孫浩，曹麗，周斌

巨大肝癌是肝癌其中一種類型，肝癌的腫瘤直徑≥10 cm，稱為巨大肝癌[1]。巨大肝癌腫瘤體積大，手術操作空間小，在不破壞剩余正常肝組織、脈管系統(tǒng)和保留殘肝葉出入肝管道完整性的情況下完整切除巨大肝腫瘤，技術難度高、風險大。巨大腫瘤瘤體擠占肝內(nèi)正常肝組織、血管和膽管系統(tǒng)，使脈管系統(tǒng)壓力增高，術中分離腫瘤易損傷肝內(nèi)動靜脈，部分肝癌患者合并有肝炎肝硬化[2]，影響凝血功能，這些因素易引起術中大量出血[3]，術中大出血影響術后患者的轉(zhuǎn)歸和預后[4]，因此巨大肝癌手術關鍵不僅是以最小肝損的前提下完整切除巨大肝腫瘤，還要嚴格控制術中出血。通過近年來國內(nèi)外大量研究報道及文獻資料顯示，各種類型肝癌如微小肝癌、小肝癌和大肝癌都可以通過人為控制降低中心靜脈壓減少術中出血,但沒有巨大肝癌的相關報道,本研究選取79例巨大肝癌切除術患者進行分析研究，以探討受控的低中心靜脈壓聯(lián)合第一肝門間歇性阻斷對巨大肝癌切除術圍術期的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月—2019年12月在全麻下行巨大肝癌切除術患者79例，根據(jù)中心靜脈壓的高低分為控制性低中心靜脈壓聯(lián)合第一肝門間歇性阻斷組(L組)40例和正常中心靜脈壓聯(lián)合第一肝門間歇性阻斷組(N組)39例。納入標準：(1)ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；(2)術前肝功能分級為Child A～B級，影像學檢查腫瘤直徑≥10 cm；(3)患者術式采用開腹為手術方式和同一科室經(jīng)驗豐富的主任醫(yī)師主刀。排除標準：(1)臨床資料不全者；(2)術中沒有行肝門阻斷；(3)術后腫瘤標本最大直徑不足10 cm；(4)術后有嚴重并發(fā)癥。本院倫理委員會已核準本次研究(批號81YY-MZLL-15-01),并與患者及家屬簽訂知情同意書。2組患者性別、年齡、并發(fā)肝硬化(術前臨床診斷)、腫瘤大小(術后腫瘤標本最大直徑)、腫瘤位置(腫瘤主體位于肝臟的左葉和右葉)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 全部手術患者都采取氣管插管靜-吸復合全麻，入室后常規(guī)接心電、氧飽和度監(jiān)測，局麻下行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓(ABP)和用于抽取動脈血行血氣分析。麻醉前肌注阿托品0.5 mg，靜脈誘導時順次靜脈推注咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，手控輔助呼吸，待藥物完全起效麻醉深度滿意后行氣管插管，并且接麻醉機機控呼吸，根據(jù)呼末二氧化碳(術中保持35～40)調(diào)整呼吸參數(shù)VT8～10 mL/kg，RR10～12次/分，吸呼比1∶2。麻醉維持：瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)、七氟醚0.5～1 MAC、異丙酚1～2 μg/(kg·min)、間斷給予順苯磺酸阿曲庫銨5 mg維持麻醉，術中通過BIS監(jiān)護監(jiān)測麻醉深度，維持BIS值40～60。麻醉誘導完成后在B超引導下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺并置入中心靜脈導管用于術中監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)和維持靜脈輸液。L組輸液調(diào)控在1～3 mL/(kg·h)來調(diào)節(jié)液體輸入總量，CVP維持0～5 cmH2O，如果CVP>5 cmH2O，靜脈泵注硝酸甘油擴張外周容量血管來降低CVP或者靜脈推注速尿10～20 mg降低循環(huán)血容量來降低CVP。術中要保證患者的MAP≥60 mmHg和/或SBP≥90 mmHg。如術中MAP<60 mmHg或SBP<90 mmHg可以靜脈泵注小劑量多巴胺(劑量：1～5 μg/(kg·min)),使血壓維持正常水平。在巨大肝臟腫瘤完整切除后通過中心靜脈快速輸注液體，在短時間內(nèi)提升體循環(huán)容量，把CVP提升至5 cmH2O以上。N組按照傳統(tǒng)圍術期補液方法、晶膠比1∶1方式輸液，維持體循環(huán)容量平衡，保持CVP在5～10 cmH2O。2組患者手術過程中常規(guī)行動脈血氣分析檢查，如果血紅蛋白<80 g/L時或術中出血量>1 000 mL給予輸血。

