消退，遺留色素沉著（見圖1c）；目前隨訪第12個月，遺留少許色素沉著，未見新發(fā)皮疹。

圖1 a.RTX治療前，軀干仍有較多紅斑、結(jié)痂；b.RTX治療后1月，糜爛面基本愈合，結(jié)痂已基本脫落；c.RTX治療后半年，皮損基本消退，遺留色素沉著

病例2，患者，男，38歲，患者訴2020年2月出現(xiàn)口唇水皰，口腔黏膜糜爛伴疼痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“藥疹”后予“甲潑尼龍針40mg”治療后好轉(zhuǎn)出院。2020年4月不明誘因頭皮出現(xiàn)紅斑、水皰伴癢痛，后逐漸累積全身皮膚、口腔黏膜、眼結(jié)膜等，遂于5月至本院就診，完善病理檢查后明確診斷“尋常型天皰瘡（PV）”，先后于本院分院及本部予甲潑尼龍60mg/d（2周）、80mg/d（1周），累計環(huán)磷酰胺1g治療后雖無新發(fā)水皰，但原發(fā)皮損無好轉(zhuǎn)，糜爛滲出仍明顯。專科查體：頭皮、顏面、口腔、舌、軀干、四肢及外生殖器可見多處紅斑、糜爛面，少部分結(jié)痂，少許痂皮已脫落，皮損以顏面、口腔、胸部為重（見圖2a）。PDAI活動性損害評分為72分。遂完善抗橋粒芯蛋白抗體檢測、淋巴細胞計數(shù)及腫瘤標(biāo)志物、病毒、肝炎、結(jié)核、真菌等檢查排外腫瘤及相關(guān)感染后加用RTX，采用類風(fēng)濕案（1000mg/次，在第0天和第14天各使用1次），并予治療前甲潑尼龍20mg/次，枸地氯雷他定1片防止出現(xiàn)過敏反應(yīng)，開始時糖皮質(zhì)激素劑量為60mg/d，后糖皮質(zhì)激素快速減量，6個月后降至6mg/天，8個月時降至每天4mg并維持至今?；颊咂p于1月后好轉(zhuǎn)（見圖2b），6個月后皮損基本消退（見圖2c），遺留部分色素沉著。

圖2 a.RTX治療前，顏面、軀干、口腔等多發(fā)紅斑、糜爛；b.RTX治療后1個月皮損明顯好轉(zhuǎn)，除口腔唇黏膜外其余糜爛基本愈合；c.RTX治療后半年，皮損基本消退，遺留部分色素沉著

2例使用大劑量糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療效果不佳的重度天皰瘡患者在使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合RTX治療后取得了很好療效，PDAI活動性損害評分、CD20

+B淋巴細胞計數(shù)、血清Dsg1抗體、Dsg3抗體監(jiān)測見圖3、圖4、圖5、圖6。

圖3 PDAI活動性損害評分隨時間變化

圖4 流式細胞儀檢測CD20+B淋巴細胞隨時間變化

圖5 抗Dsg1抗體滴度隨時間變化

圖6 抗Dsg3抗體滴度隨時間變化

2 討論

天皰瘡具有遺傳易感性，由T淋巴細胞和B淋巴細胞共同驅(qū)動產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)。在免疫反應(yīng)中，抗原呈遞細胞呈遞特定的Dsg肽并活化自身反應(yīng)性T細胞，這些CD4+自身反應(yīng)性T淋巴細胞能特異性識別Dsg分子并產(chǎn)生IL-10，同時驅(qū)動B細胞活化產(chǎn)生Dsg特異性抗體，即抗橋粒芯蛋白抗體（抗Dsg1抗體和抗Dsg3抗體）[1]，其特異性結(jié)合角質(zhì)形成細胞間的橋粒芯蛋白，誘導(dǎo)棘層細胞松解，進而形成表皮內(nèi)水皰。在采用系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素治療前，天皰瘡患者發(fā)病兩年內(nèi)幾乎是致命的，1950年代初期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后該病的1年死亡率從75%降至30%以下[2]，1980年代輔以免疫抑制劑治療后，其1年死亡率再降至5%左右[3]。雖然效果顯著，但糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑發(fā)揮治療作用主要依靠廣譜免疫抑制，對機體包括細胞免疫及體液免疫在內(nèi)的整體免疫系統(tǒng)進行打擊，缺乏針對性，容易復(fù)發(fā)和發(fā)生難以控制的感染。且糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑本身具有較多副作用，包括心血管疾病、糖尿病、消化道潰瘍、股骨頭壞死、骨髓抑制、致癌等，近幾十年絕大部分患者死于其治療后的嚴重并發(fā)癥，而非疾病本身[4]。

