袁志明

（長(zhǎng)江水利委員會(huì)長(zhǎng)江醫(yī)院普外科 湖北 武漢 430019）

膽囊癌是一種膽道系統(tǒng)惡性腫瘤，具有較高的惡化程度，放化療治療時(shí)的敏感度較低，預(yù)后效果不理想，5 年生存率較低，因此，臨床多采用根治性切除術(shù)治療，具有較高的治愈率。以往臨床采用開放膽囊癌根治術(shù)，術(shù)中不僅切口大，也會(huì)將腹腔內(nèi)臟器較長(zhǎng)時(shí)間暴露在空氣內(nèi)，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，不利于術(shù)后康復(fù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟完善，腹腔鏡下膽囊癌根治術(shù)在臨床得到了普及推廣，使開腹手術(shù)缺陷不足得以彌補(bǔ)，在去除病灶的基礎(chǔ)上，減少患者術(shù)中損傷，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)[1]。為了進(jìn)一步了解腹腔鏡下膽囊癌根治術(shù)實(shí)施的有效性及安全性，本研究選擇180 例膽囊癌病例開展分組對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月—2021 年5 月長(zhǎng)江水利委員會(huì)長(zhǎng)江醫(yī)院收治的180 例膽囊癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病例均自愿接受影像學(xué)檢查、血清腫瘤標(biāo)志物等綜合檢查，診斷為膽囊癌；②具有手術(shù)指征，術(shù)前患者及家屬自愿接受根治性手術(shù)，簽署同意書；③患者意識(shí)功能正常，可正常溝通交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重靶器官功能障礙；②合并其他惡性腫瘤與凝血功能障礙患者；③妊娠期或哺乳期女性；④存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、手術(shù)禁忌證患者；⑤不配合與資料不全者。根據(jù)手術(shù)術(shù)式不同分為兩組，對(duì)照組中病例90 例，男性53 例，女性37 例，年齡37 ～68 歲，平均年齡（42.08±3.67）歲，TNM 分期：Ⅰ期37 例，Ⅱ期53 例；觀察組90 例，男性50 例，女性40 例，年齡34 ～70 歲，平均年齡（42.57±3.44）歲，TNM 分期：Ⅰ期36 例，Ⅱ期54 例。兩組間病例資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施開腹膽囊癌根治術(shù)，流程如下：氣管插管麻醉，取仰臥位，作一切口，位置位于右上腹腹直肌處，長(zhǎng)度控制在10 cm，將皮下組織依次分離后，探查腹腔內(nèi)臟腑情況，詳細(xì)觀察膽囊處病變情況，對(duì)膽囊及部分肝臟進(jìn)行常規(guī)切除，再開展常規(guī)淋巴結(jié)清掃，清掃范圍在胰十二指腸及相關(guān)組織。切除病灶后，利用電凝止血，利用無菌0.9%氯化鈉溶液沖洗腹腔，放置引流管，縫合切口。

觀察組實(shí)施腹腔鏡下膽囊癌根治術(shù)，流程如下：氣管插管麻醉，取仰臥位，作一切口，位置于臍下1 cm，作為主操作孔，將套管針置入，輸入二氧化碳，建立氣腹，控制負(fù)壓值在12 mmHg；在劍突側(cè)切口、右側(cè)肋緣處切口作為輔助操作口，將5 mm 與12 mm 的套管針分別置入到輔助切口內(nèi)；將腹腔鏡置入后，利用顯示屏觀察腹腔內(nèi)情況，通過轉(zhuǎn)換探頭位置對(duì)腹腔情況進(jìn)行詳細(xì)探查，于膽囊處用保護(hù)袋取出一塊病變組織，送往實(shí)驗(yàn)室開展病理檢查，確診為膽囊癌后，再開展根治性手術(shù)，先清掃肝十二指腸韌帶處淋巴結(jié)，根據(jù)患者的實(shí)際病情，開展肝段切除術(shù)或者肝外膽道切除術(shù)治療，外膽道切除者開展膽腸吻合術(shù)；行肝部分切除患者需阻斷肝蒂，明確切除范圍后，將管道結(jié)構(gòu)夾閉分離，用電刀切斷，電凝處理創(chuàng)面達(dá)到止血目的，用保護(hù)袋取出病灶送往實(shí)驗(yàn)室開展病理檢查。解除氣腹，無菌0.9%氯化鈉溶液沖洗腹腔后，放置引流管，將切口關(guān)閉，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄手術(shù)指標(biāo)，包括切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；②康復(fù)指標(biāo)：術(shù)后首次下床時(shí)間、引流管留置時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間；③測(cè)量術(shù)前1 d、術(shù)后第3 天患者的炎癥因子水平，包括白介素-6（IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNR-α）；④統(tǒng)計(jì)術(shù)后患者感染、膽瘺等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

