孫海濱 包華

[摘要] 目的 探討雙抗治療進(jìn)展性腦卒中的效果。 方法 回顧性分析2014年5月至2019年5月呼倫貝爾市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的進(jìn)展性腦卒中患者300例。給予雙抗治療的進(jìn)展性卒中患者150例為觀察組，給予單抗治療的進(jìn)展性卒中患者150例為對(duì)照組。通過(guò)上述治療后，觀察兩組NIHSS評(píng)分、mRs評(píng)分、臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 觀察組患者入院14 d NIHSS評(píng)分及mRs評(píng)分均較對(duì)照組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=24.225、22.364，P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)于進(jìn)展性卒中，雙抗治療優(yōu)于單抗治療。

[關(guān)鍵詞] 進(jìn)展性腦卒中;單抗治療;雙抗治療;美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表;改良Rankin評(píng)分量表

[中圖分類號(hào)] R453? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）36-0057-03

Effect of double-antibody therapy on progressive stroke

SUN Haibin? ?BAO Hua

Department of Neurology， Hulunbeier People′s Hospital in Inner Mongolia Autonomous Region， Hulunbeier? ?021008， China

[Abstract] Objective To explore the effect of double-antibody therapy in the treatment of progressive stroke. Methods A total of 300 patients with progressive stroke hospitalized in the Department of Neurology， Hulunbeier People′s Hospital from May 2014 to May 2019 were retrospectively analyzed.150 patients with progressive stroke were treated with double-antibody as the observation group， and 150 patients with progressive stroke were treated with monoclonal antibody as the control group.After the above treatment， NIHSS score and mRs score， clinical efficacy and complication rate were observed. Results Compared with the control group， the NIHSS score and mRs score in the observation group of 14 d of admission were significantly lower than those in the control group，and the differences were statistically significant（t=24.225， 22.364， P<0.05）. Conclusion Double-antibody therapy is superior to monoclonal antibody therapy for progressive stroke.

[Key words] Progressive stroke; Monoclonal antibody therapy; Double-antibody therapy; National institutes of health stroke scale; Modified rankin scale

腦卒中具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高和死亡率高等特點(diǎn)。在全球范圍內(nèi)，腦卒中已成為人類死亡的第二大病因和成人致殘的主要原因。中國(guó)是最大的發(fā)展中國(guó)家，人口占世界總?cè)丝诘?/5，其腦卒中現(xiàn)患病人數(shù)高居世界首位，也是我國(guó)居民死亡的首位病因。腦卒中分為缺血性卒中及出血性卒中，以缺血性卒中為主，而腦血栓形成為常見(jiàn)類型。按病因及發(fā)病機(jī)制等分型分類眾多，其中較為嚴(yán)重的類型有進(jìn)展性卒中、前后循環(huán)大面積腦梗死等，皆可造成嚴(yán)重后果，甚至危及生命，故本篇文章著重討論進(jìn)展性卒中的相關(guān)治療。

進(jìn)展性腦卒中是嚴(yán)重危及患者生命、影響臨床預(yù)后的一類腦卒中，是腦梗死死亡率增高的主要原因之一。在臨床工作中，往往因?qū)υ擃惣膊〉恼J(rèn)識(shí)不足，容易導(dǎo)致診斷及治療的延遲。該疾病指在急性缺血性卒中后，病情進(jìn)展加重，是臨床常見(jiàn)的現(xiàn)象，稱之為進(jìn)展性卒中，也是難治性腦血管病之一[1]。其定義為在發(fā)病7 d內(nèi)，病情進(jìn)行性加重，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中評(píng)分NIHSS評(píng)分增加2分以上[2]。其屬于難治性腦血管病，發(fā)病率約為26%～43%，會(huì)使卒中的病死率增加4倍以上，是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[3]。其危險(xiǎn)因素包括年齡、肥胖、高血壓、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸血癥等，與腦血管病的危險(xiǎn)因素是一致的。其中發(fā)病時(shí)存在的肺感染、分水嶺梗死、血管狹窄是進(jìn)展性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)階段，臨床尚未有特異性藥物阻止進(jìn)展性卒中的發(fā)展，故本研究著重研究雙抗“阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷”與單抗“阿司匹林”[4]對(duì)于治療進(jìn)展性卒中的治療效果觀察，以證實(shí)雙抗的優(yōu)越性及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年5月至2019年5月在呼倫貝爾市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的進(jìn)展性腦卒中患者300例。按治療方法分為兩組，雙抗治療的進(jìn)展性卒中患者150例，為觀察組;單抗治療的進(jìn)展性卒中患者150例，為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡50～80歲;②經(jīng)頭顱CT或核磁證實(shí)腦梗死，除外腦出血及占位等疾病;③發(fā)病1周內(nèi)病情逐漸進(jìn)展，且NIHSS評(píng)分波動(dòng)≥2分，MRS評(píng)分上升≥1級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①大面積腦梗死，大于腦葉的1/2，大于腦干橫斷面積的2/3;②伴有意識(shí)障礙者;③伴有嚴(yán)重心、肝、肺、腎臟器損壞者;④有凝血功能障礙，或易出現(xiàn)各臟器出血者;⑤癡呆、腫瘤等;⑥患者及家屬不配合治療。