1.2.2 手術方法 2組患者均采用第一肝門阻斷法(Pringle法)[5]：在切除巨大肝臟腫瘤前先游離并暴露出肝十二指腸韌帶，在肝十二指腸韌帶下方放置止血帶，肝十二指腸韌帶內(nèi)有肝管、肝固有動脈和門靜脈從中穿行，在行腫瘤切除時束緊止血帶從而阻斷入肝血流的目的。手術過程中行間歇性阻斷，可減少肝臟的熱缺血再灌注損傷[6]，所以單次的阻斷時間一般不超過15 min，每一次阻斷間隔時間要大于10 min。

1.3 觀察指標 (1)統(tǒng)計全部手術患者的手術時長、手術過程中每位患者的出血量，術中輸血情況和術中總的輸液量；(2)肝腎功能監(jiān)測：記錄2組患者術前(D0)、術后第1天(D1)、第3天(D2)、術后第7天(D3)的肝功能(AST、ALT、TBIL)及腎功能(肌酐、尿素氮)指標；(3)記錄手術結(jié)束后到患者出院的總時長。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術相關指標比較 L組患者術中出血量、輸液量及輸血率均少于N組，L組手術時間短于N組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者出院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者手術相關指標比較

2.2 2組患者手術前后肝功能指標比較 2組患者手術前后各時間節(jié)點肝功能指標組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組患者肝功能指標均較術前增高，D1、D2與 D0時間節(jié)點組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者肝功能指標比較

2.3 2組患者手術前后腎功能指標比較 2組患者術前、術后腎功能指標組間比較和術后各時間節(jié)點與術前組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者腎功能指標比較

3 討論

巨大肝癌的手術切除是目前治療重要途徑之一[7]，劉湘冬等[8]認為腫瘤大小是影響預后的獨立危險因素，所以巨大肝癌在病情允許的情況下應盡早手術治療。肝臟手術容易出血，這是因為肝臟特殊的組織解剖結(jié)構(gòu)決定的，肝臟擁有門靜脈和肝動脈雙重供血，血流豐富且組織的脈管系統(tǒng)較為復雜，手術過程中容易損傷肝實質(zhì)內(nèi)血管引起出血。術中大量出血會引起患者血流動力學波動、有效血容量不足、器官供血不足和凝血功能障礙等嚴重后果，不僅會延長手術時間，增加手術風險，還會影響全身各臟器系統(tǒng)。張業(yè)繁等[9]認為術中大量出血是肝癌預后不良的獨立危險因素。Yu等[10]研究證實術中大量出血、輸血會導致惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、復發(fā)風險升高。第一肝門阻斷法(Pringle法)是通過阻斷入肝血流量來減少術中出血，但效果往往不理想，而本研究通過控制性低中心靜脈壓和肝血流阻斷兩種方式聯(lián)合應用于巨大肝癌手術中。Botea等[11]研究證明兩種方式的聯(lián)合應用會減少肝臟手術的術中出血量。其主要原理由于肝靜脈管腔沒有靜脈瓣并且肝靜脈管壁較薄，所以肝靜脈壓直接受腔靜脈壓力的影響，術中通過人為控制降低腔靜脈壓力使肝靜脈的壓力降低，促使肝竇中壓力也下降，從而達到減少術中出血的目的。