利妥昔單抗（RTX）是一種人鼠嵌合型抗CD20單克隆抗體，可通過直接凋亡、細胞介導(dǎo)的細胞毒性、補體介導(dǎo)的細胞毒性等途徑導(dǎo)致血液、淋巴結(jié)、脾臟及骨髓中的CD20+的前B、初始B細胞的溶解凋亡[5]，從而間接清除產(chǎn)生自身抗體的漿細胞。RTX最開始被許可用于B細胞相關(guān)惡性腫瘤，后被批準(zhǔn)用于自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等[6]，近年來國外多項研究表明其在天皰瘡的治療中療效顯著。Pedram醫(yī)生等[7]使用單療程RTX聯(lián)合糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療18名難治性天皰瘡（即應(yīng)用足量糖皮質(zhì)激素和（或）免疫抑制劑仍有新發(fā)水皰者），發(fā)現(xiàn)使用RTX后自身免疫抗體下降，糖皮質(zhì)激素相關(guān)的不良反應(yīng)顯著下降，CD20+B細胞下降后在第二次隨訪時恢復(fù)，提示RTX治療難治性PV似乎是有效和安全的。Joly教授等[8]在法國進行的一項前瞻性、多中心、平行組、開放的隨機試驗將90名初診天皰瘡患者分為試驗組和對照組，試驗組采用小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合RTX治療，試驗組單獨使用糖皮質(zhì)激素，結(jié)果顯示，一線使用RTX聯(lián)合短期潑尼松治療比單獨使用潑尼松更有效，不良事件更少。Vinay博士等[9]回顧比較了29名初診（早期）及復(fù)發(fā)（晚期）的天皰瘡患者采用RTX治療的療效發(fā)現(xiàn)兩組的危險比有統(tǒng)計學(xué)意義。眾多研究成果及報道表明，RTX作為新興療法在天皰瘡治療中具有很大的應(yīng)用價值，美國和歐盟先后批準(zhǔn)其作為一線治療藥物用于中重度天皰瘡患者，也促使了其在國際上被建議用于中重度PV的一線治療[10]，國內(nèi)專家建議也提出將RTX用于天皰瘡[11]。

國內(nèi)有關(guān)RTX治療天皰瘡的研究有限，近期相關(guān)報道有常遠等回顧分析了北京大學(xué)第一醫(yī)院（2008～2017）年53例天皰瘡采用RTX的治療效果，患者中大部分為復(fù)發(fā)難治性天皰瘡，其中12例發(fā)生嚴重不良反應(yīng)，2例患者死亡，總體CR率為71.7%[12]。楊寶琦等[13]總結(jié)了山東省人民醫(yī)院（2013～2019）年RTX治療的6例天皰瘡患者，6例患者中停止治療后完全緩解2例，治療中完全緩解3例，出院后因肺部感染死亡1例。本研究中RTX治療的2例PV患者均系初治，經(jīng)大劑量糖皮質(zhì)激素輔助免疫抑制劑和（或）免疫球蛋白后病情改善不明顯，PDAI評分均＞25分，屬于難治性重度天皰瘡[10]。采用類風(fēng)濕方案注射RTX后病情得到快速控制，隨訪PDAI評分如圖3所示，目前均已達到臨床完全緩解，僅小劑量糖皮質(zhì)激素維持治療。2例患者治療前除天皰瘡病情外無其他臟器疾病及嚴重感染、免疫抑制等情況，從治療開始隨訪至今未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。流式細胞儀檢測CD20+B淋巴細胞顯示均在1個月左右快速降至0，病例1在12個月后開始有恢復(fù)趨勢，病例2在9個月時仍為0（見圖4）。國外文獻報道RTX注射后B細胞在（6～9）個月開始重建，但在2年時仍處于較低水平[5]，有國內(nèi)學(xué)者研究報道B細胞（6～9）個月時開始緩慢上升，9年時恢復(fù)至正常水平[12]，筆者后期會持續(xù)跟進患者的B細胞檢測計數(shù)。ELISA檢測天皰瘡抗體（見圖5、圖6），血清Dsg1抗體治療后4個月后二者均轉(zhuǎn)為陰性，病例2抗Dsg3抗體從5個月后至今檢測為陰性。病例1抗Dsg3抗體在6個月時轉(zhuǎn)為陰性，在7個月時發(fā)現(xiàn)Dsg3抗體有升高跡象，近4個月檢測中持續(xù)陽性并有升高趨勢，口腔有少許淡紅斑，余未見新發(fā)紅斑、水皰，與一些國外報道一致[5]。為了預(yù)防復(fù)發(fā)，相關(guān)人員將糖皮質(zhì)激素從6mg/d微調(diào)至10mg/d，口腔有少許淡紅斑逐漸消退，交代患者規(guī)律隨診觀察。

本研究介紹了本院成功應(yīng)用RTX治療的2例病例，隨訪時間在9個月以上，療效顯著，后期仍需要隨診觀察長期療效和不良反應(yīng)，并復(fù)習(xí)了相關(guān)國內(nèi)外文獻，長期使用較大劑量糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療天皰瘡常并發(fā)諸多并發(fā)癥，且長期使用較大劑量糖皮質(zhì)激素也導(dǎo)致天皰瘡皮損愈合慢。RTX在中重度天皰瘡的治療中顯示出其獨特優(yōu)勢，能快速控制病情并減少糖皮質(zhì)激素的用量，值得在國內(nèi)患者中推廣使用。