手術(shù)后觀察組手術(shù)涉及相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（± s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（± s）

分組 例數(shù) 切口長(zhǎng)度/cm手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/mL觀察組 902.15±1.05175.16±31.95189.52±17.86對(duì)照組 9010.25±2.15251.65±35.61286.15±29.54 t 32.115815.167526.5564 P＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)對(duì)比

觀察組患者術(shù)后康復(fù)所用時(shí)間少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后康復(fù)時(shí)間比較（± s, d）

表2 兩組術(shù)后康復(fù)時(shí)間比較（± s, d）

分組 例數(shù)首次下床時(shí)間引流管留置時(shí)間首次排氣時(shí)間住院時(shí)間觀察組 902.16±0.28 3.15±1.18 3.86±0.94 7.52±0.65對(duì)照組 906.86±0.52 9.68±1.25 9.35±1.77 9.25±0.51 t 75.497236.038225.987819.8648 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 兩組炎癥指標(biāo)對(duì)比

術(shù)后觀察組第3 天的炎性指標(biāo)與對(duì)照組術(shù)后指標(biāo)相比更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組炎性因子水平比較（± s）

表3 兩組炎性因子水平比較（± s）

CRP/（mg·L-1）術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)前術(shù)后3 d觀察組 90 50.96±4.75 20.62±2.97 9.28±1.21 3.15±0.59對(duì)照組 90 52.36±5.94 31.52±3.52 9.52±1.52 4.65±1.05 t 1.746322.45251.171911.8151 P＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05分組 例數(shù)IL-6/（pg·mL-1）TNF-α/（pg·mL-1）術(shù)前術(shù)后3 d觀察組 90146.85±31.5890.54±9.52對(duì)照組 90144.52±23.52121.52±12.52 t 0.561418.6861 P＞0.05＜0.05分組 例數(shù)

2.4 兩組并發(fā)癥比較

術(shù)后觀察組出現(xiàn)的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3.討論

膽囊癌是由于膽結(jié)石刺激黏膜誘發(fā)上皮化生突變，膽汁排空障礙，導(dǎo)致膽石酸等致癌物質(zhì)在膽汁內(nèi)增多而誘發(fā)癌變[2-3]。膽囊癌是膽道系統(tǒng)常見惡性腫瘤，多見膽囊體部、底部等部位，國內(nèi)膽囊腺癌發(fā)生率較高。數(shù)據(jù)顯示，全國范圍內(nèi)膽囊癌發(fā)病率約占總膽道病0.43%～3.80%，位居第5 位（胃癌、肝癌、食管癌及結(jié)腸癌），男性發(fā)病率低于女性，約1:3，隨著年齡增長(zhǎng)，該病發(fā)病率逐年遞增。

高危因素。①膽囊結(jié)石和慢性膽囊炎。膽囊癌、膽囊結(jié)石間相互作用是“永恒話題”。全國流行病學(xué)數(shù)據(jù)調(diào)查中，膽囊癌伴膽囊結(jié)石患者占比49.7%，這和結(jié)石直徑、數(shù)目等因素有關(guān)，即結(jié)石直徑＞2 cm，癌變率也會(huì)隨之提高。慢性膽囊炎是因急性/亞急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作、長(zhǎng)期膽結(jié)石等因素導(dǎo)致，即膽囊結(jié)石和慢性膽囊炎間呈因果關(guān)系，隨著結(jié)石機(jī)械性刺激，誘發(fā)膽囊黏膜損傷、DNA 損傷，致使其持續(xù)性再生和修復(fù)，釋放諸多細(xì)胞因子及生長(zhǎng)因子，誘發(fā)癌變。②膽囊息肉樣變。基于現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，膽囊息肉樣變檢出率為7%～12%，存在腫瘤性、非腫瘤性類別。后者多是因膽固醇沉積、炎癥、反應(yīng)性增生等原因?qū)е碌牟±韺W(xué)改變，雖癌變率較低，但若面臨以下情況應(yīng)警惕是否惡變：息肉直徑＞1 cm，惡變率約為25%；息肉直徑＜1 cm 但伴有膽囊炎、膽囊結(jié)石等癥；基底部息肉較寬或?yàn)閱伟l(fā)，且急速增大（增長(zhǎng)速度不低于0.3 cm/6 個(gè)月）。