CLCVP技術需要嚴格限制液體輸注，使用血管活性藥物來擴張外周容量血管和或使用利尿劑減少有效血容量，使CVP維持在0～5 cmH2O的低水平。本研究使用小劑量硝酸甘油不僅可以擴張容量血管還能降低外周循環(huán)阻力，有利于組織灌注。在手術過程中還需要維持MAP≥60 mmHg或SBP≥90 mmHg，以滿足全身組織器官血流灌注的需要。如果MAP<60 mmHg或SBP<90 mmHg可給予小劑量多巴胺1～5 μg/(kg·min)靜脈泵注,使血壓改善的同時維持腎臟的血流灌注。所以控制性低中心靜脈壓在降低中心靜脈壓的同時不會降低腎臟有效血流灌注，造成腎功能損傷[12]。本研究顯示，2組患者腎功能指標手術前后各時間節(jié)點組間比較和術后各時間節(jié)點與術前組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明CLCVP不會導致腎臟的灌注不足從而對患者術后的腎功能造成影響。本研究結(jié)論與Correa-Gallego等[13]研究相一致。本研究顯示2組患者術中總出血量比較，L組患者的術中出血量明顯低于N組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義。低中心靜脈壓能降低肝竇內(nèi)壓力在減少出血的同時還使手術視野更加清晰，有利于手術操作，減少手術時長，2組患者手術時長比較，L組明顯短于N組，差異有統(tǒng)計學意義。出血量減少、手術時間縮短又使術中的輸液總量相應減少，本研究顯示L組術中輸液量明顯少于N組的差異有統(tǒng)計學意義；通過以上數(shù)據(jù)說明CLCVP聯(lián)合第一肝門間歇性阻斷能顯著減少巨大肝癌手術患者術中出血，減少術中輸液量且減少手術時間。巨大肝癌手術的難點在于不僅要完整切除巨大的肝臟腫瘤，還要保證殘肝及其脈管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的完整性，術后肝功能的恢復就十分重要，直接影響患者預后。本研究顯示2組患者術后第1天、第3天肝功數(shù)據(jù)指標與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義，說明2組患者術后均有明顯的肝功能損傷。L組肝功能指標AST、ALT、TBIL在術后各時間節(jié)點與N組進行組間比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明2組術后肝損程度大體相當，但是N組術中出血明顯大于L組，手術時間也長于L組，從理論上來說術后肝功能損傷N組應該大于L組。鄒志聰?shù)萚14]研究認為CLCVP對患者術后肝功能無影響，這與本研究的結(jié)論不相符。造成此現(xiàn)象可能的原因有(1)巨大肝癌手術較普通肝癌手術時間要長，需要的低中心靜脈壓的時間也就越長，而長時間的低中心靜脈壓復合麻醉藥物的影響一定程度上造成了組織器官的低灌注，也造成了肝功能的損害；(2)2組手術患者術中出血量都比較大,劉朝輝等[15]認為術中出血量大于1 000 mL是術后肝功能衰竭的獨立危險因素，會對術后肝功能產(chǎn)生巨大影響,出血量過多和由此導致的循環(huán)不穩(wěn)定會使肝細胞缺血缺氧，如輸入大量庫存血會因攜氧能力不足和紅細胞破壞加重肝功能損害，而本研究2組患者術中出血量平均值都遠大于1 000 mL,造成2組肝功能損傷都很大,即便N組的出血量多于L組,術后肝功能損害的程度也大體相當；(3)單中心的數(shù)據(jù)具有片面性，以后的研究盡量多中心聯(lián)合。術后2組患者從手術結(jié)束到出院的總時長進行比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明2組剩余肝組織在術后經(jīng)過一周左右的時間代償修復，肝功能大體恢復正常。CLCVP不會對患者的肝功能造成長期影響，也不增加術后恢復出院的時間和患者經(jīng)濟負擔。

綜上所述，CLCVP聯(lián)合第一肝門間歇性阻斷能減少巨大肝癌切除術術中出血，縮短手術時間,不影響患者腎功能,僅對患者術后肝功能有短暫影響，術后一周左右可逐漸恢復，不影響術后肝臟合成與代謝，不延長出院時間。因此，CLCVP聯(lián)合第一肝門間歇性阻斷，有利于降低手術風險，減少手術時間，是降低巨大肝癌患者術中出血的有利方法。