姚明鋒，蔣暉，潘育強，戴龔成，丁輝

(安吉縣第三人民醫(yī)院，浙江 安吉 313301)

胸腰椎骨折多由交通事故、重物打擊、高空墜落等暴力所致[1-2]，主要采用后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療。后正中入路是后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)的傳統(tǒng)入路，此入路手術(shù)視野開闊，但需大范圍牽拉椎旁肌，容易引起局部肌肉壞死及神經(jīng)功能損傷，術(shù)后并發(fā)腰背疼痛[3-4]。隨著微創(chuàng)理念的普及，微創(chuàng)術(shù)式也在胸腰椎骨折治療中得到廣泛應(yīng)用，其中經(jīng)皮入路與椎旁肌間隙入路是新興的后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)入路，采用這兩種入路均可避免術(shù)中對周圍肌肉的廣泛剝離與破壞，降低術(shù)后疼痛綜合征發(fā)生的概率[5-6]。為進一步明確后正中入路、經(jīng)皮入路與椎旁肌間隙入路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的療效差異，2018年8月至2019年9月，我們分別采用這3種手術(shù)入路治療胸腰椎骨折患者135例，并對臨床療效和安全性進行了比較，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料胸腰椎骨折患者135例，均為安吉縣第三人民醫(yī)院住院患者。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準①T10～L2單節(jié)段壓縮性或爆裂性骨折；②胸腰椎損傷分類和損傷程度評分[7]≥4分；③骨折時間<2周；④對本研究方案知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準①合并心、腦、腎等重要臟器功能障礙者；②合并嚴重的感染性疾病者；③凝血功能障礙者；④病理性骨折者。

2 方 法

2.1 分組方法根據(jù)入組順序采用隨機數(shù)字表法分為后正中入路組、經(jīng)皮入路組及椎旁肌間隙入路組，每組45例。

2.2 手術(shù)方法采用全身麻醉，患者俯臥位，腰、腹部墊高。C形臂X線機透視下明確骨折節(jié)段后，常規(guī)消毒、鋪巾。由同一主刀醫(yī)生進行手術(shù)，采用不同的手術(shù)入路植入釘棒系統(tǒng)，復位骨折，在C形臂X線機透視下確認骨折復位和內(nèi)固定位置良好后，沖洗術(shù)野，放置橡膠引流管，逐層縫合切口。

2.2.1后正中入路組 以傷椎為中心，于后方正中縱行切一5～7 cm長的直切口，逐層剝離皮膚、皮下組織、筋膜及棘突兩側(cè)肌肉。顯露傷椎棘突頂點后游離腰背筋膜，隨后剝離骨膜下椎旁肌，并牽引傷椎兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突根部，直至上下椎體的關(guān)節(jié)突及椎板充分顯露。選擇椎弓根置入點，開口并置入定位針。X線透視下確認置釘位置，植入椎弓根螺釘。

2.2.2經(jīng)皮入路組 于傷椎對應(yīng)的皮膚表面確認穿刺點后，縱行切一長約1.5 cm的直切口，逐層切開肌肉組織，置入軟組織擴張器，沿工作通道安裝椎弓根鏡與操作器械。鏡下對椎弓根進行穿刺，植入椎弓根螺釘。

2.2.3椎旁肌間隙入路組 C形臂X線機透視下定位，標出手術(shù)節(jié)段椎體的椎弓根位置，傷椎正中旁側(cè)縱行切2～3 cm長的切口，逐層分離，切開筋膜以顯露豎脊肌肌群，并豎向鈍性分離多裂肌和最長肌的肌間隙，暴露關(guān)節(jié)突與橫突。于上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣和橫突中線相交的人字嵴的位置穿刺，植入椎弓根螺釘。

2.3 療效及安全性評價方法記錄切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及骨折愈合時間。分別于術(shù)前和術(shù)后3個月，測量傷椎前后緣高度比和傷椎后凸Cobb角，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)量表[8]評價患者術(shù)后行動能力與生活能力。觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。分別于術(shù)前和術(shù)后當天，抽取患者外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清肌酸激酶、肌紅蛋白和乳酸脫氫酶水平。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。3組患者年齡的組間總體比較采用單因素方差分析；切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間、ODI、傷椎前后緣高度比、傷椎后凸Cobb角及血清肌酸激酶、肌紅蛋白、乳酸脫氫酶水平的組間總體比較均采用單因素方差分析，組間兩兩比較均采用q檢驗；性別、骨折部位、骨折原因、骨折類型、并發(fā)癥發(fā)生率的組間比較均采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果3組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(表1)。

3.2 一般結(jié)果3組患者切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間組間總體比較，差異均有統(tǒng)計學意義。經(jīng)皮入路組、椎旁肌間隙入路組患者手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間均較后正中入路組短(P=0.000，P=0.000，P=0.002；P=0.000，P=0.000，P=0.000)，術(shù)中出血量均較后正中入路組少(P=0.000,P=0.000)。椎旁肌間隙入路組患者手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間均較經(jīng)皮入路組短(P=0.000,P=0.000，P=0.000)，術(shù)中出血量較經(jīng)皮入路組少(P=0.000)。經(jīng)皮入路組患者切口長度較后正中入路組、椎旁肌間隙入路組短(P=0.000，P=0.000)，后正中入路組患者切口長度較椎旁肌間隙入路組短(P=0.000)。見表2。