影像學(xué)檢查。①腹部彩超。是膽囊癌常見檢查方式，可檢出直徑0.2 cm 以上病灶，包含息肉型、腫塊型、厚壁型及彌漫型等類別、為更好保證腹部彩超檢查結(jié)果，杜絕胃腸脹氣對(duì)檢查結(jié)果的影響，推薦空腹檢查，但在早期膽囊癌檢查中仍未滿足理想狀態(tài)。內(nèi)鏡超聲是近幾年新型技術(shù)，通過高頻探頭和病灶緊貼，縮短聲路，預(yù)防聲衰竭，杜絕因肥胖、結(jié)石和腸道積氣等原因?qū)е碌膱D像偽影。②CT 檢查。和腹部彩超相比，CT 敏感性較差，但準(zhǔn)確率較高，為83.0%～93.3%。是以自身檢查便捷、無創(chuàng)傷和空間分辨率高等優(yōu)勢(shì)，成為膽囊癌檢查的首選。影像學(xué)表現(xiàn)為：囊壁處呈現(xiàn)局限性/彌漫性不均勻性增厚；結(jié)節(jié)向膽囊強(qiáng)突出，且膽囊腔已被腫塊填充，但密度不均。同時(shí)，增強(qiáng)CT 還可對(duì)膽囊良惡性病變予以進(jìn)一步篩查，便于手術(shù)方案的調(diào)整。

膽囊癌手術(shù)治療的效果及預(yù)后，1777 年，由奧地利醫(yī)生首次提出膽囊癌，但百年后（1887 年）首次施行切除術(shù)，目前雖已得到200 余年研究，但尚未明確充分認(rèn)識(shí)膽囊癌。原因?yàn)椋耗懩揖哂休^為特殊的解剖結(jié)構(gòu)，病灶極易出現(xiàn)浸潤、轉(zhuǎn)移，早期缺乏典型癥狀，導(dǎo)致臨床確診時(shí)病情已經(jīng)發(fā)展至中晚期，此時(shí)多以手術(shù)方式切除膽囊，以達(dá)到根治目的，以延長(zhǎng)患者的生存周期，提升生存質(zhì)量[4]。但在Ⅳ期、Ⅴ期患者，預(yù)后效果極差，若未及時(shí)治療生存期不足6 個(gè)月，術(shù)后5 年內(nèi)生存率更是低于5%，即探尋更為科學(xué)且有效的治療方案尤為必要。

隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)的使用范圍大幅擴(kuò)大，在膽囊癌治療中也有所應(yīng)用，但是相關(guān)研究仍相對(duì)較少。根據(jù)現(xiàn)有研究顯示[5]，膽囊炎病例開展手術(shù)治療時(shí)，采用腹腔鏡行根治性手術(shù)，可減少術(shù)中損傷，有效切除病灶，安全性高，整體療效較為理想。本組研究結(jié)果證實(shí)，與開腹膽囊癌根治術(shù)相比，觀察組所開展的腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)開展后，術(shù)中損傷小，術(shù)后胃腸功能與切口恢復(fù)時(shí)間較短，炎性指標(biāo)水平降低較快，可減少感染、膽瘺等并發(fā)癥發(fā)生率，整體手術(shù)優(yōu)勢(shì)更明顯，安全性更高。

