王艷君 國海超 孫 彬 胡宏娟 杜玉茱 李艷紅

(河北省中醫(yī)院針灸科，河北 石家莊 050011)

蕁麻疹是由于皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加而出現(xiàn)的局限性水腫反應，臨床表現(xiàn)以風團、瘙癢為主，或伴有血管性水腫。每周發(fā)作不少于2次，且連續(xù)發(fā)作6周或以上稱為慢性蕁麻疹(chronic urticaria，CU)[1]。CU患病率為0.5%～1.0%[2]，以25～55歲人群最常見，女性患病率約是男性2倍，且患病率呈逐年上升趨勢[3]。CU多反復發(fā)作，遷延難愈，部分患者可出現(xiàn)胸悶、頭暈等全身癥狀。其發(fā)病機制較為復雜，涉及自身免疫、炎癥、凝血和補體系統(tǒng)等不同病理途徑[4]。西藥治療首選第2代抗組胺藥，雖可有效緩解癥狀，但易產(chǎn)生不良反應，且停藥后病情易復發(fā)[5]。故尋求綠色安全的中醫(yī)療法尤為重要。

CU屬中醫(yī)學癮疹范疇，多由衛(wèi)外不固，復感外邪侵襲，郁于肌表，或因氣血虧虛，血虛生風化燥，郁于皮腠而發(fā)。“玄府”源于《內經(jīng)》，后至金元時期，易水學派劉完素拓展玄府含義形成“玄府氣液說”。燕趙醫(yī)家對玄府理論做出了一定貢獻，認為玄府分布廣泛，內至五臟六腑，外達皮膚毛竅，后經(jīng)歷代不斷發(fā)展形成為較為完善的理論體系。玄府理論應用于諸多疾病的治療取得良好療效，特別是與皮膚類疾病關系密切[6]，我們認為CU的主要病機為玄府郁閉[7]。2019年5月—2020年10月，我們基于玄府理論指導，應用針罐結合治療CU 42例，并與鹽酸左西替利嗪口服溶液治療42例對照，觀察臨床療效及對相關實驗室指標的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《中國蕁麻疹診療指南(2018版)》[8]中CU的診斷標準：大小、形狀各異皮膚風團伴瘙癢，反復發(fā)作；伴或不伴血管性水腫；風團發(fā)作每周不少于2次；反復發(fā)作6周及以上。中醫(yī)診斷參照《蕁麻疹診療指南(2007版)》[9]中CU的診斷標準：發(fā)病突然，皮損為不規(guī)則的水腫樣斑塊，邊界清楚；皮損出現(xiàn)無固定位置，伴瘙癢劇烈，時起時落，消退后不留痕跡；皮膚劃痕征陽性；皮疹出現(xiàn)6周以上不愈或反復發(fā)作。

1.1.2 納入標準 符合以上西醫(yī)、中醫(yī)診斷標準；年齡18～70歲；近30 d內未使用激素及免疫抑制劑，近14 d內未使用抗組胺藥；未進行其他臨床研究者；肝腎功能正常；本研究經(jīng)河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過(倫理編號：2019-KY-097-01)，患者簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 意識不清、不能表達主觀不適癥狀者及精神疾病患者；嚴重消耗性疾病，易合并感染及出血患者；嚴重原發(fā)性疾病者,如心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等疾?。蝗焉锲诩安溉槠趮D女；司機或高空作業(yè)者。

1.1.4 中止、脫落、剔除標準 研究期間患者出現(xiàn)嚴重不良反應，不宜繼續(xù)治療者；受試者退出本研究；違反預期治療方案；未按預期完成治療或臨床資料不全。

1.2 一般資料 全部84例均為河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院針灸科(52例)、皮膚科(32例)門診患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組42例，男16例，女 26例；年齡26～39歲，平均(32.60±6.30)歲；病程16～28個月，平均(22.55±6.02)個月。對照組42例，男14例，女28例；年齡29～40歲，平均(34.73±5.63)歲；病程18～31個月，平均(24.49±6.33)個月。 2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予鹽酸左西替利嗪口服溶液(重慶華邦制藥有限公司，國藥準字H20061289)10 mL，每日1次口服。