觀察組男102例、女48例，合并高血壓135例，合并糖尿病87例，中位年齡67.5歲;對(duì)照組男98例、女52例，合并高血壓123例，合并糖尿病75例，中位年齡64.7歲。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

錄入觀察組及對(duì)照組患者，入院后均給予吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征、常規(guī)補(bǔ)液、控制血壓血糖，完善常規(guī)化驗(yàn)及顱腦影像檢查。觀察組患者給予阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078）100 mg，每日一次口服，并予氯吡格雷[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083]75 mg，每日一次口服;對(duì)照組患者給予阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078）100 mg，每日一次口服，兩組患者均藥物服用滿14 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

患者入院第0、1、3、7、10、14天進(jìn)行NIHSS評(píng)分及mRS評(píng)分;觀察臨床效果及并發(fā)癥，參考NIHSS評(píng)分結(jié)果及mRS評(píng)分結(jié)果。NIHSS評(píng)分：21～42分為重度卒中，16～20分為中-重度卒中，5～15分為中度卒中，2～4分為輕度卒中，0～1分為正?；蚪咏?。mRs評(píng)分：0分為晚期沒(méi)有癥狀;1分盡管有癥狀，但未見(jiàn)明顯殘障，能完成所有經(jīng)常從事的職責(zé)和活動(dòng);2分輕度殘障，不能完成所有以前從事的活動(dòng)，但能處理個(gè)人事務(wù)而不需要幫助;3分中度殘障，需要一些協(xié)助，但行走不需要協(xié)助;4分重度殘障，離開(kāi)他人協(xié)助不能行走，以及不能照顧自己的身體需要;5分嚴(yán)重殘障，臥床不起、大小便失禁、需持續(xù)護(hù)理和照顧;6分死亡。根據(jù)以上評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，擬定療效判定標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)和2周后評(píng)分對(duì)比，NIHSS評(píng)分減少91%～100%，mRS病殘程度為0級(jí)，視為基本痊愈;NIHSS評(píng)分減少46%～90%，mRS病殘程度為1～2級(jí)，視為顯效;NIHSS評(píng)分減少18%～45%，mRS病殘程度3～4級(jí)，視為有效;以上標(biāo)準(zhǔn)均未達(dá)到者視為無(wú)效。總有效率=1-無(wú)效率[5-7]。無(wú)效患者中，主要觀察出血發(fā)生率及致死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者NIHSS評(píng)分及mRS評(píng)分比較

治療過(guò)程中兩組量表評(píng)分比較，在3 d之內(nèi)，因腦梗死病情進(jìn)展，導(dǎo)致NIHSS評(píng)分及mRS評(píng)分逐漸上升。兩者比較，觀察組上升幅度略低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在發(fā)病3～7 d時(shí)，兩組患者病情均達(dá)到高峰，根據(jù)量表評(píng)分比較，觀察組上升幅度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。1周后，特別是10～14 d時(shí)，兩組患者病情處于恢復(fù)階段，兩組量表NIHSS評(píng)分及mRS評(píng)分比較，觀察組下降更明顯，提示神經(jīng)功能恢復(fù)更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1～2。

2.2 兩組NIHSS評(píng)分及mRS評(píng)分改善情況評(píng)分比較

兩組量表最終治療效果數(shù)據(jù)比較，觀察組痊愈率、顯效率及總有效率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.562、7.562，P<0.05）。兩組有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），考慮所占比例較少所致。無(wú)效率比較，兩組仍有明顯差距，觀察組無(wú)效率較低，對(duì)照組無(wú)效率明顯偏高，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3～4。

2.3 兩組出血并發(fā)癥比較

對(duì)于無(wú)效患者當(dāng)中出血的發(fā)生率，觀察組治療期間，出現(xiàn)腦出血1例，消化道出血1例，無(wú)致死病例;對(duì)照組治療期間出現(xiàn)消化道出血1例，無(wú)腦出血病例，無(wú)致死病例。兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.214）。