3.3 療效評價結(jié)果術(shù)前3組患者傷椎前后緣高度比、傷椎后凸Cobb角、ODI組間總體比較，差異均無統(tǒng)計學意；術(shù)后3個月，3組患者傷椎前后緣高度比、傷椎后凸Cobb角、ODI組間總體比較，差異均有統(tǒng)計學意義；經(jīng)皮入路組、椎旁肌間隙入路組患者傷椎前后緣高度比均較后正中入路組高(P=0.000，P=0.000)，傷椎后凸Cobb角均較后正中入路組小(P=0.000,P=0.000)，ODI均較后正中入路組低(P=0.008,P=0.000)；椎旁肌間隙入路組患者傷椎前后緣高度比較經(jīng)皮入路組高(P=0.000)，傷椎后凸Cobb角較經(jīng)皮入路組小(P=0.002)，ODI較經(jīng)皮入路組低(P=0.004)。見表3、表4。

3.4 安全性評價結(jié)果術(shù)前，3組患者血清肌酸激酶、肌紅蛋白、乳酸脫氫酶水平組間總體比較，差異均無統(tǒng)計學意義；術(shù)后當天，3組患者血清肌酸激酶、肌紅蛋白、乳酸脫氫酶水平組間總體比較，差異均有統(tǒng)計學意義；經(jīng)皮入路組、椎旁肌間隙入路組3項指標均較后正中入路組低(P=0.000，P=0.000，P=0.000；P=0.000，P=0.000，P=0.000)，而這2組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.728，P=0.456，P=0.487)。見表5。術(shù)后，后正中入路組并發(fā)切口感染2例、下肢深靜脈血栓2例、內(nèi)固定斷裂1例，經(jīng)皮入路組并發(fā)切口感染2例、下肢深靜脈血栓1例、內(nèi)固定斷裂1例，椎旁肌間隙入路組并發(fā)切口感染1例、下肢深靜脈血栓2例、內(nèi)固定斷裂1例。3組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.170，P=0.918)。

表1 3組胸腰椎骨折患者基線資料

表2 3組胸腰椎骨折患者一般情況

表3 3組胸腰椎骨折患者手術(shù)前后傷椎前后緣高度比和傷椎后凸Cobb角

3.5 典型病例典型病例圖片見圖1、圖2、圖3。

4 討 論

胸腰椎骨折好發(fā)部位主要集中于胸椎后凸與腰椎前凸的交界點，由于該點屈伸曲度與承受壓力較大，導致其椎體磨損程度較一般部位嚴重，在遭受暴力時易發(fā)生椎體斷裂、移位。胸腰椎骨折若不及時治療，會導致脊柱難以完成屈伸和側(cè)屈運動，嚴重影響患者生活質(zhì)量[9-10]。因此，針對暴力損傷導致的胸腰椎骨折，應(yīng)及時復位骨折、恢復椎體的穩(wěn)定以最大程度地避免骨折塊移動造成的其他損傷。

傳統(tǒng)后正中入路是后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)最常用的入路，能充分顯露手術(shù)節(jié)段，可直接進行椎管減壓和椎體固定。但同時，該入路須對兩側(cè)關(guān)節(jié)突周圍的椎旁肌進行廣泛分離，極易導致小血管受損而引發(fā)大出血，致使椎旁肌肌肉缺血壞死和失神經(jīng)支配，從而產(chǎn)生術(shù)后腰背無力、僵硬等并發(fā)癥。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，為減小對椎旁肌的損傷和保護神經(jīng)功能，經(jīng)皮入路與椎旁肌間隙入路在臨床的應(yīng)用逐漸增多[11-14]。椎旁肌間隙入路以最長肌與多裂肌間隙作為入路，分離可直達手術(shù)節(jié)段關(guān)節(jié)突，無需廣泛剝離肌肉組織，還可較大程度保留后方韌帶復合體的完整性。經(jīng)皮入路是通過多個小型切口，置入擴張管建立工作通道，避免了對椎旁肌肉的破壞和損傷[15]。張富國等[16]的研究結(jié)果顯示，進行后路椎弓根內(nèi)固定手術(shù)，采用經(jīng)皮入路與椎旁肌間隙入路較傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少。

表4 3組胸腰椎骨折患者手術(shù)前后Oswestry功能障礙指數(shù)

表5 3組胸腰椎骨折患者手術(shù)前后血清肌酸激酶、肌紅蛋白和乳酸脫氫酶水平

圖1 L2椎體爆裂性骨折后正中入路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)前后圖片

圖2 T12椎體壓縮性骨折經(jīng)皮入路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)前后圖片

研究表明[17-18]，血清肌酸激酶、肌紅蛋白、乳酸脫氫酶均為介導骨骼肌細胞能量代謝調(diào)節(jié)的重要因子，當椎旁肌剝離時，肌細胞膜發(fā)生損傷導致膜通透性增加，血清肌酸激酶、肌紅蛋白、乳酸脫氫酶進入血液循環(huán)，血清水平呈上升趨勢。因此，這3個指標的變化可反映肌肉組織損傷程度。傳統(tǒng)后正中入路置釘時需剝離肌肉組織直至傷椎上下2個椎板，對椎旁肌損傷及后路穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞影響較大；另外，患者創(chuàng)傷大，術(shù)后康復時間長，不利于脊柱功能恢復。而經(jīng)皮入路與椎旁肌間隙入路僅小范圍剝離肌肉，無需剝離對側(cè)椎旁肌及切除棘上、棘間韌帶，術(shù)后肌肉可及時回位，對椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性干擾較小，從而能夠較大程度避免空腔及血腫形成，有利于患者術(shù)后功能恢復[19-20]。

本研究結(jié)果表明，對于胸腰椎骨折患者，雖然椎旁肌間隙入路切口長度較長，但采用該入路進行椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)，較經(jīng)皮入路和傳統(tǒng)后正中入路出血少、損傷小、恢復快，更有利于椎體高度和脊柱功能恢復，安全性高。