1.3.2 治療組 予針罐結合治療。針刺取穴[10]：中脘、下脘、關元、曲池(雙側)、手三里(雙側)、合谷(雙側)、血海(雙側)、足三里(雙側)、三陰交(雙側)。操作方法：患者仰臥位，充分暴露施術部位，皮膚常規(guī)消毒，采用0.30 mm×40 mm一次性華佗牌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20010020號)，常規(guī)針刺，行平補平瀉手法，得氣后留針25 min。拔罐取穴[10]：神闕、大椎、肺俞(雙側)、膈俞(雙側)、脾俞(雙側)。操作方法：神闕閃罐，以局部皮膚潮紅為度，留罐5 min；大椎、肺俞、膈俞、脾俞留罐10～15 min。先針刺后拔罐，針刺與拔罐均隔日治療1次。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療4周，療程結束后第1、2、3個月進行3次隨訪。

1.4 觀察指標及方法 ①治療前后評價7 d蕁麻疹活動評分(UAS7)[11]及皮膚病生活質量指數(shù)(DLQI)評分[12]。采用UAS7對2組患者風團、瘙癢情況進行評分，每日評價1次，連續(xù)評價7 d，計算7 d內總分。采用DLQI評分評估皮膚問題給患者生活帶來的影響。②比較2組治療前后血清免疫球蛋白(Ig)E、白細胞介素4(IL-4)、干擾素γ(IFN-γ)含量。抽取患者清晨空腹肘靜脈血4～5 mL，離心后取血清-80 ℃冰箱保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測血清IgE、IL-4、IFN-γ含量，試劑盒均由深圳欣博盛生物科技有限公司提供。③觀察2組隨訪時復發(fā)情況。臨床達到痊愈、顯效患者再次出現(xiàn)病情加重，且UAS7評分升至基線期分值的40%及以上，則判斷為復發(fā)。

1.5 療效標準 將UAS7評分作為癥狀評分，計算癥狀評分下降指數(shù)(SSRI)。SSRI=(治療前UAS7評分-治療后UAS7評分)/治療前UAS7評分×100%。痊愈：SSRI≥90%；顯效：60%≤SSRI<90%；有效：20%≤SSRI<60%；無效：SSRI<20%[13]?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 2組病例脫落情況 治療組42例，脫落2例(出差未完成治療)；對照組42例，脫落1例(患者失訪)，脫落數(shù)據(jù)未納入最終統(tǒng)計。

2.2 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組療效相當。

2.3 2組治療前后UAS7、DLQI評分比較 見表2。

表2 2組治療前后UAS7、DLQI評分比較 分，

由表2可見，2組治療后UAS7、DLQI評分均較本組治療前降低(P<0.05)；2組治療后UAS7、DLQI評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 2組治療前后血清IgE、IFN-γ、IL-4含量比較 見表3。

由表3可見，2組治療后血清IgE、IL-4含量均較本組治療前降低(P<0.05)，IFN-γ較本組治療前升高(P<0.05)；2組治療后IgE、IFN-γ、IL-4含量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 2組治療前后血清IgE、IFN-γ、IL-4含量比較

2.5 2組3次隨訪復發(fā)率比較 見表4。

表4 2組3次隨訪復發(fā)率比較 例(%)