膽囊癌根治術(shù)實(shí)施過程中，需將肝臟與周圍侵犯臟器組織切除干凈，做好區(qū)域淋巴結(jié)清掃工作，切除病灶后重建消化道方可完成手術(shù)[6]，使得手術(shù)操作難度大，很多學(xué)者質(zhì)疑腹腔鏡根治術(shù)在膽囊癌治療中的效果與安全性。擔(dān)心手術(shù)安全的原因主要是怕術(shù)中操作不當(dāng)，出現(xiàn)腫瘤破裂或膽汁瘺等因素，導(dǎo)致腹腔內(nèi)病灶轉(zhuǎn)移或者出現(xiàn)切口種植，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)[7]。隨著腹腔鏡手術(shù)的深入，臨床經(jīng)驗(yàn)不斷豐富，腹腔鏡根治術(shù)可做到整塊切除，有效避免膽囊破裂導(dǎo)致腹腔污染，在取出標(biāo)本時(shí)用保護(hù)袋，也可避免標(biāo)本轉(zhuǎn)移時(shí)感染其他部位，從而有效避免上述存在問題，使手術(shù)的安全性與有效性均可大幅提升[8]。腹腔鏡作為微創(chuàng)手術(shù)方法，可減少切口長(zhǎng)度，避免腹腔長(zhǎng)時(shí)間與空氣接觸，從而降低感染風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于腹腔內(nèi)其他臟腑器官的影響也會(huì)有效減少，更好降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使得患者在術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間有效縮短。術(shù)中是通過腹腔鏡對(duì)病灶進(jìn)行觀察，了解病灶與周圍臟腑器官的關(guān)系，這對(duì)于操作者的專業(yè)能力要求較高，需要熟練掌握腹腔鏡的使用方法，術(shù)中穩(wěn)定、有序的操作是保證手術(shù)順利完成及患者預(yù)后康復(fù)的關(guān)鍵所在。

另外，IL-6、CRP、TNF-α 是機(jī)體炎癥敏感指標(biāo)，指標(biāo)水平和炎癥程度呈正相關(guān)，可直觀反映軀體炎癥程度。針對(duì)手術(shù)患者，應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)時(shí)會(huì)引起炎癥指標(biāo)增高，誘發(fā)術(shù)后并發(fā)癥，阻礙術(shù)后康復(fù)。但在腹腔鏡下膽囊癌根治術(shù)患者中，因切口小和創(chuàng)傷輕等優(yōu)勢(shì)，可減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，杜絕機(jī)械性損傷，減緩炎癥指標(biāo)劇烈波動(dòng)；預(yù)防腹腔長(zhǎng)期暴露導(dǎo)致的感染；術(shù)野極為清晰，避免組織牽拉、意外損傷等原因?qū)е碌哪懐洝?/p>

腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖是膽囊良性病癥常見術(shù)式，但卻因早期膽囊癌的隱匿性，難以借助肉眼探查、膽囊標(biāo)本檢驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)病灶組織。即以TNM 分期為導(dǎo)向，調(diào)整手術(shù)方式、切除范圍備受醫(yī)療關(guān)注，但在TIb 期患者中卻存在爭(zhēng)議，原因?yàn)椋孩賂is 期、TIa 期膽囊癌由于僅侵犯黏膜及下層組織，處于隱匿期。通過腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，無任何組織損傷，切緣處呈陰性，5 年生存期高達(dá)100%，無需再次施行根治術(shù)，僅需在術(shù)中徹底切除膽囊即可。②TIb 期膽囊癌已侵犯到黏膜肌層，既往報(bào)道中多為回顧分析，面臨可靠性和證據(jù)級(jí)別低等缺陷，仍處于探索研究。原因?yàn)椋涸摃r(shí)期膽囊癌會(huì)對(duì)膽囊三角區(qū)、膽總管等部位淋巴結(jié)造成累及侵犯，轉(zhuǎn)移率約為15.7%，淋巴管浸潤率更是高達(dá)18%。通過國內(nèi)外研究數(shù)據(jù)表明，在TIb 期膽囊癌患者預(yù)后及復(fù)發(fā)效果比較中，可知腹腔鏡膽囊切除術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，即在根治術(shù)的基礎(chǔ)上施行淋巴清掃是可行的，且5 年內(nèi)患者生存率更是由最初40%增加到72%。③和TIb 期膽囊癌相比，T Ⅱ期治療方案較為明確，除膽囊切除術(shù)外，還應(yīng)施行S4b-S5 段切除術(shù)。

綜上所述，腹腔鏡下膽囊癌根治術(shù)實(shí)施后，視野清晰，創(chuàng)傷小，可減少機(jī)械性損傷與嚴(yán)重炎性反應(yīng)，減少膽瘺、感染等并發(fā)癥發(fā)生，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)，整體療效與安全性更理想。