3 討論

現(xiàn)階段，腦卒中已成為我國(guó)第一位致死原因，缺血性卒中占比為80%，是造成中老年人殘疾的首要因素，受到社會(huì)大眾廣泛關(guān)注。進(jìn)展性卒中是腦卒中常見(jiàn)類型之一，臨床關(guān)于其病情進(jìn)展機(jī)制尚未完全闡明。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，腦卒中后早期神經(jīng)功能障礙的進(jìn)展是由腦梗死本身機(jī)制的作用所致，最終引起缺血半暗帶和缺血區(qū)周圍正常腦組織的進(jìn)一步損傷的結(jié)果，晚期進(jìn)展是由全身因素造成。其主要與血壓、血糖、血脂、C-反應(yīng)蛋白、頸動(dòng)脈狹窄等因素存在相關(guān)性[8-10]。危險(xiǎn)因素的控制是腦卒中的一個(gè)方向，但主要治療方案仍為抗血小板聚集[7，11-12]。腦血栓進(jìn)展的機(jī)制可能為動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，暴露的膠原蛋白與血小板聚集，激活血小板，啟動(dòng)凝血機(jī)制。從而使血小板、纖維蛋白原與紅細(xì)胞一起形成紅色血栓，導(dǎo)致血管閉塞或側(cè)支循環(huán)消失，形成缺血半暗帶，因側(cè)支循環(huán)消失，導(dǎo)致缺血半暗帶擴(kuò)大，至病情反復(fù)進(jìn)展[13]。而對(duì)于藥物治療，仍以早期溶栓，之后全程抗血小板聚焦為主，但常規(guī)單抗治療效果不佳，未能控制住病情，雙抗治療有控制住病情的趨勢(shì)，故本研究針對(duì)雙抗還是單抗有效進(jìn)行討論。

目前抗血小板藥物常規(guī)應(yīng)用為阿司匹林及氯吡格雷。阿司匹林通過(guò)降低患者體內(nèi)環(huán)氧酶的自身活性，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為環(huán)內(nèi)氧化酶，抑制體內(nèi)的血栓素A2的生成，從而產(chǎn)生抗血小板聚集的作用[13]。另外它還可使血小板膜蛋白乙?；?，抑制血小板膜酶，這也有助于抑制血小板功能。因血小板每天有10%的更新，故需要每天服用。氯吡格雷是噻氯啶的衍生物，是前體藥物，需要肝臟細(xì)胞色素P450酶代謝形成活性代謝物，與P2Y12受體不可逆結(jié)合。入血后與血小板表面ADP受體不可逆結(jié)合，從而抑制血小板相互聚集[14]。單用阿司匹林在很多情況下可能并不能足夠有效降低缺血性事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，所以在阿司匹林的基礎(chǔ)上加用另一個(gè)抗血小板藥物，可能是進(jìn)一步降低卒中高危人群發(fā)生卒中或卒中患者再發(fā)及進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的有效措施。從機(jī)制上來(lái)講，阿司匹林僅阻斷了環(huán)氧化酶的作用，并不能影響二磷酸腺苷P2Y12受體。而氯吡格雷是P2Y12受體拮抗劑，與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用能更顯著地發(fā)揮抗血小板作用。因此設(shè)計(jì)這樣的臨床實(shí)驗(yàn)，其結(jié)果也證實(shí)這樣的猜想。

通過(guò)上述實(shí)驗(yàn)觀察組與對(duì)照組的比較，可以明顯看出應(yīng)用雙抗和單抗治療的患者，NIHSS評(píng)分及mRS評(píng)分在1周內(nèi)達(dá)高峰，隨即逐漸下降穩(wěn)定。在達(dá)到峰值時(shí)，雙抗治療的評(píng)分比單抗治療的患者低，提示達(dá)到高峰時(shí)，雙抗患者病損程度要輕。同時(shí)下降過(guò)程中，雙抗患者評(píng)分下降幅度更大，恢復(fù)更佳。且總有效率對(duì)比，兩種評(píng)分均提示雙抗組更優(yōu)于單抗組。但兩者均有無(wú)效情況，提示仍有部分病例未能控制。其中雙抗病例組中有2例出血，為腦出血及消化道出血，而單抗病例組，只有1例消化道出血。提示不管雙抗還是單抗，均有臟器出血風(fēng)險(xiǎn)，但是雙抗風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)略高[15-16]，但總體評(píng)估可忽略其差異。

綜上所述，對(duì)于進(jìn)展性卒中的控制，抗血小板聚集是有效的，可減少神經(jīng)功能的缺損。雙抗治療比單抗治療更有優(yōu)勢(shì)，但早期神經(jīng)功能恢復(fù)的差距不大，在中后期兩者有明顯差距，雙抗治療總體有效率更高，致殘率更低，功能恢復(fù)更好。但抗血小板聚集治療過(guò)程中，仍有出血風(fēng)險(xiǎn)，與總體樣本比較，比例仍較低。故雙抗“阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷”，可有效控制進(jìn)展性卒中患者的神經(jīng)功能情況，副作用低，效果好，且更經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，患者醫(yī)從性更高，易讓廣大老百姓接受。

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（收稿日期：2021-08-09）