由表4可見，治療組第2、3次隨訪復發(fā)率均低于對照組(P<0.05)。

3 討論

CU屬于臨床常見的皮膚變態(tài)反應性疾病，其發(fā)病機制尚不明確?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，肥大細胞是蕁麻疹發(fā)病的關鍵效應細胞，其活化及介質的釋放是蕁麻疹發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，誘導其活化及釋放介質的機制包括免疫性和非免疫性機制。其中免疫機制包括自身免疫反應、Ⅰ型變態(tài)反應等途徑；非免疫性機制是指直接由肥大細胞釋放劑(如鴉片制劑、蛇毒、放射造影劑等)或食物小分子化合物等誘導[14]。肥大細胞脫顆粒后，釋放組胺、前列腺素、白三烯等，引起血管舒張，血管通透性增加并刺激感覺神經(jīng)末梢，進而發(fā)生紅斑、風團及瘙癢[15]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療CU以控制癥狀為目的，臨床一線用藥為第2代抗組胺藥，如鹽酸左西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀等?？菇M胺藥雖可控制癥狀，但一旦停用，容易復發(fā)，且易出現(xiàn)嗜睡、頭暈等不良反應。

CU屬中醫(yī)學癮疹范疇，其發(fā)病是由于素體稟賦不足，外邪侵襲，或飲食不節(jié)、腸胃濕熱，或平素體弱，衛(wèi)外不固所致[16]。燕趙歷代名醫(yī)輩出，對中醫(yī)學術的發(fā)展起到了一定的推動作用，尤其是易水學派劉完素認為“玄府為遍布人體上下內外，為氣血津液升降出入的通路”，經(jīng)后世醫(yī)家不斷發(fā)展與研究，逐漸將其演變?yōu)橐环N功能至全、分布范圍至廣、可溝通內外的微觀結構[17]。玄府開闔通利，升降出入暢達，氣機的運動、津液的流通、精血的滲灌、神機的運轉正常維持著機體生命活動有序進行[18]。若玄府郁閉不通，則全身氣血津液等物質在體內的輸布及代謝障礙而導致疾病發(fā)生。CU多為風邪侵襲，郁于肌膚，導致玄府郁閉，氣血津液輸布失常，正氣驅邪無外出之通道，搏結于肌表，發(fā)為風團、瘙癢，又因風邪善行數(shù)變，故見發(fā)病急驟，變化不定。病程日久耗傷氣血，脈絡瘀阻，氣血津液失于輸布，累及臟腑，導致風由內生，加重玄府不通，臟腑功能失司，肌膚失養(yǎng)而發(fā)風團。平素陰血虧虛之人，夜間易現(xiàn)虛陽內動化風，血氣更虛,內生之風更盛，所謂“風盛則癢”，則夜間瘙癢癥狀加重。故玄府郁閉是CU發(fā)病的核心病機，在治療時需恢復玄府通利有常，使臟腑皮腠功能正常，氣血通利，最終達到邪去正復目的。

針刺和拔罐療法均為中醫(yī)特色外治方法，拔罐法可直接作用于肌表，條暢玄府，開通皮膚腠理，祛除郁閉于玄府的病理產(chǎn)物，使病邪由表而出，由外而解，經(jīng)絡氣血暢通，組織皮毛、官竅得以濡養(yǎng)[19]；針罐結合作用于體表腧穴，借由腧穴疏通經(jīng)絡氣血，內調臟腑，外通肌腠，祛邪扶正，使閉闔之玄府得以開通，故本研究針罐合用，共奏開通玄府之功。首先，針刺選穴以任脈、手足陽明經(jīng)、足太陰經(jīng)為主，取中脘、下脘、關元、手三里、曲池、合谷、血海、足三里、三陰交，意在補虛活血通玄。任脈起于胞中，行于身前正中，與足三陰經(jīng)及陰維脈交會，可調節(jié)陰經(jīng)氣血，《靈樞》云“任脈之別……實則腹皮痛,虛則搔癢”，中脘、下脘、關元三者為任脈之穴，三者合用可調任脈，補氣血以通玄止癢；手三里、曲池、合谷、足三里均為陽明經(jīng)腧穴，陽明為多氣多血之經(jīng)，刺之可理氣活血，使臟腑經(jīng)絡氣血調和，玄府得開，風邪得散，瘙癢可止；血海、三陰交為脾經(jīng)腧穴，脾在體合肉，主運化，為水液升降輸布之樞紐，血?？烧{理氣血，活血化瘀，補血養(yǎng)血，三陰交可補肝腎，益脾氣，兩者合用可促進津液輸布，濡養(yǎng)四肢百骸，使玄府得養(yǎng)，郁閉得解。其次，拔罐選穴取神闕、大椎、肺俞、膈俞、脾俞，意在補虛祛邪通玄。大椎為督脈穴位，手足三陽與督脈之會,統(tǒng)全身陽氣而主表，可扶正祛邪、疏風解表以通玄，使邪氣從皮毛而出。肺俞、膈俞、脾俞為膀胱經(jīng)腧穴，亦稱為背俞穴。背俞穴為臟腑之氣輸注于腰背部的腧穴，是臟腑氣機出入表里之道路，亦是臟腑精氣傳輸之處。背俞穴拔罐可直接作用于肌表腠理，開通玄府，促使瘀滯于玄府的邪氣或病理產(chǎn)物由表而出。神闕屬任脈，位于臍中，與人體十二經(jīng)脈、五臟六腑等密切相關。刺激神闕穴可調節(jié)臟腑氣血，扶正祛邪，以補虛通玄。同時現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，神闕可改善微循環(huán)，調節(jié)免疫功能，用于變態(tài)反應性疾病的治療[20]。本研究結果顯示，治療后2組UAS7、DLQI評分均較治療前降低(P<0.05)。但2組組間較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組總有效率比較差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明針罐結合治療CU與鹽酸左西替利嗪口服溶液治療均能改善CU患者臨床癥狀，提高生活質量，2組近期效果相當，但治療組第2、3次隨訪復發(fā)率均低于對照組(P<0.05)，說明針罐結合治療CU的遠期療效優(yōu)于鹽酸左西替利嗪口服溶液治療。

CU的發(fā)生與輔助性T淋巴細胞亞群(Th1與Th2)功能失衡密切相關，Th細胞分為Th1和Th2亞群，前者分泌IL-2、IFN-γ，后者主要分泌IL-4、IL-6、IL-10等。有研究表明，CU患者主要表現(xiàn)為Th2細胞功能占優(yōu)勢，屬Th2疾病模式[21]。Th2細胞分泌的IL-4能促進B細胞合成IgE，與IL-3協(xié)同刺激肥大細胞生長及組胺釋放，在促進變態(tài)反應形成中起重要作用。IFN-γ主要由Th1細胞分泌，能介導Th細胞向Th1轉化，抑制IL-4誘導Th細胞向Th2細胞分化，提高Th1細胞數(shù)及細胞活力；拮抗IL-4誘導B淋巴細胞增殖及其分泌IgE的功能[21]。有研究表明，CU患者血清IL-4、IgE水平高于健康人群，IFN-γ低于健康人群，通過調節(jié)患者血清IFN-γ、IL-4水平，減少IgE分泌，降低血管通透性，達到治療CU目的[22]。故IFN-γ、IL-4、IgE與CU發(fā)作過程密切相關，臨床常作為CU的觀察指標。本研究結果顯示，2組治療后血清IgE、IL-4含量均較本組治療前降低(P<0.05)，IFN-γ較本組治療前升高(P<0.05)；2組治療后IgE、IL-4、IFN-γ含量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明針罐結合治療CU與鹽酸左西替利嗪口服溶液治療均能降低CU患者血清IgE、IL-4含量，升高IFN-γ含量，2組療效相當。

綜上所述，針罐結合治療CU，可改善患者臨床癥狀，提高患者生活質量，可能與降低血清IgE、IL-4含量，提高IFN-γ含量有關。但本研究仍存在不足之處，如本研究僅關注治療前后血清IgE、IL-4、IFN-γ含量變化，并未檢測患者外周血中Th1/Th2變化，今后應增加對患者外周血中Th1/Th2檢測，以期全面評價針罐結合治療CU的療效。此外，本研究采用針刺結合神闕、背俞穴拔罐的治療方案，未探究針刺結合神闕拔罐或背俞穴拔罐等不同方案的臨床療效，今后應進一步優(yōu)化針罐結合治療CU方案，提高臨床療效。